Показатели нагрузки давлением

	Предположительно нормальный	Пограничный	Предположительно повышенный
День	< 15	≥ 15	≥ 30
Ночь	< 15	≥ 15	≥ 30
Сутки	< 15	≥ 15	≥ 30

Нагрузка давлением – это процент измерений АД, превышающих принятый за верхнюю границу нормы уровень (для дня —140/90, для ночи — 120/80 мм рт. ст.) в общем количестве регистраций

 

Критерии АД (мм ртст)

нормальное	Высокое нормальное	АГ 1-й ст.		АГ 3-й ст.
120-129/80-84	130-139/85-89	140-159/90-99	160-179/100-109	≥180/110

 

 

Режим дня при мониторировании

В зависимости от основных задач исследования могут быть предпочтительны следующие основные режимы дня:

а). Для оценки профиля АД при "реальной жизнедеятельности" - амбулаторное мониторирование в течение “типичного рабочего дня”. Полезно также сравнительное мониторирование в режиме “выходного дня”.

б). Для оценки "фонового" суточного профиля АД и последующей оценки эффекта терапии - режимы умеренной физической и психо-эмоциональной нагрузки.

в). Для выявления аномальных эндогенных ритмов АД - режим резко ограниченных

физических и психо-эмоциональных нагрузок.

г). Для оценки выраженности реакций на характерные прессогенные факторы - включение в режим дня дополнительных фрагментов с эпизодами постуральных, физических и психо-эмоциональных нагрузок

 

Дневник пациента

время	Активность	симптомы
10.00	прогулка	Головная боль
10.45	Прием коринфара
13.00	обед

 

Пример заключения

 

 

Показания к проведению ХМ

• Жалобы, которые могут быть следствием нарушений ритма сердца (сердцебиение, потеря сознания, головокружение).

• Оценка риска появления грозных, опасных для жизни аритмии у пациентов без жалоб при: а) гипертрофическая кардиомиопатия;

б) недавно перенесенный инфаркт миокарда, осложненный СН или нарушениями ритма;

в) синдром удлиненного QT.

• Оценка эффективности антиаритмического лечения или проявления проаритмических эффектов.

• Оценка работы ЭКС:

а) у больных с жалобами, которые позволяют заподозрить аритмию;

б) в случаях индивидуального программирования стимулятора, например, установления верхнего частотного предела при склонности к тахикардии или коррекции частоты ритма с учетом активности больного.

• Оценка недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы:

а) при подозрении на вариантную стенокардию типа Принцметала;

б) в исключительных случаях после инфаркта миокарда для определения дальнейшей тактики ведения больного;

в) в исключительных случаях при ишемической болезни сердца для оценки эффективности проводимого лечения.

• Оценка циклической вариабельности синусового ритма у больных:

а) перенесших инфаркт миокарда;

б) с СН;

в) с подозрением на нарушение функции вегетативной системы, например, при сахарном диабете или синдроме ночного апноэ.

• Оценка суточной динамики интервала QT при подозрении на синдром удлиненного QT.

 

В соответствии требованиями ГОСТ автоматический анализ должен:

• измерять ЧСС,

• выявлять нарушения ритма с разделением их на желудочковые,

наджелудочковые и паузы,

• измерять смещение сегмента ST.

 

Анализ ЧСС при ХМ

Оценка результатов ХМ начинается с анализа ЧСС. При ХМ необходимо выделять:

• среднесуточные параметры ЧСС,

• средние значения дневной и ночной

ЧСС и/или RR интервалов,

• примеры максимальной и минимальной ЧСС (возможно отдельно в дневное и ночное время).

 

Циркадный индекс

Для оценки циркадной изменчивости ЧСС при ХМ используется несколько методов:

 

• определение разницы между ночным и дневным значением RR интервалов -(Night/day difference) и

 

• расчет циркадного индекса (ЦИ), как отношения средней дневной к средней ночной ЧСС

У здоровых обследуемых значения ЦИ не имеют существенных половозрастных различий и составляют значения от 1,24 до 1,44 у.е.; в среднем 1,32±0,08.

Резкое снижение ЦИ характерно для больных:

• с выраженным нарушением вегетативного звена регуляции ритма сердца - диабет с тотальной вегетопатией, при длительном приеме b-блокаторов, сердечной недостаточностью и в других группах

• Отмечено прогрессивное снижение ЦИ с возрастом от 20 до 80 лет.

 

Циркадный профиль ЧСС выражается тремя вариантами изменений:

1. Нормальный циркадный профиль ЧСС –

ЦИ 1,24-1,44; среднее - 1,32;

2. Ригидный циркадный профиль ЧСС, признаки “вегетативной денервации” - ЦИ < 1,2;

3. Усиленный циркадный профиль или усиление чувствительности ритма

сердца к симпатическим влияниям – ЦИ > 1,45.

 

Анализ сегмента ST при ХМ.

Смещение сегмента ST обычно прослеживается с помощью курсоров на линии P-R для определения изоэлектрической линии и на точке J и/или через 60-80 мсек после точки J для выявления смещения сегмента ST.

Ишемия диагностируется как:

- последовательность изменений ЭКГ, включающих в себя горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST ≥0.1 мВ с постепенным началом и окончанием, которая длится как минимум 1минуту

 

Критерии диагностики ишемии миокарда при ХМ:

Депрессия сегмента ST, измеренная на расстоянии 80мс от точки j:

• Не менее 1 мм (0,1mV)

• Продолжительность не менее 1мин

• С интервалом не менее 1 мин от соседнего интервала.

 

Совместное руководство АСС/АНА выделяет следующие возможные технические причины ложно-негативной или ложно-позитивной детекции и идентификации ишемии миокарда при ЭКГ:

1. Позиционные изменения сегмента ST;

2. Гипервентиляция;

3. Внезапные значительные изменения сегмента ST, индуцированные физическими упражнениями;

4. Вазорегуляторные или индуцированные вагусными пробами (Вальсальвы) изменения сегмента ST;

5. Нарушения внутрижелудочкового проведения;

6. Недиагностированная гипертрофия левого желудочка;

7. Изменения сегмента ST вследствие тахикардии;

8. Ложнопозитивные изменения сегмента ST на фоне мерцательной аритмии;

9. Изменения сегмента ST вследствие электролитных нарушений;

10. Неадекватное формирование отведений для записи;

11. Некорректная калибровка отведений;

12. Неадекватная точность записи

13. Система записи сигнала, изменяющая сегмент ST.

 

Возрастная динамика продолжительности интервалов QT и QTc при ХМ

Показатели (мсек)	<40лет	40-60лет	>60лет
QT	363±19	370±16	375±16
QTc	407±16	410±15	412±14

 

 

В финальном протоколе результаты анализа QT по данным ХМ должны быть отражены наиболее информативные параметры QT при ХМ:

1. Значения интервала QT на минимальной ЧСС, измеренный «вручную»;

2. Максимальный интервал QT измеренный автоматически.

3. Среднесуточный корригированный интервал QT (QTс).

 

Альтернация Т зубца при ХМ

Регулярное изменение амплитуды и/или полярности Т зубца от комплекса к комплексу носит «название альтернации Т зубца».Альтернация Т волны является одним из наиболее грозных признаков электрической нестабильности миокарда.

• В последнее время разработаны и клинически успешно применяются методы микровольтной альтернации Т зубца (МАТ), как фактора риска ВСС.

B.Nearinng и R.Verrier разработали новый метод временной оценки МАТ, так называемый ModifiedMoving Average (MMA) метод, который может быть использован, как при ХМ, так при стресс-тестах:

• Значение отрезной точки МАТ выше 65 микровольт (μV) ассоциируется с риском высокой смертности во взрослой популяции.

• Выявление МАТ при ХМ выше 65 μV у взрослых и 55μV у детей можно отражать в заключении по ХМ как проявление признаков электрической нестабильности миокарда и интерпретироваться в контексте общей клинической картины больного, как фактор риска развития жизнеугрожающих аритмий.

 

ФИНАЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ ПО ХМ.

В заключение дается резюме врача, проводившего исследование,комментирующее отдельные положения протокола, с выделением наиболее значимых с клинической точки зрения параметров, к которым относятся:

1. ЧСС по данным автоматического анализа:

• Указание среднесуточной, средней дневной, средней ночной ЧСС,

распечатка на бумагу эпизода минимальной и максимальной ЧСС, с указанием времени их возникновения и активности пациента. Расчет на основании дневной и ночной ЧСС циркадного индекса.

Анализ ЭКГ

• Указание базового ритма сердца (синусовый, мерцательная аритмия,ритм ЭКС и т.д.)

Наличие других ритмов, их характеристика, продолжительность и условия возникновения и прекращения.

Экстрасистолия

• Тип экстрасистолии - суправентрикулярная, желудочковая,блокированная, абберантная, узловая, с «широким или узким комплексом QRS» если невозможно точно определить источник аритмии;

• «Плотность» экстрасистолии - % эктопических комплексов от общего количества комплексов QRS;

• Частота – единичные (< 0,1% за сутки), редкие (< 1% за сутки), умеренно частые (1-10% за сутки), частые (10-20% за сутки), очень частые (> 20% за сутки);

• Циркадный тип - ночной, дневной, смешанный;

• Характер - парные, групповые, интерполированные, периоды би- и тригемении;

Морфология – мономорфные, полиморфные.

 

Тахикардии

• Тип - суправентрикулярная, желудочковая, блокированная, абберантная, узловая, с «широким комплексом QRS»;

• Возможный электрофизиологический механизм;

• Количество эпизодов;

• Продолжительность эпизодов (для ЖТ – устойчивая –неустойчивая);

• ЧСС в залпе;

• Особенности начала и окончания (ЧСС, активность, прием препаратов и т.д.);

• Характер активности и симптомы (данным дневника или со слов больного) в момент регистрации аритмии.

Брадиаритмии

• ЧСС (сравнительно с половозрастной нормой);

• Паузы ритма - возможный электрофизиологический механизм (синоатриальные, АВ блокада и т.д.);

• Количество эпизодов;

• Продолжительность пауз;

• Максимальная пауза (распечатать);

• Циркадность пауз;

• Особенности начала и окончания (ЧСС, активность, прием препаратов и т.д.);

• Характер активности и симптомов в момент регистрации аритмии.

Симптоматика

• Время и характер отмеченной в дневнике симптоматики;

• Изменения на ЭКГ в период возникновения симптоматики;

7. Оценка сегмента ST и зубца Т;