Наложение грудных электродов

Наложение грудных электродов

• V1 — четвертое межреберье по правому краю грудины;
• V2 — четвертое межреберье по левому краю грудины;
• V3 — на середине линии, соединяющей отведения V2 и V4;
• V4 — пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии;
• V5 — на том же горизонтальном уровне, что и V4 по левой передней подмышечной линии;
• V6 – по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и V4 и V5.

• V7 - V9 (продолжение грудных отведений на левую половину спины),

• V3R - V6R (зеркальное отражение грудных отведений V3 - V6 на правую половину грудной клетки).

Анализ ЭКГ

Ø Общая схема расшифровки ЭКГ

Ø Проверка правильности регистрации ЭКГ.

Ø Анализ сердечного ритма и проводимости:

l оценка регулярности сердечных сокращений,

l подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),

l определение источника возбуждения,

l оценка проводимости.

Ø Определение электрической оси сердца.

Ø Анализ предсердного зубца P и интервала P - Q.

Ø Анализ желудочкового комплекса QRST:

l анализ комплекса QRS,

l анализ сегмента RS - T,

l анализ зубца T,

l анализ интервала Q - T.

Ø Электрокардиографическое заключение

 

Оценка регулярности сердечных сокращений

Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным

ЭКГ- диагностика ОИМ

Отведения с патол. Q	Локализация ИМ	Пораженная КА
V1,V2	Перегородочная	Передняя межжелудочковая коронарная артерия
V1-V4	Передне-перегородочн.
V3,V4	Передняя
V1-V6, I, aVL	Передняя стенка
V3-V6, I, aVL	Передне-боковая	ОВЛКА, ДВ ПМЖВ
I, aVL, V6	Боковая	ОВЛКА, ДВ ПМЖВ
I, aVL	Верхне-боковая	ОВЛКА, ДВ ПМЖВ
II, III, aVF, V4-V6	Нижне-боковая	ОВЛКА
II, III, aVF	Нижняя	ПКА или ОВЛКА
Высокие R в V1,V2	Задняя	ПКА или ОВЛКА
­ST > 1 мм и V3R< V4R	ПЖ	ПКА

 

 

Стадии инфаркта миокарда

 

 

ЭКГ диагностика нарушений функции проводимости

Синоаурикулярная блокада -(синоним- синоатриальная)

- Замедление или прекращение проводимости синоатриального соединения, вследствие чего проведение импульса замедляется или прекращается.

Классификация блокад

Неполная:

n I степень (электрокардиографически не выявляется)

n II степень - тип Мобитц

- с периодами Венкебаха (I тип)

- без периодов Венкебаха (II тип)

Полная:

n III степень (трудно выявляется электрокардиографически.

Синоаурикулярные блокады II степени I тип.

ЭКГ-критерии блокады с периодами Венкебаха:

-Паузе Р-Р предшествует прогрессивное укорочение интервалов Р-Р основного синусового ритма

-Пауза Р-Р блокады меньше удвоенной величины продолжительности предшествующего нормального интервала Р-Р

-Нормальный интервал Р-Р после паузы длиннее нормального интервала Р-Р перед паузой

-Частота генерации импульсов постоянная.

Синоаурикулярные блокады II степени IIтип (Мобитц II)

характеризуется периодическим отсутствием возбуждения миокарда импульсами из СА узла без предшествующего увеличения времени синоатриального проведения, что проявляется выпадением зубца Р и комплекса QRSТ на поверхностной ЭКГ. Продолжительность возникающей при этом паузы равна двум нормальным интервалам Р-Р.

CА блокада «высокой степени с указанием соотношения»:

- Длинные паузы кратны 3 и более интервалам Р-Р

- Наличие выскальзывающих сокращений

- При СА блокаде 4:1 и более имеется замещающий ритм (чаще синусового).

Полная – СА блокада III степени:

- Нет четких признаков на ЭКГ

- Редкий «замещающий» ритм

- Нет признаков синусового водителя ритма

- Требуется эндо-ЭФИ с регистрацией внутрипредсердной ЭГ и ЭКГ.

СССУ

Тип 1:

- устойчивая синусовая брадикардия (менее 50 в минуту при бодрствовании)

- устойчивая брадисистолическая форма мерцательной аритмии при отсутствии лечения сердечными гликозидами

Тип 2:

- СА блокада или внезапная остановка СУ более 2 -2,5 секунд

Тип 3:

- Синдром брадикардии- тахикардии - сочетание 1 и 2 с трепетанием,

фибрилляцией предсердий, пароксизмальной тахикардией, экстрасистолией.

Атриовентрикулярной, или предсердно-желудочковой, блокадой называется расстройство проведения возбуждения от предсердий к желудочкам.

По уровню блокирования проведения различают:

I. Проксимальные блокады:

- предсердные

- узловые

- стволовые

II. Дистальные:

- трифасцикулярная

III. Комбинированные - блокирование на разных уровнях.

АВ – блокада I степени: Интервал P-R более 0,20 с (0,22- 0,48 с)

(исключить норму до 0,22 с)

-Интервал P-R постоянный

-За зубцом Р следует желудочковый комплекс.

 

АВ – блокада 2 степени I тип:

-Постепенное удлинение PQ до блокады проведения импульса на желудочки с выпадением комплекса QRS

-После выпадения QRS нормализация интервала PQ, первый интервал PQ после блокированного короткий

-Интервал RR с непроведенным зубцом Р, меньше двух интервалов РР

-Перед выпадением QRS – постепенное укорочение интервала PР (би- или тригеминия).

АВ – блокада 2 степени II тип:

-Интервал PR постоянный в двух последовательных RR

-Выпадение комплекса QRS (комплексов)

-Появление зубцов Р, приходящих вовремя

-Интервалы RR, содержащие блокированный Р, равны двум интервалам PP

-Желудочковый ритм неправильный (непроведенные импульсы)

-Желудочковый комплекс не уширен.

АВ – блокада III степени:

-Зубцы Р синусовые

-Число зубцов Р больше числа комплексов QRS

-АВ диссоциация

-Интервалы RR одинаковые

-ЧСЖ меньше 45

-Антероградного проведения нет, в 20%- ретроградное

-Синдром Фредерика.

Два варианта АВ блокады 3-й степени (полной):

Проксимальная:

а) ЧСС около 40 в минуту.

б) Интервал Р—Р одинаков, отличный от интервала R-R.

в) Нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS.

г) Комплекс QRS обычной формы, ширина не более 0,12".

д) Имеют место сливные комплексы.

Дистальная:

а) ЧСС около 20—25 в минуту.

б) Интервал Р-Р одинаковый, отличный от интервала R-R.

в) Нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS.

г) Комплекс QRS деформирован, уширен более 0,12".

Напоминает по форме блокаду ножек пучка Гиса.

д) Имеют место сливные комплексы.

Синдром (феномен) Фредерика:

Сочетание мерцательной аритмии предсердий с полной атриовентрикулярной блокадой - синдром или феномен Фредерика. Для него характерно сочетание признаков мерцания предсердий (т. е. отсутствие зубцов Р, наличие волн f) с редким правильным ритмом желудочков (т.е. R-R – одинаковы).

Классификация больных АГ по степени ночного снижения АД (СНСАД)

Название группы	Англоязычное название группы	СНСАД, %
Нормальная СНСАД	Dippers	10—22
Недостаточная СНСАД	Non-dippers	< 10
Избыточная СНСАД	Over-dippers	> 22
Устойчивое повышение	Night-peakers	< 0 (показатель имеет отрицательное значение)

1. Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе “дипперы”) - 10%<СНСАД<20%

2. Недостаточная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе “нондипперы”) - 0<СНСАД<10%

3. Повышенная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе “овердипперы”) - 20%<СНСАД

4. Устойчивое повышение ночного АД (в англоязычной литературе “найтпикеры”) - СНСАД<0

 

 

Критические значения стандартного отклонения (STD) для больных с мягкой и умеренной АГ (Рогоза А. Н. и соавт.)

	День	Ночь
Систолическое АД	15 мм рт. ст.	15 мм рт. ст.
Диастолическое АД	14 мм рт. ст.	12 мм рт. ст

Критерии АД (мм ртст)

нормальное	Высокое нормальное	АГ 1-й ст.		АГ 3-й ст.
120-129/80-84	130-139/85-89	140-159/90-99	160-179/100-109	≥180/110

 

 

Дневник пациента

время	Активность	симптомы
10.00	прогулка	Головная боль
10.45	Прием коринфара
13.00	обед

 

Пример заключения

 

 

Показания к проведению ХМ

• Жалобы, которые могут быть следствием нарушений ритма сердца (сердцебиение, потеря сознания, головокружение).

• Оценка риска появления грозных, опасных для жизни аритмии у пациентов без жалоб при: а) гипертрофическая кардиомиопатия;

б) недавно перенесенный инфаркт миокарда, осложненный СН или нарушениями ритма;

в) синдром удлиненного QT.

• Оценка эффективности антиаритмического лечения или проявления проаритмических эффектов.

• Оценка работы ЭКС:

а) у больных с жалобами, которые позволяют заподозрить аритмию;

б) в случаях индивидуального программирования стимулятора, например, установления верхнего частотного предела при склонности к тахикардии или коррекции частоты ритма с учетом активности больного.

• Оценка недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы:

а) при подозрении на вариантную стенокардию типа Принцметала;

б) в исключительных случаях после инфаркта миокарда для определения дальнейшей тактики ведения больного;

в) в исключительных случаях при ишемической болезни сердца для оценки эффективности проводимого лечения.

• Оценка циклической вариабельности синусового ритма у больных:

а) перенесших инфаркт миокарда;

б) с СН;

в) с подозрением на нарушение функции вегетативной системы, например, при сахарном диабете или синдроме ночного апноэ.

• Оценка суточной динамики интервала QT при подозрении на синдром удлиненного QT.

 

В соответствии требованиями ГОСТ автоматический анализ должен:

• измерять ЧСС,

• выявлять нарушения ритма с разделением их на желудочковые,

наджелудочковые и паузы,

• измерять смещение сегмента ST.

 

Анализ ЧСС при ХМ

Оценка результатов ХМ начинается с анализа ЧСС. При ХМ необходимо выделять:

• среднесуточные параметры ЧСС,

• средние значения дневной и ночной

ЧСС и/или RR интервалов,

• примеры максимальной и минимальной ЧСС (возможно отдельно в дневное и ночное время).

 

Циркадный индекс

Для оценки циркадной изменчивости ЧСС при ХМ используется несколько методов:

 

• определение разницы между ночным и дневным значением RR интервалов -(Night/day difference) и

 

• расчет циркадного индекса (ЦИ), как отношения средней дневной к средней ночной ЧСС

У здоровых обследуемых значения ЦИ не имеют существенных половозрастных различий и составляют значения от 1,24 до 1,44 у.е.; в среднем 1,32±0,08.

Резкое снижение ЦИ характерно для больных:

• с выраженным нарушением вегетативного звена регуляции ритма сердца - диабет с тотальной вегетопатией, при длительном приеме b-блокаторов, сердечной недостаточностью и в других группах

• Отмечено прогрессивное снижение ЦИ с возрастом от 20 до 80 лет.

 

Циркадный профиль ЧСС выражается тремя вариантами изменений:

1. Нормальный циркадный профиль ЧСС –

ЦИ 1,24-1,44; среднее - 1,32;

2. Ригидный циркадный профиль ЧСС, признаки “вегетативной денервации” - ЦИ < 1,2;

3. Усиленный циркадный профиль или усиление чувствительности ритма

сердца к симпатическим влияниям – ЦИ > 1,45.

 

Анализ сегмента ST при ХМ.

Смещение сегмента ST обычно прослеживается с помощью курсоров на линии P-R для определения изоэлектрической линии и на точке J и/или через 60-80 мсек после точки J для выявления смещения сегмента ST.

Ишемия диагностируется как:

- последовательность изменений ЭКГ, включающих в себя горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST ≥0.1 мВ с постепенным началом и окончанием, которая длится как минимум 1минуту

 

Критерии диагностики ишемии миокарда при ХМ:

Депрессия сегмента ST, измеренная на расстоянии 80мс от точки j:

• Не менее 1 мм (0,1mV)

• Продолжительность не менее 1мин

• С интервалом не менее 1 мин от соседнего интервала.

 

Совместное руководство АСС/АНА выделяет следующие возможные технические причины ложно-негативной или ложно-позитивной детекции и идентификации ишемии миокарда при ЭКГ:

1. Позиционные изменения сегмента ST;

2. Гипервентиляция;

3. Внезапные значительные изменения сегмента ST, индуцированные физическими упражнениями;

4. Вазорегуляторные или индуцированные вагусными пробами (Вальсальвы) изменения сегмента ST;

5. Нарушения внутрижелудочкового проведения;

6. Недиагностированная гипертрофия левого желудочка;

7. Изменения сегмента ST вследствие тахикардии;

8. Ложнопозитивные изменения сегмента ST на фоне мерцательной аритмии;

9. Изменения сегмента ST вследствие электролитных нарушений;

10. Неадекватное формирование отведений для записи;

11. Некорректная калибровка отведений;

12. Неадекватная точность записи

13. Система записи сигнала, изменяющая сегмент ST.

 

Возрастная динамика продолжительности интервалов QT и QTc при ХМ

Показатели (мсек)	<40лет	40-60лет	>60лет
QT	363±19	370±16	375±16
QTc	407±16	410±15	412±14

 

 

В финальном протоколе результаты анализа QT по данным ХМ должны быть отражены наиболее информативные параметры QT при ХМ:

1. Значения интервала QT на минимальной ЧСС, измеренный «вручную»;

2. Максимальный интервал QT измеренный автоматически.

3. Среднесуточный корригированный интервал QT (QTс).

 

Альтернация Т зубца при ХМ

Регулярное изменение амплитуды и/или полярности Т зубца от комплекса к комплексу носит «название альтернации Т зубца».Альтернация Т волны является одним из наиболее грозных признаков электрической нестабильности миокарда.

• В последнее время разработаны и клинически успешно применяются методы микровольтной альтернации Т зубца (МАТ), как фактора риска ВСС.

B.Nearinng и R.Verrier разработали новый метод временной оценки МАТ, так называемый ModifiedMoving Average (MMA) метод, который может быть использован, как при ХМ, так при стресс-тестах:

• Значение отрезной точки МАТ выше 65 микровольт (μV) ассоциируется с риском высокой смертности во взрослой популяции.

• Выявление МАТ при ХМ выше 65 μV у взрослых и 55μV у детей можно отражать в заключении по ХМ как проявление признаков электрической нестабильности миокарда и интерпретироваться в контексте общей клинической картины больного, как фактор риска развития жизнеугрожающих аритмий.

 

ФИНАЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ ПО ХМ.

В заключение дается резюме врача, проводившего исследование,комментирующее отдельные положения протокола, с выделением наиболее значимых с клинической точки зрения параметров, к которым относятся:

1. ЧСС по данным автоматического анализа:

• Указание среднесуточной, средней дневной, средней ночной ЧСС,

распечатка на бумагу эпизода минимальной и максимальной ЧСС, с указанием времени их возникновения и активности пациента. Расчет на основании дневной и ночной ЧСС циркадного индекса.

Анализ ЭКГ

• Указание базового ритма сердца (синусовый, мерцательная аритмия,ритм ЭКС и т.д.)

Наличие других ритмов, их характеристика, продолжительность и условия возникновения и прекращения.

Экстрасистолия

• Тип экстрасистолии - суправентрикулярная, желудочковая,блокированная, абберантная, узловая, с «широким или узким комплексом QRS» если невозможно точно определить источник аритмии;

• «Плотность» экстрасистолии - % эктопических комплексов от общего количества комплексов QRS;

• Частота – единичные (< 0,1% за сутки), редкие (< 1% за сутки), умеренно частые (1-10% за сутки), частые (10-20% за сутки), очень частые (> 20% за сутки);

• Циркадный тип - ночной, дневной, смешанный;

• Характер - парные, групповые, интерполированные, периоды би- и тригемении;

Морфология – мономорфные, полиморфные.

 

Тахикардии

• Тип - суправентрикулярная, желудочковая, блокированная, абберантная, узловая, с «широким комплексом QRS»;

• Возможный электрофизиологический механизм;

• Количество эпизодов;

• Продолжительность эпизодов (для ЖТ – устойчивая –неустойчивая);

• ЧСС в залпе;

• Особенности начала и окончания (ЧСС, активность, прием препаратов и т.д.);

• Характер активности и симптомы (данным дневника или со слов больного) в момент регистрации аритмии.

Брадиаритмии

• ЧСС (сравнительно с половозрастной нормой);

• Паузы ритма - возможный электрофизиологический механизм (синоатриальные, АВ блокада и т.д.);

• Количество эпизодов;

• Продолжительность пауз;

• Максимальная пауза (распечатать);

• Циркадность пауз;

• Особенности начала и окончания (ЧСС, активность, прием препаратов и т.д.);

• Характер активности и симптомов в момент регистрации аритмии.

Симптоматика

• Время и характер отмеченной в дневнике симптоматики;

• Изменения на ЭКГ в период возникновения симптоматики;

7. Оценка сегмента ST и зубца Т;

Наложение грудных электродов

• V1 — четвертое межреберье по правому краю грудины;
• V2 — четвертое межреберье по левому краю грудины;
• V3 — на середине линии, соединяющей отведения V2 и V4;
• V4 — пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии;
• V5 — на том же горизонтальном уровне, что и V4 по левой передней подмышечной линии;
• V6 – по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и V4 и V5.

• V7 - V9 (продолжение грудных отведений на левую половину спины),

• V3R - V6R (зеркальное отражение грудных отведений V3 - V6 на правую половину грудной клетки).

Анализ ЭКГ

Ø Общая схема расшифровки ЭКГ

Ø Проверка правильности регистрации ЭКГ.

Ø Анализ сердечного ритма и проводимости:

l оценка регулярности сердечных сокращений,

l подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),

l определение источника возбуждения,

l оценка проводимости.

Ø Определение электрической оси сердца.

Ø Анализ предсердного зубца P и интервала P - Q.

Ø Анализ желудочкового комплекса QRST:

l анализ комплекса QRS,

l анализ сегмента RS - T,

l анализ зубца T,

l анализ интервала Q - T.

Ø Электрокардиографическое заключение