Фармакотерапия астматического статуса

Астматический статус является чрезвычайно тяжелым вариантом приступа бронхиальной астмы, угрожающим жизни больного. Астматический статус чаще развивается в результате постепенного утяжеления приступа бронхиальной астмы, а в ряде случаев может развиться и достаточно остро. Возникновение астматического статуса связано со следующими причинами: отсутствием адекватного базового лечения и терапии в приступном периоде БА. Важную роль в данной причине возникновения астматического статуса играет социальное положение семьи больного, неадекватная оценка самим больным и членами его семьи тяжести приступа;

-Стероидофобия и фармакофобия;

-неадекватный подбор фармакологических препаратов при сопутствующих заболеваниях: назначение ингибиторов АПФ, В адреноблокаторов, аитигистаминных препаратов 1-го поколения, снотворных и др.;

- нередко астматический статус возникает на фоне резкой отмены кортикостероидных гормонов (в том числе ингаляционных), при бесконтрольном приеме бронхоспазмолитиков В2-адреномиметиков, холинолитиков, ксантинов) и глюкокортикоидов; в ряде случаев астматический статус возникает на фоне ОРИ, тяжелого острого бронхита, пневмонии, при несвоевременном назначении и неадекватном подборе антибактериальной терапии (например, назначение антибиотиков пенициллинового ряда);

-при длительном и массивном воздействии причинно-значимых аллергенов и неспецифических раздражителей (химических резко пахнущих веществ, фосфоротравляющих инсектицидов и др.) без своевременного увеличения доз базовых медикаментов; -значительный нервно-психический стресс. Наиболее сложной и мало прогнозируемой в плане курации является "потенциально смертельная астма".

Классификация астматического статуса:

I стадия - затянувшийся приступ удушья; характерна резистентность к симпатомиметикам;

II стадия - нарастание дыхательной недостаточности по обструктивному типу;

III тадия - гипоксемическая, гиперкапническая кома.

I стадия характеризуется затянувшимся приступом удушья, вынужденным положением больного, учащенным дыханием, приступообразным кашлем со скудной трудноотделяемой мокротой, тахикардией, часто повышенным АД. Отмечается умеренная артериальная гипоксемия (рО2 60-70 мм рт. ст.), нормо или гиперкапния (рСО2 меньше 35 мм рт. ст.).

II стадия - состояние больного тяжелое, кожные покровы бледно-серые, выраженная одышка, при аускультации - "немое легкое", хрипы и дыхание почти не слышны, учащенное поверхностное дыхание, частый пульс мягкого наполнения, снижение АД. Периоды безразличия сменяются возбуждением. Выраженная гипоксемия (рО2 50-60 мм рт. ст.), нарастающая гиперкапния (рС02 50-60 мм рт. ст.).

III стадия - сознание отсутствует, тахипноэ, выраженный цианоз, нередко коллапс. В III стадии развивается тяжелая артериальная гипоксемия (рО-2 40 50 мм рт. ст.) и резко выраженная гиперкапния (рСО2 80-90 мм рт. ст.). Летальность на высоте астматического статуса составляет 5-20 %. Наиболее частыми причинами смерти являются невозможность проведения эффективной вентиляции легких и асфиксия. При своевременно начатой интенсивной терапии прогноз AC должен быть благоприятным.

14,2

Алгоритм терапии AC.

Лечение больного с AC должно начинаться в наиболее ранние сроки, уже в амбулаторных условиях - скорая помощь, а продолжаться в условиях приемного отделения стационара, отделений интенсивной терапии или реанимации. Основными медикаментами купирования AC являются:

1. Глюкокортикоиды (ГК) - Триамцинолон (азмакорт), Будесонид (пульмикорт), Преднизолон. принадлежат к числу наиболее эффективных противоастматических средств. Механизм их действия сложный. При лечении бронхиальной астмы на первом плане следующие эффекты:

- противовоспалительное действие - снижение высвобождения медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов), уменьшение отечности слизистой оболочки дыхательных путей;

- стабилизация мембран тучных клеток (иммуносупрессивное действие);

- увеличение чувствительности b₂-адренорецепторов к агонистам (пермиссивной действие).

ГК не обладают бронхолитическим действием. Их могут назначать ингаляционно (для профилактики приступов удушья при умеренно тяжелом течении бронхиальной астмы), внутрь или в/в на короткое время в больших дозах (при обострении и тяжелом течении заболевания, при астматическом статусе): чаще преднизолон в дозе 1-2 до 5 мг/кг исса в/в капельно в физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы каждые 4-6 часов.

2. Ингибиторы фосфодиэстеразы (производные ксантина) Фармакодинамика: блокада аденозиновых рецепторов бронхов, угнетение фосфодиэстеразы цАМФ, ведущем к накоплению цАМФ, стимуляции сокращения диафрагмы и межреберных мышц и увеличении вентиляции легких, уменьшение высвобождения гистамина и простагландинов из тучных клеток, стимуляция дыхательного центра и увеличение оксигенации крови, сосудорасширяющий эффект, диуретическое действие. (эуфиллин, теофиллин). К пролонгированным препаратам относятся: теодур, вентакс, ретафил, эуфилонг, теопэк. Они применяются длительно. Дозы подбирают индивидуально. Производные ксантина потенцируют действие b₂-адреномиметиков, глюкокортикоидов и хорошо комбинируются с ними. Это свойство используется при комплексной фармакотерапии бронхиальной астмы.

Эуфиллин - 6-10 до 15 мг/кг веса в сутки или дробно через каждые 4-6

часов; желательно проводить мониторинг концентрации теофиллина в крови,

т.к. его терапевтическая концентрация колеблется в узких пределах 10-15 мкг/мл, близких к токсическим эффектам.

14,3

3. Адреномиметические средства. Среди стимуляторов адренергических рецепторов высокой бронхорасширяющей активностью обладают:

- a₁b-адреномиметики (адреналин, эфедрин),

- b₁b₂-адреномиметики (изадрин),

-b₂-селективные адреномиметики (сальбутамол, тербуталин, фенотерол).

Все эти препараты реализуют свое бронхолитическое действие через стимуляцию b₂-адренорецепторов и активизацию аденилатциклазы. Помимо этого им присущи такие эффекты как: уменьшение выброса лизосомальных ферментов нейтрофилов, снижение проницаемости сосудов, угнетение дегрануляции базофилов и тучных клеток, улучшение мукоцилиарного клиренса.

Неселективные адреномиметики - адреналин, эфедрин, изадрин и другие - используют сейчас очень редко и считают устаревшими препаратами, так как они в больших дозах оказывают кардиотоксическое действие и могут быть причиной внезапной смерти. В терапевтических дозах, из-за влияния на b₁-адренорецепторы, они вызывают серьезные побочные эффекты: беспокойство, тремор, головную боль, тахикардию, аритмию.

Наиболее мощными и эффективными симпатомиметическими противоастматическими препаратами признаны селективные b₂-адреномиметики. Среди них различают:

1.Короткодействующие (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) в течение 4-6 часов;

2. Длительно действующие (сальметерол, формотерол) более 12 часов;

3. Обладающие частичной селективностью (орципреналина сульфат).

В терапевтическом диапазоне доз они лишены выраженных побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему. Предпочтительный путь введения - ингаляционный.

Сальбутамол (вентолин, альбутерол). Селективный b₂-адреностимулятор, используемый для профилактики и купирования приступов бронхоспазма. При ингаляционном пути (1-2 вдоха) введения эффект начинается немедленно, достигает максимума на 5-10й минуте и длится в среднем 4-6 часов. Повторные ингаляции проводят не более 6 раз в сутки. При приеме внутрь действие начинается через 15-20 минут, достигает максимума через 1 час и длится 4-6 часов. Препарат в терапевтических дозах при правильном использовании не вызывает побочных эффектов. Форма выпуска: в таблетках по 0,002 и 0,004; в виде аэрозольного ингалятора, содержащего 200 доз по 0,1 мг.

14,4

При лечении тяжелых приступов БА взрослым внутривенные инфузии β2-адреномиметиков противопоказаны (высок риск развития аритмий, у пациентов пожилого возраста – ишемии и инфаркта миокарда). Рекомендуется проведение ингаляций 0,5% раствора сальбутамола, 0,5 мл в 1-3 мл физиологического раствора или 5% раствора орципреналина, 0,2-0,3 мл в 1-3 мл физиологического раствора с помощью небулайзера. Если ингаляционные бронходилататоры неэффективны, вводят раствор адреналина 1: 1000 (0,3 мл) или тербуталин (0,25 мг) подкожно, при необходимости инъекцию повторяют через 15-20 минут. При выраженной обструкции бронхов (ОФВ1 не более 35% от исходного) ингаляции β2-адреностимуляторов оказывают более выраженное бронходилатирующее действие, чем введение адреналина подкожно. Для усиления эффекта ингаляционные β2-адреностимуляторы назначают в сочетании с β-адреностимуляторами внутрь, например с тербуталином (2,5-5 мг) каждые 8 часов, сальбутамолом (2-4 мг) внутрь каждые 8 часов или орципреналином (10-20 мг) внутрь каждые 6 часов. Это лечение наиболее эффективно у пациентов с анафилактической формой АС.

Селективные В2-адреномиметики, использование которых желательно с помощью небулайзера. При отсутствии небулайзера можно использовать ингаляторы со спенсером, интубация.

4.Оксигенотерапия. При ухудшении состояния - интубация с подачей кислорода через небулайзер с (В2-агонистом необходима уже в условиях оказания неотложной/скорой помощи и в стационаре. Непрерывная подача кислородно-воздушной смеси с низкой скоростью (2-6 л/мин) через носовые канюли или маску Вентури для поддержания РаО2 выше 60 мм рт. ст. Это – заместительное лечение острой дыхательной недостаточности, которое не устраняет причин нарушений легочного газообмена, но способствует предупреждению неблагоприятных влияний гипоксемии на процессы тканевого метаболизма.

5.При необходимости проводится лечебная бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и эндобронхиальным введением раствора преднизолона;

6.При потере сознания и неадекватном дыхании - интубация и искусственная вентиляция легких.

7. Инфузионная терапия восполняет дефицит жидкости и устраняет гемоконцентрацию, способствует разжижению бронхиального содержимого, облегчает откашливание мокроты и уменьшает обструкцию бронхов. Во время приступа БА в среднем теряется около 5% общего объема жидкости. Применяют 5% раствор гепаринизированной глюкозы, раствор Рингера и изотонический раствор натрия хлорида. При выраженной гиповолемии, низком АД целесообразно введение декстранов, реополиглюкина. Инфузию жидкости продолжают в течение 6-12 часов, затем по возможности переходят на прием жидкости внутрь. Во избежание перегрузки необходимо следить за количеством введенной жидкости и ее потерями. Особенно осторожно следует проводить инфузионную терапию при сердечно-сосудистых заболеваниях. Объем инфузионной терапии должен в первые сутки составлять 3-3,5 л и более, в последующие – около 1,6 л/м2 поверхности тела (около 2,5-2,8 л/сут). Растворы гепаринизируют (2 500 ЕД гепарина на 500 мл жидкости), добавляют соли калия (панангин, аспаркам, калия хлорид), так как при АС обычно возникает гипокалиемия на фоне приема больших доз кортикостероидов.