Диагностическая программа для выявления дискинезий желчных путей

Минамальная:

• сбор анамнеза
• объективное исследование
• анализ крови общий
• анализ мочи общий
• кал на гельминты
• копрограмма
• УЗИ желчного пузыря (замедленное или ускоренное опорожнение желчного пузыря после введения желчегонного завтрака, признаки застоя желчи в виде пристеночного гомогенного уплотнения, аномалии желчного пузыря или протоков)
• биохимический анализ крови с определением синдромов поражения печени:

- цитолиза (повышение АСТ,АЛТ, изоферментов ЛДГ, уровня сывороточного железа);

- мезенхимального воспаления (повышение крупномолярных глобулинов, иммуноглобулинов, положительная тимоловая проба, ускорение СОЭ);

- холестаза (повышение активности щелочной фосфатазы, содержания холестерина, связанного билирубина, желчных кислот);

- гепатоцеллюлярной недостаточности (снижение сывороточных альбуминов, холестерина, протромбина, проконвертина)

Маскимальная:

• дуоденальное зондирование с микроскопией дуоденального содержимого
• биохимическое исследование желчи
• тепловизионное исследование
• рентгенологическое контрастное исследование желчного пузыря
• компьютерная томография

Дифференциальный диагноз следует проводить с ЖКБ, гастродуоденитом, ЯБ, хроническим гепатитом, панкреатитом.

Терапия:

1. диета: стол №5, питание частое, дробное- 7 раз в сутки.

2. режим: активный образ жизни при гипокинетическом варианте, дневной сон и отдых- при гиперкинетическом.

3. спазмолитики при гипертоническом варианте (папаверин, платифиллин, но-шпа и т.д.)

4. седативные при гиперкинетическом варианте (настой корней валерианы, отвар мяты перечной, настой пиона, пустырника, сибазон, элениум и т.д.)

5. желчегонные при гипотоническом варианте (желчегонные сборы, аллахол, кукурузные рыльца, цистон, холагол и т.д.)

6. стимуляторы моторики желчного пузыря при гипотоническом варианте (сульфат магния, холецистокинин, сорбит, ксилит, тюбажис магнезией, сорбитом, морконым соком, минеральной водой и т.д.)

7. физиотерапия:

8. лечение сопутствующей патологии (ЯБ, гастродуоденит, панкреатит и т.д.) по соответствующим программам.

Дискинезии желчных путей — болезни, характеризующиеся нарушением моторной и эвакуаторной функции желчного пузыря и желчных протоков. Эта форма заболевания составляет около 75% всех болезней билиарной системы в детском возрасте. Дискинезии желчных путей бывают первичными и вторичными.

Клиническая картина. Выделяют две основные формы дискинезий желчных путей: гипотоническую и гипертоническую, различающиеся по клиническим симптомам и данным дополнительных методов исследования (холецистографии, эхографии, дуоденальному зондированию, биохимическому составу желчи).

Для гипотонической формы характерно понижение тонуса муску­латуры желчного пузыря, из-за чего последний слабо сокращается и часто бывает увеличенным в объеме (застойный желчный пузырь). Этой форме дискинезии нередко сопутствует спазм сфинктеров желчевыводящей системы, проявляющийся ноющими, тупыми болями в области правого подреберья или вокруг пупка при отсутствии повышения температуры тела. Дети часто жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, нередко отличаются астеническим телосложением. При пальпации живота иногда удается прощупать большой ато­нический желчный пузырь. При холецисто- и эхографии выявляется увеличенный в размерах, иногда удлиненной формы пузырь с нормальным или замедленным опорожнением (в зависимости от степени сохранности тонуса). После приема пищевого раздражителя (яичный желток) поперечник желчного пузыря обычно уменьшается менее чем на 40% (в норме — 50%). При сохранном тонусе желчного пузыря фракционное дуоденальное зондирование выявляет увеличен­ный объем порции В при нормальной или высокой скорости оттока пузырной желчи. Снижение тонуса желчного пузыря сопровождается уменьшением объема порции В и снижением скорости ее выделения. Биохимическое исследование желчи выявляет повышение концентрации в ней билирубина, холестерина, желч­ных кислот и холевой кислоты.

Гипертоническая форма дискинезии желчного пузыря клинически проявляется кратковременными приступами болей с локализацией в области пра­вого подреберья или вокруг пупка без повышения температуры тела. Могут быть кратковременные диспепсические явления (чаще тошнота). При холецисто- и эхографии выявляют уменьшение размеров желчного пузыря и ускоренное его опорожнение; после желчного завтрака поперечник пузыря уменьшается более чем на 50%. При фракционном дуоденальном зондировании обнаруживается снижение объема порции В при увеличенной скорости оттока желчи. При биохимическом исследовании желчи определяется снижение уровня билирубина, холестерина, желчных кислот, холевой кислоты, липопротеидного комплекса.

Существенно помогает уточнить "Характер дискинезии, наличие и сте­пень выраженности холестаза ультразвуковое исследование печени и желчных путей. В последние годы в педиатрическую практику внедряется метод радиоизотопной динамической гепатобилисцинтиграфии, который отражает характер моторно-эвакуаторных нарушений в желчевыделительной системе, в частности состояние сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

Лечение состоит из диеты (стол № 5 по Певзнеру с ограничением механических и химических пищевых раздражителей), нейротропных средств, при гипертонической форме показаны спазмолитики (но-шпа, папаверин), минеральные воды. Физиотерапия при гипомоторном варианте должна быть тонизирующего типа — фарадизация, гальванизация, при гипермоторном типе — седативная: электрофорез с папаверином, ультразвук.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

В связи с внедрением в детскую практику рентгеноконтрастных и радиоизотопных методов исследования, а также лапароскопии аномалии развития желчных путей стали диагностироваться довольно часто у 25—50% детей с патологией желчных путей. Среди аномалий желчевыделительной системы выделяют следующие: аномалии развития желчного пузыря (отсутствие, гипоплазия или удвоение), аномалии положения желчного пузыря (внутрипеченочный, подвижный), врожденные кисты, дивертикулы и деформации (перегибы, перетяжки тела и шейки) желчного пузыря; аномалии пузырного протока (отсутствие, гипоплазии, удвоение, изменение места впадения в общий желчный про­ток, кисты, дивертикулы); атрезия и кистоз желчных протоков.

Раннее выявление атрезии желчных протоков необходимо для оказания свое­временной хирургической помощи ребенку, так как стойкий холестаз ведет к быстрому развитию бил парного цирроза печени. Перегибы и перетяжки тела и шейки желчного пузыря создают условия для затруднения оттока желчи и после­дующего формирования дискинезии и воспаления в желчных путях. Именно ано­малии желчевыводящей системы способствуют наиболее упорному рецидивированию воспалительного процесса в ней и формированию холелитиаза.