Последующее течение заболевания.

1. Динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее проявление всех признаков заболевания, частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

3. Выполнявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, применявшиеся медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др.), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования, и т.д.), эффективность проводившейся терапии;

4. Трудоспособность за период заболевания.

Сбор анамнеза жизни (Anamnesisvitae)

1. Социальное положение семьи, в которой родился больной.

2. Развитие в детском возрасте (рост, масса тела), учеба в школе, время появления вторичных половых признаков, умственное и физическом развитии больного, о его реакции на болезни, травмы, о половом созревании и т. д.

3. Частые детские болезни,

4. Образование и трудовой анамнез:

1. Начало трудовой деятельности: с какого возраста, кем и где начал работать.

2. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей,

3. Условия и режим труда

4. Профессиональные вредности

5. Материально - бытовые условия:

Гинекологический анамнез

7. Вредные привычки:

8. Аллергологический анамнез:

Страховой анамнез

10. Наследственный анамнез:

Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность: наличие у родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульт), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса.

Настоящие проблемы (Statuspraesens)

Общий осмотр

Сознание: ясное, спутанное - ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. Реакция на окружающее: сдержанная, безразличие, повышенный интерес. Настроение: ровное, подавленное, эйфория.

Положение больного: активное (ходит), активное в постели, вынужденное (например, подтянуты ноги к животу из-за болей), пассивное (при параличах, у больных без сознания).

Телосложение: правильное и неправильное, дать описание конституционального типа (нормостенический, гиперстенический, астенический), рост и вес (указывают в соОтветствующих единицах).

Питание: нормальное, пониженное, повышенное, ожирение, кахексия

Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическая. спастическая, паретическая)

Температура тела.

Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.

Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes), локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки», их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры (в сантиметрах), форму, спаянность с окружающими тканями, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т.д.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и др., их локализация, размер.

Кожные покровы надо осмотреть на всем теле, обнажая больного вначале выше пояса, а затем ниже. Подходить к этому надо серьезно и деликатно, особенно у молодых и стеснительных людей. У любого хирургического больного могут быть обнаружены болезни кожи (пиодермия, фурункулы, язвы), венерические болезни (сифилис) и туберкулез, которые существенно изменяют план лечения.

Влажность кожи, тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма ("часовые стекла", и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Видимые слизистые: цвет (розовые, бледный, синонимы желтушный, красный), высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность, влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), отеки, их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные иди анасарка), выраженность (пастозность, умеренные иди резко выраженные), консистенция отеков.

Отеки определяют надавливанием на кожу кончиком пальца (остается медленно выполняющаяся ямка). При выраженных отеках лучше давление пальцем производить в области костей - над лодыжкой или большеберцовой костью.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы: Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

Зев: окраска, краснота, припухлость, налеты. Миндалины: величина, краснота, припухлость, налеты.

Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофии мышц).

Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц).

Сила мышц. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

Кости: форма костей, наличие деформаций, болезненность при ощупывании.поколачивании, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом «барабанных палочек»).

Суставы: Конфигурация, припухлость, болезненность при ощупывании, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах.

пропорциональность частей скелета, сохранение нормальных контуров различных отделов тела (головы, шеи, туловища, конечностей) и сохранение нормального объема движений в суставах (при учете их формы).