С синдромом ранного детского аутизма

План:

8.1. Понятия о расстройствах аутистического спектра

8.2. Классификация РДА

8.3. Психологическая характеристика детей с РДА

8.4. Особенности деятельности при РДА

8.5. Психокоррекционная работа при аутизме

Основные понятия: расстройства аутистического спектра (РАС), ранний детский аутизм (РДА)

8.1. Понятие о расстройствах аутистического спектра

К расстройствам аутистического спектра (РАС) относят ряд различных форм психической патологии, общим для которых является наличие в клинической картине аутизма. Термин «аутизм» ввел в 1912 г. швейцарский психиатр Э. Блейлер для обозначения особого вида аффективной (чувствительной) сферы и мышления, которые регулируются внутренними эмоциональными потребностями человека и мало зависят от окружающей действительности. Разные варианты аутизма были впервые описаны независимо друг от друга тремя известными психиатрами: в США – Л. Каннером (1943), в Австрии – Г. Аспергером (1944) и в СССР – С.С. Мнухиным (1947). Под термином «аутизм» понимают «отрыв от реальности, уход в себя, отсутствие или парадоксальность реакций на внешние воздействия, пассивность и сверхранимость в контактах со средой». Аутизм как симптом встречается при довольно многих психических расстройствах, как у детей, так и у взрослых, но в некоторых случаях он проявляется очень рано, в первые годы и даже месяцы жизни, занимает центральное, ведущее место в клинической картине и оказывает негативное влияние на все психическое развитие ребенка.

Клинически РАС – неоднородная группа расстройств, в которую принято включать ранний детский аутизм (РДА), атипичный аутизм, синдром Аспергера и некоторые другие формы. Принятая ВОЗ Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) относит РАС к общим расстройствам развития (F84), при которых отклонения обнаруживаются во всех психических функциях. Согласно критериям МКБ-10, при детском аутизме (F84.0) отмечаются: 1) качественные нарушения в сфере социального взаимодействия; 2) ограниченные повторяющиеся и стереотипные модели поведения, интересов и видов деятельности; 3) аномалии развития, отмечающиеся в первые три года жизни. Если один из признаков детского аутизма не получает выражения, то говорят об атипичном аутизме ( F84.1), а «мягкий вариант» аутизма, при котором речь и интеллект формально сохранны, называют синдромом Аспергера (F84.5).

РАС встречаются чаще, чем синдром Дауна или изолированные глухота и слепота, вместе взятые, чем сахарный диабет или онкозаболевания у детей. Статистические данные о распространенностиРАС неоднозначны, на что есть свои причины: 1) недостаточная определенность диагностических критериев, их скорее качественный, чем количественный, характер; 2) традиционные различия в оценке возрастных границ (в России – не старше 15 лет, в странах Западной Европы, США и Японии – без возрастных ограничений); 3) различия в понимании причин РАС, механизмов их развития, самой сущности этой патологии. Общепризнано, что у мальчиков аутизм встречаются в 4 —4,5 раза чаще, чем у девочек. И в отечественной и зарубежной литературе больше придерживаются цифр от 15 до 25 случаев на 10 тыс. новорожденных. Отмечается также, что частота аутизма с течением времени растет, и в последние годы многие ведущие западные специалисты сообщают о 40–45 случаях на 10 тыс. новорожденных. Кроме того, показано, что частота РАС не зависит от национального, расового, географического и многих других факторов, что подчеркивает не локальный, а общечеловеческий характер этого тяжелого нарушения психического развития.

Причины РАС недостаточно ясны, хотя большая роль генетических факторов в их этиологии общепризнанна. В настоящее время практически все известные исследователи биологических основ аутизма согласны, что, по крайней мере, большая часть случаев наследственно обусловлена. Механизм наследования не совсем ясен, но он заведомо не моногенный. Наиболее вероятным считается мультифакториальный механизм: генный комплекс обеспечивает передачу предрасположенности к развитию патологии, но реализуется лишь при наличии неспецифического манифестного (экзогенного и/или эндогенного) фактора. Такая точка зрения привлекательна уже тем, что лучше других позволяет объяснить большую клиническую полиморфность аутизма, особенно если принять гипотезу В. П.Эфроимсона, что реализация мультифакториального комплекса возможна при наличии хотя бы одного принадлежащего к этому комплексу патологического гена, а не всего комплекса или определенной его части. Эта гипотеза позволяет также объяснить, почему популяция людей с РАС растет количественно, несмотря на то, что явно не самовоспроизводится.

Тонкие генетические механизмы наследования РДА слабо изучены, хотя связь аутизма с некоторыми конкретными генами показана. Считают, что в состав генного комплекса, обусловливающего развитие РАС, возможно, входят и отдельные гены-регуляторы, контролирующие порядок активации и инактивации других генов.

Органическое поражение ЦНС рассматривается в связи с этиологией аутизма около 60 лет. Как показывает опыт, у детей с РАС при внимательном исследовании практически всегда обнаруживаются знаки органического поражения ЦНС, однако их происхождение и квалификацию установить сложно. Попытки связать РАС с определенной локализацией поражения пока не дали четких результатов. Чаше всего исследователи говорят о нарушении корково-подкорковых связей, лимбической системы, о недоразвитии некоторых структур мозжечка, патологии функциональной межполушарной асимметрии. Для того чтобы делать определенные выводы, накопленного материала пока недостаточно.

Психогенный фактор анализировался в США и Западной Европе в рамках психоаналитического подхода, который в случае аутизма сейчас признан неэффективным. В отечественной литературе имеются указания на то, что психогенный аутизм возможен, но четких клинических характеристик этих форм нет. Психогенный фактор может: а) быть манифестным для любых форм РАС; б) вносить вклад в формирование третичных образований РАС (невротические расстройства в связи с переживанием своей несостоятельности) при достаточном уровне интеллекта и самосознания; в) служить причиной вторичной аутизации при сенсорных дефектах и других вариантах депривационного психического развития.

Существует ряд основных симптомов аутизма,которые наиболее ярко проявляются у детей в возрасте от 3 до 5 лет: 1) склонность к одиночеству, нарушение социального развития не связано с уровнем интеллектуального развития, который может быть достаточно высоким; 2) стремление к постоянству, стереотипность поведения; 3) задержка в развитии речи и самосознания; 4) повышенная чувствительность к сенсорным раздражителям, патология влечений; 5) искусственность, манерность поведения.

Классификация РДА

О.С. Никольская выделила следующие группы аутичных детей:

1. Дети с аутистической отрешенностью от мира. Это самая тяжелая форма аутизма. У детей выражена аффективная патология, снижен психический тонус, отсутствует речь. Они нуждаются в постоянном уходе, т.к. мало контактируют с реальностью.

2. Дети с аутистическим отвержением окружающего мира. Они отличаются повышенной физической и коммуникативной ранимостью. Их связь с окружающим миром осуществляется с помощью посредника (чаще всего матери). Этих детей можно подготовить к обучению в школе (во вспомогательной школе или в специальных классах массовой школы), если с ранних лет проводить специальную психокоррекционную работу.

3. Дети с аутистическим замещением мира. Они живут в мире фантазий больше, чем в реальности. Эмоциональные связи с близкими недостаточны. Низкая способность к сопереживанию, чувствительность носит внутренний характер. С помощью специальных коррекционных занятий таких детей можно подготовить к обучению в массовой школе.

4. Дети с эмоционально-коммуникативной сверхтормозимостью. Отличаются особой робостью и застенчивостью. У них формируется чувство собственной незначительности. Эмоциональное развитие хорошее, они склонны к «эмоциональному симбиозу» с близкими людьми. Могут отличаться особой эмоциональной и познавательной одаренностью. При благоприятных условиях воспитания и развития возможно обучение таких детей в массовой школе без предварительной подготовки.

Аутичные дети из всех групп отличаются пониженной стрессоустойчивостью. При длительных стрессовых ситуациях усиливается так называемый «эндогенный компонент расстройства», проявления аутизма становятся более болезненными. В благоприятных условиях, при психологической поддержке, эти проявления компенсируются.

Экспериментально-психологическое обследование аутичных детей затруднено, т.к. дети отвергают любые попытки проникнуть в их внутренний мир. Наблюдение за поведением с помощью специальных диагностических карт – самый целесообразный способ получения диагностической информации. При наблюдении за аутичными детьми обращают на себя внимание следующие нарушения: 1) речь ребенка автономна, эгоцентрична, недостаточно связана с ситуацией; 2) могут наблюдаться специфические нарушения речевого развития (мутизм, эхолалии, вербальные штампы, стереотипные монологи, отсутствие в речи первого лица); 3) отсутствие потребности в общении, предпочтение своего внутреннего мира любым контактам с окружающими людьми, отгороженность от реальности, погруженность в мир собственных переживаний; 4) поведение нецеленаправленное, ребенок испытывает трудности в установлении эмоциональных контактов, избегает смотреть в глаза собеседнику, уходит от общения, отстраняется от телесного контакта; 5) в поведении проявляется аффективная недостаточность: сверхчувствительность, пугливость; 6) для поддержки ослабленного физического и психического тонуса ребенок использует приемы аутостимуляции, например, раскачивание на стуле, пощипывание тела и т.п.; 7) двигательное беспокойство в виде однообразных моторных действий: раскачивание, постукивание, прыжки и т.п. чередуется с периодами заторможенности, застывания в одной позе; 8) отсутствует «чувство края», ребенок может совершить экстраординарный поступок; 9) эмоциональность больше выражена во взаимодействии с растениями, животными, предметами искусства, чем в общении с людьми; 10) у ребенка возможны мало мотивированные колебания настроения; 11) он часто «уходит» в мир фантазий; 12) в отношениях к людям проявляется противоречивость характера: отгороженность – привязанность, осторожность – импульсивность, холодность – эмоциональность.