Психологическая характеристика неврозов у детей и невротическое развитие личности

Основатель учения о неврозах В.Н. Мясищев [14] определял невроз как болезнь личности, и, в первую очередь, как болезнь развития личности. Он рассматривал невроз как психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно разрешаемое противоречие между личностью и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающие болезненно-тягостные переживания неудач в жизненной борьбе, неудовлетворенных потребностей, недостигнутой цели, невосполнимость потерь и др.

 

В настоящее время неврозы рассматриваются как психогенные заболевания личности. Психогенный характер неврозов обозначает, что они обусловлены действием психологических факторов, значимых для человека, которые выражаются в виде его существенных переживаний.

 

Специалисты в области детской психологии и детской психиатрии, которые занимаются проблемами неврозов и невротического развития личности у детей (А.И. Захаров, В.В. Ковалев, Д.Н. Исаев, А.С. Спиваковская), традиционно описывают несколько групп факторов, которые приводят к невротическим нарушениям: биологические предпосылки, психическая травма, собственно психологические и социально-психологические факторы.

Психическая травма – совокупность внешних раздражителей, оказывающих на человека такое воздействие, которое он не в состоянии воспринять и пережить на обычном для него уровне нервно-психического реагирования, используя когнитивные способы переработки информации, изменение своего отношения к раздражителю, перестройку межличностных отношений, зрелые способы психологической защиты. Существуют острые и хронические психотравмы. Острая психотравма действует однократно, стремительно, являясь сверхсильным раздражителем. В детском возрасте к острым психотравмам относятся, например, испуг, острый семейный конфликт, конфликт с педагогом или сверстниками. Хронические психотравмы, или психотравмирующие ситуации – это достаточно слабые, но длительно действующие и многократно повторяющиеся раздражители. Патогенное воздействие на ребенка оказывают не сами по себе события, а их значимость для человека, поэтому одно и то же событие может быть психотравмирующим для одного ребенка и совершенно нейтральным – для другого.

Биологические предпосылки невротических нарушений включают факторы наследственной предрасположенности, соматическую ослабленность вследствие частых заболеваний, негрубую церебрально-органическую недостаточность. Эти предпосылки вызывают у детей астенические состояния, повышенную реактивность на внешние воздействия, психическую инертность, застревание на отрицательных аффективных переживаниях, повышенную возбудимость, эмоциональную неустойчивость.

В качестве биологической предпосылки неврозов называется невропатия, или врожденная нервность, являющаяся результатом врожденных или рано приобретенных нарушений вегетативной нервной системы. Невропатия проявляется уже в раннем возрасте в виде нарушений сна, аппетита, аллергических реакций, желудочно-кишечных расстройств, колебаний температуры тела, чувствительности к переменам погоды, повышенной плаксивости и др. Такое неустойчивое самочувствие способствует возникновению вторичных эмоционально-волевых нарушений, которые при наличии психологической травмы приводят к неврозам. К младшему школьному возрасту, если ребенок воспитывается в благоприятной эмоциональной обстановке, симптомы невропатии угасают.

К собственно психологическим причинам возникновения неврозов относят особенности эмоционально-волевой сферы детей: импульсивность, недостаточность самоконтроля, повышенный уровень эгоцентризма, упрямства, неадекватность реагирования на внешние воздействия и др. Основатель учения о неврозах В.Н. Мясищев отмечал, что у лиц, страдающих неврозом, субъективное и аффективное преобладает над объективным и логическим в переработке психотравмирующей ситуации, а аффективная вязкость (застреваемость) способствует вязкости болезненных переживаний [14]. Определяющую роль в возникновении невроза играет внутренний (психологический) конфликт, который является результатом столкновения противоречивых отношений личности, если они занимают центральное место в системе ее отношений личности и не могут быть переработаны так, чтобы исчезло напряжение, и был найден рациональный продуктивный выход. Так, В.Н. Мясищев описывает следующие виды внутриличностных конфликтов:

1) столкновение желаний личности и действительности, которая ее не удовлетворяет;

2) противоречивость отношений, вытекающая из противоречивости в аффективно-напряженной ситуации (конфликт любви и агрессивности);

3) борьба принципиальных установок с конкретно-личностными отношениями;

4) столкновение требований реальности и возможностей человека.

В случаях возникновения неврозов у детей конфликт занимает центральное место в жизни ребенка, оказываясь для него неразрешимым. Затягиваясь, конфликт создает аффективное напряжение, которое обостряет противоречия, усиливает трудности, повышает неустойчивость и возбудимость, углубляет и болезненно фиксирует переживания, снижает продуктивность деятельности и самоконтроль. А.И. Захаров [3] определяет ведущее содержание патогенного конфликта при неврозах как несоответствие воспитания возможностям ребенка и опыту становления его «Я», то есть конфликт между «Я» и «Мы», когда ребенок хочет, но не может войти в состав референтной группы (в семью, в группу сверстников).

В работах школы В.Н. Мясищева введено понятие «преневротический патохарактерологический радикал», к которому относят такие предрасполагающие к неврозу черты личности, как агрессивность, честолюбие, педантичность, благоразумность, тревожная синтонность, инфантильность, психомоторная нестабильность, конформность и зависимость, тревожная мнительность и замкнутость, контрастность как наиболее характерная черта, описывающая противоречивость всех личностных характеристик.

Один их самых известных исследователей детских неврозов А.И. Захаров [3] описывает семь видов преморбидных свойств личности, которые предрасполагают ребенка к неврозу:

 

1- сензитивность (эмоциональная чувствительность и ранимость);

2- непосредственность (наивность);

3- выраженность чувства «Я»;

4- импрессивность (внутренний тип переработки информации);

5- латентность;

6- противоречивость развития;

7- неравномерность психического развития.

Социально-психологические факторы в форме складывающейся системы отношений ребенка с близкими взрослыми рассматриваются большинством исследователей как основной фактор возникновения неврозов у детей. Представители детского психоанализа (М. Кляйн, А. Фрейд) рассматривают детский невроз как неадекватно разрешаемый конфликт между бессознательным Оно и Сверх-Я, они признают сексуальную природу данного конфликта и признают ответственность родителей за возникновение невротических нарушений у ребенка. Так, А. Фрейд считает, что возникновению невроза у детей способствуют такие особенности поведения его родителей, как: 1) неосознанные фантазии родителей, в которых ребенку приписывается определенная роль; 2) пренебрежение потребностями ребенка и включение его в свою собственную патологическую систему; 3) при наличии невроза у ребенка родители разделяют с ним его симптом или же отрицают его, прибегая к неконструктивным способам психологической защиты. В психоанализе подчеркивается, что ребенок как бы сливается с родителями, имеющими невротические симптомы, чувствует конфликты родителей и страдает от них так, как если бы они были его собственными конфликтами. С позиций бихевиоризма невротические нарушения у детей могут возникать в результате неадекватных наказаний и поощрений поведения ребенка – наказания и поощрения могут закреплять реакции ребенка на значимые для него события (М. Раттер [15]).

В отечественной клинической и возрастной психологии описаны типичные условия семейного воспитания, то есть травмирующие ситуации в семье, которые предрасполагают к возникновению невротических расстройств, а также типы родительского отношения, стили детско-родительских отношений, которые способны привести к невротическим расстройствам у детей и подростков (Б.Д. Карвасарский, А.И. Захаров, Э.Г. Эйдемиллер, А.Я. Варга и др.)

Для характеристики детско-родительских отношений используется даже понятие «патологизирующий стиль семейного воспитания» (Э.Г. Эйдемиллер), которое обозначает патогенное действие на ребенка определенного стиля его отношений с родителями. Так, дети с истерическим неврозом воспитываются в семьях в обстановке изнеженности, заласканности, беспричинной уступчивости, неоправданного восхищения ребенком. Однако такой невроз может складываться и у детей, отвергаемых в семье, так как демонстративным поведением ребенок пытается привлечь к себе внимание. Невроз навязчивых состояний и невроз страха формируется у детей в обстановке чрезмерной опеки, оберегания, запугивания, подавления инициативы, лишения самостоятельности. Ребенок с неврастенией воспитывается в условиях стимулирования нездорового стремления к успеху без реального учета его возможностей.

Например, А.Я. Варга [1] описывает три неблагоприятных для ребенка типа родительского отношения: симбиотический, авторитарный и эмоционально отвергающий. А.И. Захаров [3; 4] выделяет три типа неправильного воспитания, которые предрасполагают к невротическим расстройствам у детей: отвергающее воспитание (непринятие), гиперсоциализирующее, которое проявляется в чрезмерной озабоченности будущим ребенка, эгоцентрическое воспитание. Э.Г. Эйдемиллер [19] описал несколько патологизирующих типов воспитания детей: потворствующая гиперпротекция, содействующая развитию истероидных и гипертимных черт характера; доминирующая гиперпротекция, усиливающая астенические черты характера ребенка; эмоциональное отвержение ребенка, способствующее развитию эпилептоидных черт характера; повышенная моральная ответственность, стимулирующая развитие тревожности и беспокойства; безнадзорность, которая приводит к гипертимности и неустойчивости поведения подростка.

У детей и подростков могут возникнуть несколько видов неврозов: неврастения, невроз навязчивых состояний, невроз страха, истерический невроз. Эти виды неврозов различаются по характеру внутриличностного конфликта, лежащего в их основе, преневротическими особенностями личности ребенка, поведенческими симптомами.

Неврастения формируется либо на основе невропатии, либо в результате астенизирующих воздействий (частые соматические заболевания). Неврастения проявляется в виде повышенной утомляемости, раздражительности, нарушений сна, аппетита, головной боли. Гиперстенический тип неврастении проявляется в виде раздражительности, которая усиливается при утомлении, в напряженной обстановке. Раздражение у ребенка может вызвать любой человек, но раздражение быстро проходит, завершаясь слезами и раскаянием. Дети при этом типе неврастении остро реагируют на громкий шум, яркий свет, запахи, при волнении у них усиливается потливость, повышается температура, выражено изменение цвета кожных покровов от красного до бледного, встречаются трудности засыпания, тревожные сновидения с пробуждением. Головная боль чаще выражена в утренние часы, дети с трудом сосредоточиваются на уроках, жалуются на плохую память. Патопсихологическое обследование [10] обнаруживает у них истощаемость психических процессов, увеличение скорости выполнения задания при увеличении количества ошибок, резкое снижение объема и концентрации внимания. Дети плохо переносят монотонную деятельность, у них затруднено механическое запоминание, хотя смысловое запоминание остается в пределах возрастной нормы. Не страдают также и процессы мышления. Время продуктивной деятельности у детей ограничено, быстро наступает истощение и отказ от деятельности, ребенок начинает демонстрировать примитивное полевое поведение.

У детей с астеноипохондрическим типом неврастении преобладает повышенная утомляемость, вялость, слезливость, наряду с трудностями засыпания выражена сонливость в течение дня. Дети предъявляют жалобы соматического характера: боли в сердце, желудке, разных частях тела, которые усиливаются при волнении, при перемене обстановки, при утомлении. Быстрая утомляемость сочетается с низкой концентрацией внимания, низким уровнем самоорганизации деятельности. Дети выполняют уроки только вечером, быстро утомляются, у них резко замедляется темп выполнения заданий. Неуспехи в учебе, в свою очередь, вызывают слезливость, головные боли, в результате школьная неуспешность усиливается.

Внутриличностный конфликт при неврастении отражает противоречие между возможностями личности, с одной стороны, и ее стремлениями и завышенными требованиями к себе, с другой. У детей этот конфликт выражает страх ребенка «быть не тем», то есть не соответствовать ожиданиям авторитетных взрослых, общепринятым нормам. Страх «быть не тем» проявляется в страхе сделать не так, как нужно, не то, что следует, страх ошибки, неудачи, своей несостоятельности, страх осуждения, порицания и наказания. Эти страхи свойственны детям с неврастенией в младшем школьном возрасте.

Истерический невроз проявляется в самых разных симптомах, общим для которых является демонстративное поведение ребенка, поведение, рассчитанное на зрителя, стремление привлечь к себе внимание. Истерический симптом является для ребенка условно приятным и желательным, так как избавляет ребенка от неприятной ситуации (поход в школу, контрольная работа, встреча с неприятным человеком и т.д.). При этом ребенок не симулирует симптом, он не делает это нарочно, но он не понимает природу своего поведения и не в состоянии от него избавиться. Симптомы истерического невроза носят бессознательный характер.

Ребенок демонстрирует страхи и другие эмоциональные реакции в виде слезливости, раздражительности. К двигательным симптомам при истерическом неврозе относятся нарушения походки, двигательные параличи, писчий спазм (нарушение движений руки, препятствующее письму). Ребенок падает на пол, кричит, размахивает руками и ногами. Такой истерический приступ может сопровождаться спазмом гортани с задержками дыхания, синюшностью и краснотой кожных покровов, усиленным потоотделением. В школьном возрасте истерические припадки проявляются в виде обмороков или напоминают приступы бронхиальной астмы. Может встречаться также истерическая рвота, не связанная с приемом пищи, а возникающая в эмоционально значимых ситуациях.

 

۞ Иллюстрация

Двенадцатилетний М. жаловался на боли в руке и паралич ноги, но клинические обследования не выявили никаких физиологических причин такого состояния ребенка. По характеру М. был раздражительным, агрессивным, тревожным, настырным ребенком, он с раннего детства усвоил, что может избегать стрессогенных ситуаций при помощи жалоб на свое физическое состояние. Его маме пришлось оставить работу, чтобы ухаживать за ним. По ночам он часто плакал, не разрешал дотрагиваться до своей руки и ноги, и постепенно у него выросли очень длинные ногти. Он сквернословил, угрожал матери и врачу. До этого случая он часто пропускал занятия в школе из-за болей в животе. Родители во всем уступали мальчику из-за его скверного характера, мальчик был к ним сильно привязан, особенно к матери. Между родителями постоянно возникали конфликты, семья жила в стесненных жилищных условиях, мать жаловалась на множество физических недомоганий. Мальчика поместили в больницу, и через месяц у него прошел паралич, хотя специально паралич не лечили, мальчик только обсуждал с психотерапевтом свои семейные ссоры и тревоги (излагается по [15]).

 

Внутриличностный конфликт при истерическом неврозе характеризуется завышенными претензиями личности в сочетании с недооценкой или игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих: требовательность к окружающим превышает требовательность к себе, отсутствует критичность к своему поведению.

Невроз страха (фобический) невроз и невроз навязчивых состояний. Этот невроз характеризуется упорным страхом перед кем-нибудь или чем-нибудь, что может повредить жизни и здоровью ребенка, а также страх деятельности в определенных ситуациях (например, общаться с незнакомыми людьми, отвечать у доски). А.И. Захаров описал страхи, типичные для детей разных возрастов. Им выделены такие группы страхов, как страх болезни и смерти, страх стихийного бедствия и внезапных событий, страх сказочных персонажей, страх темноты, засыпания и страшных снов, социальные страхи (опозданий, родителей, наказаний, учителей), страх пространства (глубины, высоты, замкнутого пространства) и другие. Страхи свойственны и детям, не имеющим невротических нарушений, такие страхи называются возрастными. Эти страхи не требуют коррекции, они отражают возрастные особенности развития ребенка и не нарушают процесс жизнедеятельности ребенка. В отличие от них патологические (невротические) страхи отражают нарушения эмоционального развития ребенка, они нарушают процесс жизнедеятельности ребенка и не проходят самостоятельно. Такие упорные страхи называются также фобиями.

При неврозе страха основой нарушений является психологическое противоречие между инстинктом самосохранения и слабостью защитных механизмов, что проявляется в страхе быть «ничем» или не существовать. Если сам страх вызывает негативную эмоциональную реакцию, то у ребенка могут наблюдаться навязчивые действия или ритуалы. Стойкий характер навязчивых действий позволяет говорить о неврозе навязчивых состояний. В качестве навязчивостей могут выступать мысли, образы, действия, ритуалы. Так, восьмилетнего мальчика преследовали и не давали покоя мысли о старой ржавой тележке, которую он видел по дороге в школу: в течение целого дня, что бы он ни делал, он думал о том, кому принадлежит тележка, что она там делает, как долго она там находится? Из-за страха микробов и грязи восьмилетний мальчик моет руки более 30 раз в день.

Ритуалы и другие формы навязчивого поведения уменьшают чувство тревоги и беспокойства, хотя не всегда можно установить связь между содержанием страха и содержанием действия. Например, девочка до такой степени боялась плохих отметок, что по дороге в школу стучала по всем батареям во всех подъездах.

Невроз навязчивых состояний отражает конфликт между разными внутренними состояниями: состоянием удовольствия и чувством долга, эмоциональным состоянием и рациональным знанием. Навязчивые мысли и действия сужают круг интересов ребенка, все его силы уходят на навязчивости и борьбу с ними. Так, ребенок может дотрагиваться до предметов, постукивать, многократно одеваться или раздеваться, пересчитывать предметы или свои действия и т.д.

При данном виде невроза внутриличностный конфликт характеризуется противоречивыми собственными внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями. Если одна из этих тенденций доминирует, но продолжает встречать противодействие другой, то создаются благоприятные возможности для усиления нервно-психического напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний.

Невротические расстройства. В современной клинической психологии все чаще используется термин «невротические расстройства», которые в МКБ-10 [13] описаны в рубрике F40–F48 «Невротические, обусловленные стрессом и соматоформные расстройства». Использование термина «невротические расстройства» позволяет описывать эмоциональные нарушения у детей, не прибегая к характеристике определенного вида невроза. Это особенно важно в тех случаях, когда эмоциональное нарушение у детей не имеет четкой картины и не вполне соответствует тому или иному виду невроза.

Среди невротических нарушений у детей описывается ряд состояний, свидетельствующих об отклонениях от нормального хода эмоционального развития. В психиатрической литературе невротические нарушения называют также «системными неврозами» [6].

Энурез – непроизвольное мочеиспускание, недержание мочи. Энурез как невротическое нарушение отмечается у детей старше четырех лет, так как до этого возраста неспособность ребенка удерживать мочу и контролировать мочеиспускание рассматривается в качестве возрастной или условно возрастной нормы. Нормально развивающийся ребенок к четырем годам уже должен научиться контролировать процессы мочеиспускания. Если ребенок не умеет этого делать, моча выделяется непроизвольно, и ребенок оказывается «мокрым». У детей чаще наблюдается ночной энурез, но встречаются также и случаи дневного энуреза.

Природа энуреза имеет многофакторную обусловленность. Органические факторы энуреза связаны с заболеванием мочеполовой сферы ребенка (атония мочевого пузыря, нетипичное расположение мочевого пузыря, местный воспалительный процесс и др.), и они поэтому должны быть предметом внимания врача.

Невротические факторы энуреза основаны на состоянии невропатии, среди симптомов которой главную роль играют нарушения сна и двигательная расторможенность ребенка. Родители говорят, что он спит, как убитый, и что его нельзя разбудить. Ребенок чрезмерно утомляется и перевозбуждается днем, и компенсаторно у него возникает глубокий сон. Ребенок в состоянии глубокого сна не чувствует перенаполнения мочевого пузыря, не контролирует мочеиспускание, и просыпается в мокрой постели. Дополнительным фактором является чувствительность ребенка к погоде, к низкой температуре и переохлаждению, когда дети особенно часто мочатся в постель. Энурез может возникнуть также в результате раннего органического поражения головного мозга, минимальной мозговой дисфункции.

К дополнительным факторам энуреза относится неправильное питание ребенка, особенно перед сном: ребенок ест слишком соленую, жирную, острую пищу, после которой возникает чувство жажды, поэтому много пьет жидкости на ночь. Все это приводит к перенаполнению мочевого пузыря.

К психологическим факторам энуреза относят также длительно действующий эмоциональный стресс, в том числе тревоги и страхи, осознание которых столь тяжело для ребенка, что он погружается в глубокий сон, чтобы избежать их, так как во сне ребенок находится в относительной безопасности. Однако в состоянии глубокого сна у него возникает непроизвольное мочеиспускание. Особенно сильное влияние на энурез оказывают стрессы, испытываемые ребенком в возрасте до четырех лет, поскольку именно в это время происходит формирование функций контроля за мочеиспусканием.

Эмоциональный стресс может быть результатом неудовлетворительных отношений между родителями и ребенком, а именно:

- при непринятии родителями природных свойств темперамента ребенка: медлительного ребенка все время торопят, раздражаются его медлительностью и неповоротливостью; чрезмерно подвижных детей все время ограничивают, требуют от них спокойного поведения, применяя угрозы, наказания;

- в ситуации напряженных, конфликтных отношений между родителями, при разводе родителей;

- при невнимании родителей, гипоопеке, безнадзорности, когда родители не формируют у ребенка навыков опрятности; при недостатке любви и внимания к ребенку;

- при воспитании по типу повышенной требовательности, когда ребенка слишком рано и настойчиво приучают к горшку, вопреки естественным возможностям ребенка, например, еще на первом году жизни;

- энурез возникает как протестная реакция ребенка на изменение условий его жизнедеятельности, а именно помещения в дошкольное учреждение, госпитализации, как протест против несправедливого и жестокого обращения к себе, в ситуации рождения младшего ребенка в семье, когда ребенок демонстрирует регрессивные навыки, подражая младшему сиблингу, который стал главным объектом родительского внимания.

С возрастом наблюдается положительная динамика, проявления энуреза уменьшаются, и в большинстве случаев, при правильном подходе к энурезу, если он вызван не органическими причинами, к 10 годам его проявления исчезают. Помощь детям с энурезом направлена на устранение тех причин, которые его вызывают, в том числе на коррекцию детско-родительских отношений.

Энкопрез – невротическое расстройство, которое проявляется в виде недержания кала, а также в том, что ребенок осуществляет акт дефекации в неположенном месте. Это нарушение значительно чаще встречается у мальчиков. Энкопрез является довольно редким расстройством, он может свидетельствовать также о начале какого-либо психического заболевания.

Недержание кала является естественным процессом у ребенка раннего возраста, когда он еще не умеет контролировать функцию кишечника. Постепенно родители приучают его к пользованию горшком, а затем и унитазом, он научается чувствовать позыв к опорожнению кишечника, понимает, что надо делать, просит помощи у родителей, а затем начинает самостоятельно пользоваться туалетом. Однако это умение не всегда формируется у детей, особенно в случае, если родители невнимательны к детям, демонстрируют гипоопекающее воспитание, когда ребенок растет в условиях родительской депривации. В этих случаях энкопрез, как правило, сочетается с энурезом. Дети из неблагополучных семей, особенно из семей, где родители злоупотребляют алкоголем, перестают чувствовать не только позыв в туалет, но также и неприятный запах кала. Энкопрез наблюдается у детей с отклонениями в развитии: при интеллектуальной недостаточности, при детском аутизме, так как в этих случаях дети не всегда могут овладеть навыками опрятности из-за специфических нарушений развития.

Энкопрез проявляется также в форме частичной задержки каловых масс в кишечнике, и тогда у ребенка наблюдается так называемое «каломазание». Оно возникает при нарушении функции кишечника в виде склонности к запорам, когда ребенок боится ходить в туалет из-за страха болей, которые возникают в этом случае, поэтому ребенок задерживает процесс опорожнения кишечника. Это же состояние наблюдается и тогда, когда родители слишком требовательны к чистоте, к соблюдению гигиены, требуют от ребенка беспрекословного соблюдения режима дня, режима походов в туалет. Ребенок в ответ на чрезмерные требования проявляет упорство, задерживая процесс опорожнения кишечника. Недержание кала обычно наблюдается днем, когда во время игры или прогулки естественный позыв в туалет подавляется, а позже ребенок уже не чувствует позыв. У гиперактивных детей позыв может возникать неожиданно, они его не ощущают и не могут контролировать.

Энкопрез может возникнуть у ребенка в результате зафиксированного страха посещать туалет, например, когда в туалете было слишком холодно, когда ребенка пристыдили за неопрятность в присутствии других детей, когда ребенка при посещении туалета что-то сильно испугало. Ребенок наотрез отказывается посещать туалет, поэтому кал выделяется маленькими порциями, а ребенок перестает это замечать. Только устранение страха перед посещением туалета может помочь ребенку избавиться от энкопреза в этом случае.

Отдельно следует сказать о тех случаях, когда с помощью недержания кала ребенок выражает протест против воспитательной тактики взрослых, против сурового воспитания с применением наказаний, без эмоциональной теплоты, с наличием необоснованных требований к ребенку. В этих случаях с помощью энкопреза ребенок может неосознанно «мстить» взрослым, и тогда его действия могут носить характер демонстративных. Так, ребенок может сходить в туалет в тех местах, где возможно появление других людей, например, посреди комнаты или на дорожке в саду.

Недержание кала приводит к ухудшению отношений ребенка со сверстниками, он испытывает трудности социальной адаптации. Помощь ребенку при энкопрезе зависит от той причины, которая его вызвала. Как правило, к началу подросткового возраста симптомы энкопреза практически исчезают.

Патологические привычные действия (детский онанизм, сосание пальца, грызение ногтей, манипуляции с волосами) – стойкие, трудно поддающиеся лечению и коррекции привычные действия у детей, возникающие в дошкольном детстве, но сохраняющиеся в младшем школьном и подростковом возрастах. Большинство взрослых расценивают эти привычки как признаки невоспитанности ребенка, как вредные привычки, с которыми просто нужно бороться. Однако эти привычки по природе являются невротическими нарушениями, то есть свидетельствуют об эмоциональном неблагополучии ребенка, о проблемах эмоционального характера в отношениях с близкими взрослыми. Все патологические привычные действия связаны с интимным пространством человека, с его телом, ребенок использует свою кожу (ногти и волосы как кожные образования) для уменьшения нервного напряжения. В этих ситуациях дети обращаются к своим биологическим истокам, к своему внутриутробному существованию, к опыту ранних отношений с матерью, когда они чувствовали себя в безопасности.

Впервые патологическая привычка проявляется как бы случайно: ребенок дотрагивается до половых органов при одевании, мытье, при раскачивании на валике кресла и т.п.; палец случайно попадает в рот; ребенок трогает свои волосы при расчесывании. В этих случаях он испытывает приятные состояния, он успокаивается, и в дальнейшем ему захочется повторить эти приятные переживания, если он находится в состоянии тревоги, беспокойства, в ситуации депривации. Поэтому всякий раз, когда ребенку хочется успокоиться, уменьшить тревогу и напряжение, он будет намеренно совершать действия, которые постепенно станут привычными, и использование которых станет для ребенка самостоятельной потребностью.

Для возникновения каждой из привычек существуют специфические условия. Так, детский онанизм возникает при наличии у ребенка повышенной возбудимости, при ношении тугой одежды, при интенсивном внимании взрослых к процессу гигиены половых органов, при нездоровой реакции взрослых на естественный интерес ребенка к своим половым органам и их функциям, при насильственном кормлении ребенка, при частых физических наказаниях в области ягодиц. Онанизм возникает у детей при помещении их в закрытые учреждения, где дети предоставлены сами себе, погружены в собственные печальные переживания. Сосание большого пальца развивается у детей, у которых на первом году жизни не был в достаточной степени удовлетворен сосательный рефлекс (их не кормили грудью, не давали соски-пустышки), он начинает сосать нательное белье, а затем и собственный палец. Манипуляции с волосами и грызение ногтей, которые чаще наблюдаются у девочек, возникают в ситуации волнения, когда требуется показать свои способности, когда дети перегружены интеллектуальными занятиями.

Взрослые, считающие патологические привычные действия просто вредными привычками, ведут с ними борьбу, делая ребенку бесчисленные замечания, наказывая его, насильственно исключая привычное действие. Так, ребенку могут забинтовывать палец, который он сосет, смазывая бинт горчицей, строго-настрого запрещают грызть ногти, тщательно следя за ребенком, буквально вытягивая пальцы изо рта и т.д. Однако ребенок продолжает делать то, что ему приятно, просто более тщательно скрываясь от родителей, или продолжает совершает действия, несмотря ни на что. Эта тактика борьбы с патологическими привычками не приносит результата, наоборот, частота их проявления возрастает, так как дети испытывают все большее беспокойство и тревогу, когда противостоят родителям. Психологически адекватные способы устранения патологических привычек состоят в том, что необходимо обеспечить эмоциональный контакт родителей с ребенком, используя телесный контакт с ним, уменьшить число наказаний, увеличив число поощрений, помочь ребенку преодолеть повышенную тревогу и беспокойство.

Тики – непроизвольные повторяющиеся движения в области головы и лица (мигание, наморщивание лба, шмыганье носом, раскрывание рта, подергивания губ, щек, поворачивание головы, произнесение звуков типа «кх», вздохи, покашливания, поперхивания и др.). Тики являются непроизвольными, а потому неконтролируемыми движениями, поэтому не могут рассматриваться как намеренное манерничанье и гримасничанье ребенка. Более того, если ребенок может на короткое время подавить свои тики, то это усиливает его нервное напряжение, и тики могут только усиливаться. Тики чаще встречаются у мальчиков, и отражают повышенный уровень нервно-мышечной возбудимости, их излишнюю импульсивность, неусидчивость. Неврозоподобные тики возникают при остаточных явлениях церебральной органической недостаточности, они отличаются упорным течением и мало зависят от ситуативных психологических факторов. Тики при неврозах в основном обусловлены действием психологических факторов, например, волнением, связанным с непривычной ситуацией общения, ожиданием тревожных событий, внутренними противоречиями и конфликтами. Тики поэтому являются формой психомоторной разрядки, отреагирования накопившегося внутреннего напряжения. Тики чаще возникают у детей особо впечатлительных, но интровертированных, испытывающих трудности с внешним выражением эмоциональных переживаний. Родители воспитывают таких детей, как правило, в условиях строгости, повышенных требований, требуют от них послушания, подавляют повышенную активность, не приветствуют шумных игр и занятий. Устранение тиков становится возможным только при воздействии на весь комплекс факторов, которыми они вызываются. Во всех случаях проявления тиков уменьшаются после окончания подросткового возраста.

Логоневроз (синоним – заикание) – нарушение темпо-ритмической организации, обусловленное судорожным состоянием мышц речевого аппарата. Логоневроз может рассматриваться и как нарушение речи, и как невротическое нарушение. Подробнее заикание рассматривается в главе 12, посвященной нарушениям речи у детей.

Элективный мутизм – состояние ребенка, при котором он владеет речью, но пользуется ею в определенных ситуациях. См. об этом также в главе 12. Это состояние может быть кратковременным, чаще у стеснительных, неуверенных в себе детей как способ их адаптации к новой незнакомой ситуации, в общении с новыми людьми. Так, ребенок, воспитывающийся на первом году жизни в условиях сильно ограниченных контактов с посторонними взрослыми, будет демонстрировать кратковременные состояния мутизма уже в раннем возрасте, как только овладеет речью. Такие дети не вступают в речевое общение на приеме у врача, у психолога, при обращении к ним людей в общественных местах (в магазине, в общественном транспорте). Как правило, после адаптационного периода (который будет различным у детей разного возраста и с разной глубиной мутизма – от получаса до нескольких дней) ребенок преодолевает мутизм и начинает использовать речь в процессе общения с новым для него человеком. Причем для улучшения состояния ребенка не требуется применение какие-либо мер, нужно всего лишь дать ребенку возможность приспособиться к новой для него ситуации, узнать незнакомых людей, то есть убедиться в том, что он в безопасности, и ему никто и ничто не угрожает.

Однако у отдельных детей такое расстройство является более серьезным, длительным и трудно поддается лечению и коррекции. Как правило, длительность элективного мутизма может доходить до нескольких лет. По своей природе это расстройство относится к эмоциональным нарушениям. К предпосылкам данного нарушения относится наличие у членов семьи ребенка трудностей в развитии речи в детстве, низкий уровень речевых контактов между членами семьи. Поводом к возникновению мутизма могут стать насмешки сверстников над неправильной речью ребенка или высокие требо