Стадия 3 (хронической инфекции)

В 10% случаев через 6 – 24 мес. после острого периода ИКБ наблюдается персистентная (хроническая) стадия, чаще у больных с безэритемной формой болезни.

Хроническому течению болезни Лайма свойственно преимущественное поражение суставов, кожи и нервной системы. Обычно у больных наблюдают прогрессирующие артралгии, сменяющиеся хроническим полиартритом. У большинства пациентов рецидивы артрита отмечают на протяжении ряда лет. В некоторых случаях хроническая инфекция протекает в виде доброкачественной лимфоцитомы кожи и хронического атрофического акродерматита. Доброкачественная лимфоцитома кожи характеризуется узелковыми элементами, опухолями или нечётко отграниченными инфильтратами. Хроническому атрофическому акродерматиту свойственна атрофия кожи, которая развивается после предшествующей воспалительно-инфильтративной стадии. При хронической инфекции нарушения со стороны нервной системы развиваются в интервале от одного года до десяти лет после начала заболевания. К поздним поражениям нервной системы относят хронический энцефаломиелит, полинейропатию, спастический парапарез, атаксию, хроническую аксональную радикулопатию, расстройства памяти и деменцию. Хроническое течение болезни Лайма характеризуется чередованием периодов ремиссий и обострений, после которых в инфекционный процесс вовлекаются другие органы и системы.

ДиагНостика ИКБ

При диагностике ИКБ необходимо обратить внимание на сезонность (апрель - сентябрь), посещение эндемичных районов, леса, нападение клещей, наличие лихорадки, сыпи на теле, эритемы на месте укуса клеща в диаметре более 5 см, ригидность мышц шеи, признаки воспаления суставов.

Лабораторные методы исследования

В остром периоде болезни для общего анализа крови характерны повышение СОЭ, лейкоцитоз. При наличии тошноты, рвоты, ригидности мышц затылка, положительном симптоме Кернига показана спинномозговая пункция с микро­скопическим исследованием СМЖ (окрашивание мазка по Граму; подсчёт форменных элементов, бактериологическое исследование, определение концентрации глюкозы и белка).

Инструментальные методы исследования

v При поражении нервной системы:

o Методы нейровизуализации (МРТ, КТ) - при затяжном неврите черепных нервов;

o ЭНМГ — для оценки динамики заболевания.

v При артритах — рентгенологическое исследование поражённых суставов.

v При поражении сердца - ЭКГ, эхокардиография.

Отсутствие эритемы в остром периоде болезни затрудняет клиническую диагно­стику болезни Лайма, поэтому в таких случаях важную роль играет специфическая диагностика.

Специфическая лабораторная диагностика

Для лабораторной диагностики используют следующие методы: обнаружение фрагментов ДНК в ПЦР и определение антител к боррелиям. В настоящее время изучается эффективность ПЦР-диагностики в разных ста­диях заболевания, разрабатываются методы исследования различных биологических субстратов (кровь, моча, СМЖ, синовиальная жидкость, биоптаты кожи). В связи с этим ПЦР пока не включена в стандарт диагностики лайм-боррелиоза, а используется в научных целях.

Основу диагностического алгоритма болезни Лайма составляет серологическая диагностика (ИФА, РНИФ). Для исключения ложноположительных реакций в качестве подтверждающего теста используют иммуноблоттинг. Исследования на наличие антител (IgM и IgG) к боррелиям желательно проводить в динамике в парных сыворотках, взятых с интервалом в 2 - 4 нед. На первой стадии заболевания антитела обнаруживаются в крови 20-50%, на второй – 70 - 90% и на третьей – 100% пациентов. На ранней стадии эритематозной формы ИКБ правомочен клинико-эпидемиологический диагноз!!!

Дифференциальная диагостика

Мигрирующая эритема — патогномоничный симптом Лайм -боррелиоза, обнаружения которого достаточно для постановки окончательного диагноза (даже без лабораторного подтверждения). Затруднения в диагнозе вызывают формы заболевания, протекающие без эритемы, а также хронические поражения сердечно­ сосудистой, нервной, опорно-двигательной системы и кожи. Дифференциальную диагностику проводят с другими трансмиссивными заболеваниями со сходным ареалом распространения. Изолированное поражение суставов необходимо дифференцировать от инфекционного артрита, реактивного полиартрита, а в сочетании с патологией кожи — от коллагеноза. В отдельных случаях болезнь Лайма дифференцируют от острого ревматизма, при неврологических нарушениях — от других воспалительных заболеваний периферической и ЦНС. При развитии миокардита, АВ-блокады нужно исключить инфекционный миокардит другой этиологии. Основу дифференциальной диагностики в этих случаях составляют серологические исследования на наличие антител к боррелиям.

Показания к консультации других специалистов:

- Невропатолог - при поражении ЦНС и периферической нервной системы.

- Кардиолог - при гипотонии, одышке, аритмии, изменениях на ЭКГ.

- Дерматолог - при экзантеме и воспалительно-пролиферативных заболеваниях кожи.

- Ревматолог - при отёках, болях в суставах.

Примеры формулировки диагноза ИКБ (А69.2):

- Иксодовый клещевой боррелиоз, субклиническая форма.

- Иксодовый клещевой боррелиоз, 1 (ранняя локализованная) стадия, эритемная (безэритемная) форма, легкой (средней, тяжелой) степени тяжести.

- Иксодовый клещевой боррелиоз, 2 (ранняя диссеминированная) стадия, эритемная (безэритемная) форма.

- Иксодовый клещевой боррелиоз, стадия 3 (хронической инфекции), фаза обострения (или ремиссии).

Показания к госпитализации

Больные Лайм -боррелиозом не представляют эпидемической опасности. Госпитализации подлежат следующие категории больных:

- со среднетяжёлым и тяжёлым течением болезни;

- при подозрении на микст-инфекцию с вирусом клещевого энцефалита;

- при отсутствии эритемы (для дифференциальной диагностики).

Лечение ИКБ

Лечение клещевых боррелиозов должно быть комплексным, включать адекватную этиотропную, симптоматическую и патогенетическую терапию, а также проводиться с учетом стадии болезни, клинической симптоматики и наличия осложнений. Лечение антибиотиками обязательно во всех случаях ИКБ, независимо от давности заболевания и стадии болезни, может использоваться двухступенчатая антибактериальная терапия. С этой целью применяются препараты тетрациклинового ряда, пенициллины, цефалоспорины, макролиды.

На ранней локализованной стадии ИКБ наиболее эффективно пероральное применение доксициклина по 100 мг 2 раза в день, амоксиклава по 625 мг 3 раза в день, цефуроксима (зиннат), сумамеда (азитромицин по 500 мг 1 раз в день). Курс лечения составляет 10-14 дней.

В диссеминированной стадии болезни оптимально парентеральное введение цефалоспоринов третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим) курсом от 2 до 4 недель в зависимости от степени тяжести и динамики заболевания. При развитии рецидивов и прогрессировании заболевания во время лечения длительность этиотропной терапии должна быть увеличена вдвое.

Препаратом выбора при лечении хронических форм и рецидивов ИКБ являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), курс лечения 14-28 дней.

В ходе проведения этиотропной терапии у 5-25% больных возникает реакция Яриша-Герксгеймера, как правило, в первые 24 часа от начала лечения при остром и на 2-3 сутки при хроническом варианте ИКБ. Наблюдается обычно при использовании пенициллина или цефалоспоринов.

Таблица 1- Схемы антибиотикотерапии клещевых боррелиозов

Стадии инфекции	Этиотропная терапия
Ранний локализованный Лайм-боррелиоз, I стадия	Доксициклин 100 мг дважды в день, в течение 14–21 дня (взрослым) (широко). Амоксициклин 250 мг три раза в день или 50 мг на кг веса тела в течение 14–21 дня (обычно детям менее 8 лет) или 500 мг 4 раза в сутки внутрь или 3×1000 мг (детям 3×10 мг/кг) (широко). Цефуроксим 500 мг перорально дважды в день в течение 14–21 дня (обычно при аллергии к доксициклину или амоксициклину) (мало). Ампициллин в суточной дозе 1,5–2,0 г в течение 10–30 дней (нет данных). Эритромицин, который назначают больным при непереносимости других антибиотиков в дозе 250 мг 4 раза или 30 мг/кг в сутки в течение 10–30 дней (нет данных). Азитромицин (сумамед) 2×500 мг, per os в течение 5–10 дней (редко).
Ранний диссеминированный Лайм-боррелиоз, II стадия	Цефтриаксон в дозе 1×2 г (детям 60 мг/мл) в сутки внутривенно 14–28 дней (широко). Рекомендуется назначать при ранних и поздних неврологических расстройствах, высокой степени атриовентрикулярной блокады, артритах (в том числе хронических). Цефотаксим 3×2 г (детям 3×30 мг/кг) в сутки внутривенно 14 дней (широко). Доксициклин 2×100 мг, per os 14 дней (редко). Бензилпенициллин в дозе 20 млн. Ед/cутки (введение доз через 4–6 ч) также эффективен. Длительность терапии не менее 10 дней (нет данных).
Поздний Лайм- боррелиоз, III стадия	Цефтриаксон в дозе 1×2 г (детям 60 мг/мл) в сутки внутривенно, 21 дней. Рекомендуется назначать при ранних и поздних неврологических расстройствах, высокой степени атриовентрикулярной блокады, артритах (в том числе хронических). Цефотаксим 3×2 г (детям 3×30 мг/кг) в сутки, внутривенно 21 дней (широко) или 2–3×4 г: пульс-терапия) 6–8 циклов (редко). Доксициклин 2×100 мг, per os 21 день (редко), до 30–60 дней при Лайм-артрите.

 

Патогенетическая терапия во многом определяется синдромом поражения органов и систем и характером течения ИКБ (острое, подострое, хроническое). Схема патогенетической и симптоматической терапии больных с ИКБ (режим дозирования и компоненты препаратов в зависимости от степени тяжести заболевания и органной патологии).

5% раствор глюкозы 200-400 мл, 0,9% раствор натрия хлорида – внутривенно, капельно;

эуфиллин 2,4% 10,0 в вену капельно или струйно или кавинтон 4мл в вену капельно, 10 дней;

актовегин 5-20 мл внутривенно капельно или струйно 10 дней, далее по 0,2 3 раза в сутки, per os, 30 дней.

диклофенак 3,0 внутримышечно или 0,025-0,05 3 раза в сутки per os,

милдронат 10% 5 мл внутримышечно, 5-10 дней;

корвалол по 30-40 капель 2-3 раза в сутки;

мильгамма 2 мл в сутки внутримышечно, №7 (в периоде реконвалесценции);

пробиотики (хилак форте, линекс, бифиформ, аципол) – 14-20 дней.

При подостром течении к выше перечисленной терапии могут добавляться с учетом иммунограммы иммуномодуляторы, в периоде реконвалесценции – массаж, лечебная физкультура, лазерная терапия.

Специализированная медицинская помощь в условиях инфекционного стационара при ИКБ (без поражения нервной системы) проводится в течение 14 дней, с поражением нервной системы – 21 дней. При легких формах ИКБ лечение проводится амбулаторно под контролем врача-инфекциониста.

Диспансерное наблюдение в условиях поликлиники осуществляет врач обшей практики или врач-инфекционист в течение 2 лет. В случае перенесённой микст - инфекции с клещевым энцефалитом срок диспансерного наблюдения увеличивают до 3 лет. При осмотре больных особое внимание уделяют состоянию кожных покровов, костно-суставной, сердечно-сосудистой и нервной системы. При отсутствии жалоб и падении титров антител к В. burgdorferi больных снимают с диспансерного учёта.

Профилактическую антибиотикотерапию проводят не позднее 5 суток после присасывания клеща, особенно в случаях, когда установлено, что присосавшийся клещ был инфицирован боррелиями. Назначаются те же антибиотики, что и для лечения ИКБ, курс – 5 дней, позже 5 дня от момента присасывания клеща (но не позднее 10 дня) курс приема антибиотиков продлевается до 10 дней. Эффективность профилактики составляет 97-98%.

Пострадавшим от присасывания клеща, инфицированного боррелиями, осуществляется антибиотикопрофилактика и проводится комплекс клинико-лабораторного обследования в течение 3 месяцев (первое – через 2 недели, последующие через 1 и 3 месяца после антибиотикопрофилактики).

При отрицательных результатах серологических исследований диспансеризация прекращается через 3 месяца после профилактического лечения.

В случае выявления диагностически значимых титров специфических противоборрелиозных антител в течение 3 месяцев и отсутствии клинических признаков ИКБ диспансерное наблюдение осуществляется с периодичностью и в объеме как после перенесенной инфекции.