Гранулоцитарный анаплазмоз человека

Гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ), называвшийся до 2004 г. гранулоцитарным эрлихиозом человека, - это острое лихорадочное заболевание с полиморфной клинической картиной, возбудитель которого передается иксодовыми клещами. Впервые ГАЧ выявлен в США в 1991 г. В 1994 г. была уточнена его этиология и получена клиническая характеристика инфекции. В 2002 г. сотрудниками лаборатории переносчиков инфекций ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН в таежных лесах Приуралья (Чусовской район Пермского края) было установлено, что около 10% рыжих полевок (Clethrionomus glareolus) заражены возбудителем гранулоцитарного анаплазмоза.

Этиология. Возбудитель ГАЧ – Anaplasma phagocytophilum, относится к роду Anaplasma семейства Anaplasmataceae. Это грамотрицательный внутриклеточный паразит размером 0,5-1,5 мкм, размножающийся в гранулоцитах. Эпидемиология. Возбудитель циркулирует в природе среди различных видов млекопитающих, причем ключевую роль, по всей видимости, играют мелкие млекопитающие, а переносчики - разные виды иксодовых клещей.

Эпидемиология. Механизм заражений - трансмиссивный. Они происходят весной и летом (в период активности иксодовых клещей) при посещении леса по роду профессии, по хозяйственным нуждам или для отдыха, а также во время работы на садовых и дачных участках.

Патогенез. Изучен недостаточно. Анаплазмы попадают в кровь человека через кожу со слюной инфицированного клеща и гематогенным путем разносятся по всему организму. Обладают тропностью к зрелым нейтрофилам (гранулоцитам), в которых размножаются. В конечном счете это приводит к развитию воспалительных процессов различного характера во внутренних органах. В результате повторяющихся циклов проникновения анаплазм в лейкоциты и пролиферации в них происходит ослабление сопротивляемости макроорганизма, что способствует возникновению бактериальных, вирусных и грибковых оппортунистических инфекций.

Клиника. Инкубационный период варьирует от 3 до 23 дней (в среднем 13 дней). Характерно острое начало заболевания с подъемом температуры до высоких цифр. Лихорадочный период длится от 2 до 10 дней. У 5% больных температурная реакция имеет двухволновый характер с возникновением второй волны на 5-8-й дни апирексии. Общеинфекционный синдром проявляется слабостью, недомоганием, головной болью разлитого характера.

Со стороны сердечно-сосудистой системы у 70% пациентов отмечаются сердцебиение, понижение артериального давления, относительная брадикардия. Эти изменения непродолжительны и купируются самостоятельно. У 85% больных развивается острый безжелтушный гепатит с повышением активности АлАТ в 2-5 раз на 10-12-й день болезни. У всех пациентов в период лихорадки отмечается поражение почек: гипоизостенурия, протеинурия, эритроцитурия. На фоне таких нарушений наблюдается увеличение показателей азотистого обмена крови (мочевины - до 19,3 ммоль/л, креатинина — до 400 мкмоль/л). Редко развиваются осложнения в виде инфекционно-токсического шока и острой почечной недостаточности. Поражение нервной системы отмечается у 25% пациентов и проявляется общемозговой симптоматикой в виде головокружения, тошноты. Иногда в разгар заболевания определяются симптомы менингизма. В гемограмме - лейкопения, палочкоядерный сдвиг влево на фоне снижения количества сегментоядерных нейтрофилов, лимфопения в первые дни заболевания, повышение СОЭ. При своевременном лечении клиническая симптоматика обычно быстро купируется и заболевание отличается доброка­чественным течением. Редкие летальные исходы связаны с поздним началом лечения и развитием оппортунистических инфекций. Отсутствие патогномоничных признаков анаплазмоза затрудняет его распознавание без серологической верификации.

Диагностика. Диагностика основывается на эпидемиологических, клинико-анамнестических и серологических данных. Наиболее широко в клинической практике используется ИФА (обнаружение IgM или IgG в титре> 1:800, нарастание титра антител в динамике, сероконверсия IgM на IgG).

IgM к возбудителю ГАЧ начинают появляться не ранее 11-го дня от начала болезни, достигают максимума на 12-17-й день, после чего (до 35-го дня) их титр постепенно уменьшается. Антитела класса G обнаруживаются уже с первых дней, неуклонно нарастают и достигают максимума на 37-39-й дни.

Лечение. Этиотропная терапия должна быть проведена в случаях, когда на основании клинико-эпидемиологических данных возникает подозрение на ГАЧ. Назначается тетрациклин - 0,3-0,4 г × 4 раза в сутки или доксициклин - 0,1 г × 2 раза в сутки внутрь, курс - 7-10 дней. При непереносимости, повышенной чувствительности к препаратам тетрациклинового ряда и беременности (у тетрациклина выражен тератогенный эффект) применяют рифампицин по 0,6-0,9 г в сутки, курсом 7-10 дней.

Терапевтический эффект при использовании этих препаратов наступает в течение 24 часов, о чем свидетельствуют исчезновение лихорадки и улучшение само­ чувствия пациента. Отсутствие эффекта от антибиотикотерапии тетрациклиновой группой ставит под сомнение диагноз анаплазмоза. Всем больным назначается патогенетическое лечение, направленное на дезинтоксикацию, коррекцию функциональных нарушений со стороны сердечно­ сосудистой системы, печени.

Прогноз благоприятный, летальных случаев не было.

Бабезиоз

Бабезиоз (пироплазмоз) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся интоксикацией, лихорадкой, развитием анемии и тяжелым прогрессирующим течением. Бабезиоз относится к трансмиссивным паразитарным зоонозным инфекциям. Заболевание у человека было впервые диагностировано в Югославии в 1957 году.

Бабезиозы (пироплазмозы), широко распространенные тяжелые инфекции диких и домашних животных, известны еще с библейских времен. В эндемичных зонах зараженность скота бабезиями достигает 70-100% и приносит существенный ущерб животноводству. Тяжелые заболевания, нередко с летальным исходом, вызывают эти возбудители у собак. В1957 году уже в Югославии описан случай бабезиоза человека с лабораторно подтвержденным диагнозом (возбудитель Babesiadivergens). В 1966 году заболевания с возбудителем B. microti выявлены в США. Позднее бабезиозы человека были обнаружены в других странах Америки, в Азии и Африке (в Бразилии, Мексике, Китае, на Тайване, в Японии, в Египте и др.) В России, как и в странах Европы, вероятно, исчисляется несколькими десятками случаев.

В последние десятилетия бабезиозы приобретают все большее значение в качестве новых болезней человека.

Заболевание встречается в Европе (Скандинавские страны, Франция, ФРГ, Югославия, Польша) и в США (восточное побережье).

Этиология. Возбудители относятся к типу Sporozoa Leuckart, 1879, классу Coccidea Leuckart, 1879, подклассу Piroplasmia Levine, 1961, отряду Piroplasmida Wenion, 1926, семейству Babesiidae Poche, 1913. Всего известно 20 видов бабезий – паразитов диких и домашних животных, некоторые из них патогенны для человека, например Babesiadivergens (MacFadyean, Stockman, 1911). Бабезии располагаются внутри пораженных эритроцитов в центре или по периферии клеток. При окраске по Граму имеют вид тонких колец диаметром 2–3 мкм или образований грушевидной формы диаметром 4–5 мкм. Размножаются внутри эритроцитов бинарным делением или почкованием.

Эпидемиология. Переносчиками возбудителя являются иксодовые клещи (семейство Ixodidae), причем, попав однажды в организм клеща, бабезии могут сохраняться там пожизненно. Для человека опасны клещи, относящиеся к группам Ixodes ricinus и Ixodes persulcatus.

Инфицирование происходит при укусе человека зараженным клещом через слюну последнего. Поэтому чаще всего бабезиозами заболевают лица, вынужденные в силу профессиональной или прочей необходимости контактировать с клещами (пастухи, туристы, работники сельского хозяйства и прочие). Кроме этого, имеются случаи внутриутробного заражения плода от больной матери и заражения во время переливания инфицированной донорской крови.

К группе риска по заболеванию бабезиозами относятся лица, у которых по какой-то причине снижена или резко ослаблена иммунная защита организма (люди преклонного возраста, ВИЧ-инфицированные, перенесшие удаление селезенки или какие-то тяжелые заболевания).

Резервуаром для возбудителей бабезиоза могут служить самые различные млекопитающие.

Патогенез. Патогенез изучен недостаточно. После укуса клеща возбудитель проникает в кровеносные капилляры и в эритроциты. Размножение бабезий происходит в эритроцитах, лизис которых обусловлен не только воздействием паразитов, но и появлением антиэритроцитарных антител. Клинические проявления возникают, когда число пораженных эритроцитов достигает 3-5%. При разрушении эритроцитов в кровь попадают продукты жизнедеятельности паразитов и гетерогенные протеины, что обусловливает мощную пирогенную реакцию и другие общетоксические проявления. Нарастающая анемия сопровождается выраженной тканевой гипоксией и нарушениями микроциркуляции. В почечных капиллярах оседают клеточные оболочки ("тени") эритроцитов и свободный гемоглобин, что приводит к развитию гематурии и острой почечной недостаточности. При массивном лизисе эритроцитов развиваются нарушения пигментного обмена с накоплением в крови преимущественно непрямого билирубина.

Клиника. Инкубационный период продолжается от 3 сут. до 3 нед. (в среднем 1–2 нед.). Болезнь начинается всегда остро с озноба и повышения температуры тела до 38–40°С. Лихорадка сопровождается резкой слабостью, прострацией, головной болью, болями в эпигастрии, тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Температурная кривая постоянного или неправильного типа. Высокая лихорадка продолжается обычно 8–10 сут. с критическим падением до нормального или субнормального уровня в терминальной стадии заболевания. С 3–4-го дня болезни на фоне нарастания интоксикации появляются профузные поты, бледность кожных покровов и нарушения пигментного обмена. Увеличивается печень, нарастает желтуха и с 6–7-го дня развивается гемоглобинурия, олигоанурия. В последующем в клинической картине заболевания превалируют симптомы острой почечной недостаточности. Летальный исход обусловлен уремией или присоединившимися интеркуррентными заболеваниями (пневмонией, сепсисами и т. п.).

Осложнения. Бабезиоз закономерно осложняется острой почечной недостаточностью, острой почечно-печеночной и полиорганной недостаточностью. Присоединяющиеся неспецифические пневмонии ухудшают прогноз.

Диагностика. Клиническая диагностика затруднительна. Длительная лихорадка в сочетании с анемией, гепатомегалией при отсутствии эффекта от лечения с применением антибактериальных средств является основанием для лабораторных исследований на бабезиоз. Особенно важен учет эпидемиологических данных (укусы клещей, пребывание в эндемичной местности) и выявление нарушений иммунного статуса у больного. Диагноз подтверждается паразитологически обнаружением возбудителя в мазке и толстой капле крови, а также в реакции непрямой иммунофлюоресценции. Диагностический титр при однократном исследовании не менее 1:256. Применяют также реакцию связывания комплемента. Однако серологические реакции в широкой клинической практике не используются.

При невысокой паразитемии иногда используют биологический метод, при котором кровь больного вводят спленэктомированным золотистым хомячкам. Спустя 2–4 нед. у животных развивается заболевание и бабезии легко выявляются в мазке крови.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика проводится с тропической малярией, сепсисом, заболеваниями крови, ВИЧ-инфекцией, ГЛПС.

Лечение. Основой терапии является ранняя антипаразитарная терапия. Обычные противомалярийные препараты (делагил, фансидар, пириметамини др.) малоэффективны. Положительные результаты достигались только при применении комбинированных методов лечения: пентамидина диизоцианат 240 мг/сут. в сочетании с котримоксазолом (3,0 г/сут.) в течение 18–28 дней. На 3-и сутки от начала такой терапии достигается нормализация состояния больного, а спустя еще 2–3 нед. прекращается паразитемия. Возможно использование комбинации хинина (650 мг/сут.) и клиндамицина (2,4 г/сут.) в течение 2–3 нед. Патогенетическое лечение направлено на коррекцию гипоксии, купирование гиперпирексии, неспецифическую детоксикацию. При развитии острой почечной недостаточности проводят гемодиализ или перитонеальный диализ. Резкая анемия при числе эритроцитов менее 1,2×10¹²/л и гематокрите ниже 15–20% считается показанием к переливанию крови или эритроцитной массы. Инфицированные лица с нормальной иммунной системой и при отсутствии клинических проявлений (паразитоносители) в лечении не нуждаются.

Прогноз. Без этиотропного лечения заболевание нередко (50–80% случаев) заканчивается летальным исходом. При своевременном начале антипаразитарной терапии прогноз благоприятный.

Диспансерное наблюдение за переболевшими целесообразно проводить в течение не менее 3 месяцев. Через месяц после окончания лечения проводят двукратные контрольные исследования венозной крови (тонкий мазок и «толстая капля») с интервалом в 30 дней.