I. Условия проведения ЭКГ исследования.

Техника регистрации ЭКГ.

Для получения качественной записи ЭКГ необходимо строго придерживаться некоторых общих правил её регистрации.

I. Условия проведения ЭКГ исследования.

ЭКГ регистрируется в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех: электромоторов, физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов, распределительных электрощитов и т.д.

Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1.5-2м. от проводов электросети.

Целесообразно экранизировать кушетку, подложив под пациента одеяло с влитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена.

Исследование проводится после 10-15 минутного отдыха не ранее чем через 2 часа после приема пищи. Больной должен быть раздет до пояса, голени должны быть также освобождены от одежды.

Запись ЭКГ проводится обычно в положении больного лежа на спине, что

позволяет добиться максимального расслабления мышц.

 

II. Наложение электродов.

На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь устанавливают один или несколько (при много канальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу- присоску.

Для улучшения качества записи ЭКГ и уменьшения количества наводных токов следует обеспечить хороший контакт электродов с кожей.

Для этого необходимо:

1) предварительно обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов.

2) При значительной волосистости кожи смочить места наложения электродов мыльным раствором.

3) Под электроды подложить марлевые прокладки, смоченные 5-10% раствором хлорида натрия, или покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты.

 

III. Подключение проводов к электродам.

К каждому электроду, установленному на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом.

Общепринятой является маркировка входных проводов:

 

правая рука-красного цвета

левая рука- желтого цвета

левая нога-зеленого цвета

правая нога- черного цвета (заземление)

грудной электрод – белого цвета

При наличии 6 канального ЭКГ, позволяющего одновременно зарегистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду.

V1- подключают провод, имеющий красную окраску

V2- желтую

V3- зеленую

V4- коричневую

V5- черную

V6- синюю или фиолетовую

 

IV. Выбор усиления электрокардиографа.

Прежде чем начать запись ЭКГ, на всех каналах электрокардиографа необходимо установить одинаковое усиление электрического сигнала. Для этого в каждом электрокардиографе предусмотрена возможность подачи на гальванометр стандартного калибровочного напряжения 1 m v вызывало отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для этого в положении переключателя отведений «0» регулируют усиление электрокардиографа и регистрируют калибровочный милливольт.

При необходимости можно изменить усиление:

уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ(1m v-5мм.) или увеличить при малой их амплитуде(1m v-15-20мм.)

 

V. Запись ЭКГ.

Осуществляется при спокойном дыхании. Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях(I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей(a v R, a v L, a v F) и грудных отведениях(V1-V-6). В каждом отведении записывают не менее 4 сердечных циклов. ЭКГ регистрируют, как правило, при скорости движения бумаги 50 мм.- С меньшую скорость(25 мм.- С) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например для диагностики нарушения ритма.

Сразу после окончания исследования на бумажной ленте записывают Ф. И. О. пациента, его возраст, дату и время исследования, № истории болезни.

 

Нормальная ЭКГ.

Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу. Форма электрокардиографических комплексов и величина зубцов P, Q, R, S, T различны в разных отведениях определяются величиной и направлением ЭДС сердца.

Параметры зубцов читают по II отведению.

Зубец Р – отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий.

1) В норме I, II, a V F, V2- V6 зубец Р всегда (+).

2) В отведениях III, a V L, V1 зубец Р может быть (+), (+ -), а в отведениях III и а V F иногда даже (-).

3) В отведении a V R зубец Р всегда (-).

4) Продолжительность зубца Р не превышает 0,1 секунду, а его амплитуда: 1,5-2,5 мм.

 

Интервал: P- Q

Измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса Q R S

(зубца Q или R). Он отражает продолжительность распространения возбуждения по предсердиям АВ - узлу, пучку Гиса и его разветвлениям, т. е. от предсердий к желудочкам. Длительность интервала P Q колеблется от 0,12 до 0,20сек и зависит от ЧСС: чем выше частота сокращений сердца, тем короче интервал P Q.

 

Зубец Q

Отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки.

Амплитуда зубца Q в норме во всех отведениях, кроме a V R, не превышает ¼ зубца R, а его продолжительность- 0,03сек. В отведении a V R у здорового человека может быть глубокой и широкий Q или даже комплекс Q S.

 

Зубец R

Отражает процесс возбуждения по миокарду правого и левого желудочка. Высота зубца R в отведениях от конечностей не превышает обычно 20 мм, а в грудных – 25 мм.

В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведениях a V R зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще.
В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V1 к V4, а затем несколько уменьшается в V5 V6.

Иногда в V1 зубец R может отсутствовать.

Зубец R V1V2 отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец R V4 V5 V6 по мышце правого и левого желудочков.

Продолжительность R-0,10сек высота чаще 6-12 мм.

 

Зубец S

Отражает возбуждение в базальных отделах межжелудочковой перегородки правого и левого желудочков.

Амплитуда зубца S колеблется, не превышая 20 мм, продолжительность 0,10сек.

В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V1 V2 до V4, а в отведениях V5 V6, имеет малую амплитуду или отсутствует вообще.

Равенство зубцов R и S в грудных отведениях «переходная зона» обычно регистрируется в отведении V3.

 

Интервал S T.

Отражает период полного охвата возбуждения обоих желудочков, когда разность потенциалов между различными участками сердечной мышцы отсутствует или мала. Поэтому в норме в стандартных и усиленных однополостных отведениях от конечностей интервал S T расположен на изолинии и его смещение вверх или вниз не превышает 0,5мм. В норме в грудных отведениях V1 V3 может наблюдаться смещение вверх от изолинии не более 2мм, а в отведениях V4,5,6-вниз не более 0,5мм.

 

Зубец Т.

Отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей не превышает 5-6мм, а в грудных отведениях 15-17мм. Продолжительность зубца Т колеблется от 0.16 до 0.24сек

В норме зубец Т всегда (+) в I, II,a V F, V2-V6, причем Т I >T III, a T V6>TV1. В отведениях III, a V L и V1 T может быть (+), (+ -) или (-). В aVR всегда (-). В грудных отведениях Т имеет максимальную амплитуду V3 V4 амплитуда Т в грудных отведениях увеличивается от V1 к V4, а затем уменьшается V5 V6.В большинстве отведений высокому R соответствует высокий Т.

 

Интервал Q T

Называется электрической систолой желудочков.

 

Интервал T P

Называется электрической диастолой желудочков.

Таким образом сокращение предсердий отражает зубец Р, сокращение желудочков комплекс Q R S. Реполяризацию желудочков отражают S T и T, реполяризация предсердий на ЭКГ не отражается.

Анализ ЭКГ

III. Определение ЧСС.

При правильном ритме ЧСС определяется по формуле: ЧСС=60: R-R сек

Или с помощью таблицы.

При неправильном ритме находят минимальную и максимальную ЧСС и берут среднее арифметическое.

 

ФУНКЦИЯ АВТОМАТИЗМА

 

Заключается в способности сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии всяких внешних раздражителей. Этой способностью обладают пейсмекеры (от английского pace-maker-водитель) которые находятся в синусовом узле, А-В узле, ножках Гиса волокнах Пуркинье.

Основным водителем ритма в нормальных условиях является: синусовый узел (узел Кис-Флака), расположенный в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. Синусовый узел испускает импульсы с наибольшей частотой (в норме 60-80 в минуту), поэтому в нормальных условиях он подавляет автоматизм других водителей ритма и является водителем ритма первого порядка. Водителем ритма второго порядка является А-в (атреовентрикулрный узел), он находится в нижней части правого предсердия и идет вниз по предсердно-желудочковой перегородке. Он также обладает способностью к автоматизму, однако частота испускаемых им импульсов составляет 40-60 в минуту.

Водитель ритма третьего порядка является пучок Гиса и волокна Пуркинье. Частота 20-40 в минуту.

Центры автоматизма второго и третьего порядка в нормальных условиях «разряжаются» импульсами, исходящими из синусного узла и не функционируют. При поражении синусного узла функцию водителя ритма могут взять на себя нижележащие отделы проводящей системы сердца-центры второго и даже третьего порядка.

В основе возникновения электрических явлений в сердце лежит теория проникновения ионов калия, натрия, кальция и хлора через клеточную мембрану. Внутри клетки, находящейся в невозбужденном состоянии концентрация калия в 30 раз выше, чем во внеклеточной жидкости. А во внеклеточной жидкости наоборот выше концентрация натрия, хлора, кальция.

+ + + + + + - - - - - - -

- - - - - + + + + + + +

покой возбуждение

(K+, Na+, Ca+2, Cl-)

В покое мембрана клетки не проницаема для ионов. Под воздействием ацетилхолина появляются поры, проницаемые для ионов натрия. По закону диффузии натрий входит в клетку, а калий выходит вместе с хлором, меняя заряд. Калий и натрий антагонисты и находиться вместе не могут. Затем выделяется холинэстераза, она разрушает ацетилхолин и вновь наступает покой.

Состояние возбуждения называется - деполяризация (наружная поверхность клеточной мембраны заряжена (-), а внутренняя (+)).

Состояние покоя называется - реполяризация (наружная поверхность клеточной мембраны (+), а внутренняя (-)).

Электрическая активность сердца связана с меняющимися на протяжении сердечного цикла потенциалом между внутренней и наружной поверхностью клетки проводящей системы сердца. Смена периодов возбуждения и покоя происходит при затрате энергии. Основным энергетическим веществом является креатинфосфат. В результате разности (-) и (+) потенциалов рождаются электрические импульсы и появляется электрическое поле сердца.

 

ФУНКЦИЯ ПРОВОДИМОСТИ

Это способность к проведению электрических импульсов от одного участка миокарда к другому. Этой способностью обладают клетки проводящей системы. От синусового узла к а – в узлу отходят три межузловых тракта:

1. Передний: Бахмана(от него идет межпредсердный пучок в левое предсердие).

2. Средний –Венкебаха.

3. Задний – Тореля.

Ствол Гиса, от него отходят три ножки:

· правая(идет в правый желудочек).

· две левые(передняя и задняя), идущие в левый желудочек.

Заканчивается проводящая система волокнами Пуркинье.

 

ФУНКЦИЯ ВОЗБУДИМОСТИ

Это способность сердца возбуждаться под влиянием импульсов. Волна возбуждения последовательно охватывает предсердия(правое, а затем левое),межжелудочковую перегородку и желудочки (верхушка, затем задняя и боковая стенки).

Последними возбуждаются базальные отделы левого и правого желудочков.

Волна возбуждения в стенки желудочков распространяется от эндокарда к эпикарду. Волну возбуждения по сердцу можно зарегистрировать с помощью электродов, расположенных на поверхности тела человека, что и делается во время ЭКГ исследования.

 

РЕФРАКТЕРНОСТЬ

1. Абсолютный рефрактерный период, когда клетка полностью не возбудима к дополнительному электрическому импульсу.

2. Относительный рефрактерный период, во время которого нанесение очень сильного дополнительного стимула может привести к возникновению нового повторного возбуждения клетки, тогда как слабый импульс остается без ответа. Во время диастолы полностью восстанавливается возбудимость миокардиального волокна, а рефлекторность его отсутствует.

 

ФУНКЦИЯ СОКРАТИМОСТИ

Это способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение.

Этой функцией в основном обладает сократительный миокард. В результате последовательного сокращения различных отделов сердца и осуществляется основная - насосная - функция сердца.

Электрические явления, возникающие на поверхности возбудимой ткани сердца принято описывать с помощью, так называемой дипольной концепции распространения возбуждения по миокарду.

Сердечный диполь имеет положительный и отрицательный полюса. Полюс (+) диполя всегда обращен в сторону невозбужденного, а (-) полюс диполя в сторону возбужденного участка миокарда. В миокарде таких диполей много, в каждом из них, в результате разности потенциалов, возникает ЭДС-электродвижущая сила, имеющая свое направление, то есть вектор. Условно принято считать, что вектор любого диполя направлен от (-) к (+). Если все диполи представить как единый сердечный диполь, то ЭДС-это алгебраическая сумма всех векторов сердечных деталей, существующих в той или иной момент возбуждения миокарда.

ЭДС- сумма векторов сердечных диполей, возникающих в результате разности потенциалов.

-Если в процессе распространения возбуждения ЭДС сердца направлена в сторону (+) электрода отведения, то на ЭКГ мы получаем отклонения вверх от изолинии, то есть фиксируют (+) зубцы на ЭКГ.

-Если в процессе распространения возбуждения ЭДС сердца направлена в сторону (-) электрода отведения, то на ЭКГ мы получим отклонение вниз и фиксируются (-) зубцы ЭКГ.

-Если вектор ЭДС направлен перпендикулярно к оси отведения, то на ЭКГ записывается прямая линия- изолиния.

ЭДС- является электрической осью сердца. Электрическая ось совпадает с анатомической осью сердца.

В норме электрическая ось сердца направлена:

сверху – вниз

справа – налево

сзади – наперед

ЭКГ – это запись колебаний разности потенциалов, возникающая на поверхности возбудимой ткани или окружающей сердце проводящей среды при распространении волны возбуждения по сердцу. Для записи ЭКГ используют электрокардиографы – это приборы, регистрирующие изменения разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца(например на поверхности тела)во время его возбуждения.

Современные электрокардиографы отличаются высоким техническим совершенством и позволяют осуществить как одноканальную, так и многоканальную запись ЭКГ.

В наше время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждой ЭКГ обследовании больного: (3 стандартных, 3 усиленных, однолюсных от конечностей и 6 грудных отведений).

 

Электрокардиографические отведения:

Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие во время работы сердца, записывают с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. Таким образом, различные электрокардиографические отведения отличаются между собой, прежде всего участками тела, от которых отводятся потенциалы. Электроды, установленные в каждой из выбранных точек на поверхности тела, подключают к гальванометру электрокардиографа. Один из электродов присоединяют к (+) полюсу гальванометра (это (+) или активный электрод отведения), второй электрод – к его (-) полюсу((-) электрод отведения).

 

Стандартные отведения.

Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913 году Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости тела - на конечностях. Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка), на левой руке(желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая маркировка). Эти электроды попарно подключают к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Четвертый электрод устанавливают на праву ногу для подключения заземляющего провода (черная маркировка).

Правая рука I Левая рука

 

II III

 

Левая нога

 

 

Запомните: стандартные отведения от конечностей регистрируют при следующем попарном подключении электродов:

I отведение: правая рука (-) и левая рука (+)

II отведение: правая рука (-) и левая нога (+)

III отведение: левая нога (+) и левая рука (-)

I стандартное отведение несет информацию с передней стенки левого желудочка.

II стандартное отведение несет информацию с боковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Подтверждает информацию с I или III отведения.

Ш стандартное отведение несет информацию с задней стенки левого желудочка.

Грудные отведения.

Грудные однополюсные отведения, предложенные Wilson в 1934 году, регистрирует разность потенциалов между активным (+) электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки и(-) объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соединении через дополнительные сопротивления трёх конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги) объединённый потенциал которых близок к нулю. Обычно для записи ЭКГ используют шесть общепринятых позиций электрода на передней и боковой поверхности грудной клетки, который в сочетании с объединённым электродом Вильсона образует шесть грудных отведений. Грудные отведения обозначаются заглавной буквой V(потенциал напряжения) с добавлением номера активного (+) электрода, обозначенного арабскими цифрами.

 

V₁ V₃ V₅

V² V₄ V₆

 

V₁ – активный электрод установлен в четвертом межреберье по правому краю грудины.

V₂ – активный электрод расположен в четвертом межрьберье по левому краю грудины.

V₃ – активный электрод находится между второй и четвертой позицией примерно на уровне IV ребра по левой парастернарной линии.

V₄ – активный электрод установлен в V межреберье по левой срединноключичной линии.

V₅ – активный электрод расположен на том же горизонтальном уровне, что и V4 по левой передней подмышечной линии.

V₆ – активный электрод находится на левой срединно-подмышечной линии, на том же горизонтальном уровне, что и электродыV ₄ и V ₅.

В отличие от стандартных и усиленных отведений грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимущественно в горизонтальной плоскости.

V₁ V₂ –называют правыми грудными отведениями. Они несут информацию с передней- перегородкой области.

V₃ V₄ – несут информацию с передней стенки левого желудочка и верхушки сердца.

V₅ V₆- называют левыми грудными отведениями. Они несут информацию с боковой стенки левого желудочка.

Техника регистрации ЭКГ.

Для получения качественной записи ЭКГ необходимо строго придерживаться некоторых общих правил её регистрации.

I. Условия проведения ЭКГ исследования.

ЭКГ регистрируется в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех: электромоторов, физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов, распределительных электрощитов и т.д.

Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1.5-2м. от проводов электросети.

Целесообразно экранизировать кушетку, подложив под пациента одеяло с влитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена.

Исследование проводится после 10-15 минутного отдыха не ранее чем через 2 часа после приема пищи. Больной должен быть раздет до пояса, голени должны быть также освобождены от одежды.

Запись ЭКГ проводится обычно в положении больного лежа на спине, что

позволяет добиться максимального расслабления мышц.

 

II. Наложение электродов.

На внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент накладывают 4 пластинчатых электрода, а на грудь устанавливают один или несколько (при много канальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу- присоску.

Для улучшения качества записи ЭКГ и уменьшения количества наводных токов следует обеспечить хороший контакт электродов с кожей.

Для этого необходимо:

1) предварительно обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов.

2) При значительной волосистости кожи смочить места наложения электродов мыльным раствором.

3) Под электроды подложить марлевые прокладки, смоченные 5-10% раствором хлорида натрия, или покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты.