На производство работ на высоте

 

Организация: ______________________________________________________________

Подразделение: ____________________________________________________________

Выдан "__" ___________ 20__ года

Действителен до "__" ___________ 20__ года

Ответственному

руководителю работ: _______________________________________________________

(фамилия, инициалы)

 

Ответственному

исполнителю работ: ________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

 

На выполнение _____________________________________________________________

работ:

 

Состав исполнителей работ (члены бригады):

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись)	С условиями работ ознакомлен (подпись)

 

Место выполнения работ: ___________________________________________________

 

Содержание работ: _________________________________________________________

 

Условия проведения работ: _________________________________________________

 

Опасные и вредные производственные ________________________________________

факторы, которые действуют или могут ______________________________________

возникнуть в местах выполнения работ: _____________________________________

 

Начало работ: ________ час. ________ мин. "__" _____________ 20__ г.

Окончание работ: ________ час. ________ мин. "__" ______________20__ г.

___________________________________________________________________________

 

Системы обеспечения безопасности работ на высоте:	Состав системы:
Удерживающие системы
Системы позиционирования
Страховочные системы
Эвакуационные и спасательные системы

 

1. Необходимые для производства работ:

материалы: ________________________________________________________________

инструменты: ______________________________________________________________

приспособления ____________________________________________________________

 

2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:

 

Наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт	Срок выполнения	Ответственный исполнитель

 

3. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие

мероприятия:

 

Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте	Срок выполнения	Ответственный исполнитель

 

4. Особые условия проведения работ:

 

Наименование условий	Срок выполнения	Ответственный исполнитель

 

Наряд выдал: ___________________________ ________________________

(дата) (время)

Подпись: ___________________________ ________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Наряд продлил: ___________________________ ________________________

(дата) (время)

Подпись: ___________________________ ________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

 

5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению

работ:

 

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ

 

Рабочие места подготовлены.

Ответственный руководитель работ ____________________________________

(исполнитель работ) (подпись, фамилия, инициалы)

 

6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:

 

Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место	Работа закончена, бригада удалена
наименование рабочего места	дата, время	подписи (подпись) (фамилия, инициалы)	дата, время	подпись ответственного исполнителя работ (подпись) (фамилия, инициалы)
ответственный руководитель работ	ответственный исполнитель работ

 

7. Изменения в составе бригады:

 

Введен в состав бригады (фамилия, инициалы)	Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы)	Дата, время	Разрешил (подпись, фамилия, инициалы)

 

8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:

 

Инструктаж провел: ___________________ Инструктаж прошел _________________

 

Ответственный

Лицо, выдавшее руководитель

наряд: ___________________ работ: ___________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

___________________ ___________________

(подпись) (подпись)

 

Ответственный Ответственный

руководитель исполнитель

работ: ___________________ работ: ___________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

___________________ ___________________

(подпись) (подпись)

 

Ответственный

исполнитель

работ: ___________________ Члены бригады: ___________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы,

подпись)

__________________ ___________________

(подпись) (фамилия, инициалы,

подпись)

 

Наряд-допуск выдал: _______________________________________________________

(лицо, уполномоченное приказом

руководителя организации)

 

9. Письменное разрешение (акт-допуск) действующего предприятия

(эксплуатирующей организации) на производство работ имеется. Мероприятия по

безопасности строительного производства согласованы (заполняется при

проведении работ на территории действующих предприятий):

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного лица)

 

10. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по

безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

 

Разрешаю приступить

к выполнению работ: ___________________ _____________________

(дата, подпись) (фамилия, инициалы)

 

Наряд-допуск продлен до: ___________________ _____________________

(дата, подпись) (фамилия, инициалы)

 

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,

приспособления убраны. Члены бригады выведены, наряд-допуск закрыт.

 

Ответственный Лицо, выдавшее

руководитель наряд-допуск:

работ: ____________________________ ____________________________

(дата, подпись) (дата, подпись)

 

Приложение № 4

к Правилам по охране

труда при работе на высоте,

утвержденным приказом

Минтруда России

от 28 марта 2014 г. № 155н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 17.06.2015 № 383н)

 

Рекомендуемый образец

 

УДОСТОВЕРЕНИЕ