Кафедра клинической иммунологии и аллергологии

СГМУ

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ И АЛЛЕРГОЛОГИИ

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Выполнила:

студентка 3 курса

педиатрического факультета

301 группы

Остриогло А.В.

 

 

СМОЛЕНСК

 

 

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество ребёнка: Лобанова Екатерина Алексеевна

 

Дата рождения: 07.04.2009г.

 

Возраст: 7 лет

Пол ребенка: женский

 

Постоянное место жительства: г.Смоленск, ул. Николаева 47б, кв.28

 

Какое детское учреждение посещает (ясли, детский сад, школа или воспитательный дом ребенка, школе-интернате): школа №26 класс 1

 

Сведения о родителях: Мать: Лобанова Анна Александровна – 89611372871

 

Дата поступления в стационар: 11. 02.2017 02:10

 

Дата курации студентом: 13.02.2017

Диагноз направившего учреждения: Аллергическая реакция по типу крапивницы

Диагноз при поступлении: Острая спонтанная крапивница.

Окончательный диагноз:

Основной: Острая спонтанная крапивница. Ангиоотёк.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Осложнения: отсутствуют

Фоновое заболевание: отсутствует

Конкурирующее заболевание: отсутствует

 

Жалобы

На момент поступления жалобы на:

- уртикарнаясыпь в области ног, распространившаяся на спину, живот и далее по всему телу после употребления мандаринов (7-9 штук за раз);

- зуд в области сыпи;

- отёчность ладоней;

- покраснение кожи.

 

На момент курации – жалоб нет.

 

 

Анамнез заболевания

Больна 3-и сутки, когда после употребления мандаринов (~7-9 мандаринов на прием) появились необильные зудящие элементы уртикарной сыпи. Употребляет витамины Омега-3, прием других лекарственных средств отрицает. Обратилась на прием к врачу аллергологу (09.02.2017), принимала антигистаминные препараты II поколения. 11.02.2017 к ночи сыпь распространилась, появилась отечность ладоней, вызвана бригада СМП, госпитализирована в ИМА.

 

Иммунологический анамнез

Заболеваемость ОРВИ 3-4 раза в год. Отиты, синуситы, пневмонии, др. инфекционные заболевания в анамнезе пациента отсутствуют.

Аллергологический анамнез

Ребёнок болеет 4 раза в год. Пробы на бытовые и пищевые аллергены отрицательны. До настоящего момента аллергические заболевания отсутствовали.

Аллергологический анамнез отягощён:

· Отец: аллергические заболевания не наблюдались;

· Мать: холодовая крапивница, болеет 1 раз в полгода ОРВИ;

· Дед по линии отца – полиноз;

· Дед по линии матери – хронический ринит, бронхиальная астма;

· Прадед по линии отца –рак кишечника;

· Прадед по линии матери – рак желудка;

· Прабабушка по линии матери – меланома.

Анамнез жизни

Родилась от первой беременности, первый ребенок. Беременность и роды протекали благополучно и согласно срокам. К груди приложили сразу, грудь сосала активно. Грудное кормление до 1 года. Отставание ребенка в росте и по массе в сравнении с возрастной нормой не наблюдается, в росте и развитии от сверстников не отстает. Контакт с инфекционными больными отрицает.

 

Прививочный анамнез:

Привита по календарю.

Status praesens

Данные объективного осмотра из истории болезни:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение свободное. Температура тела 36,4^о С. Пульс 87 уд./мин.
Кожные покровы телесного цвета. Обильные уртикарные элементы на туловище, бедрах, руках, сливные на спине, зудящие. Пастозность кистей. Кожа нормальной влажности, тургор мягких тканей сохранён. Отёков нет.
Слизистые оболочки розового цвета. Ротоглотка не гиперемирована. Лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные.

Status localis.

На момент курации:

Состояние удовлетворительное с положительной динамикой на фоне лечения: единичные уртикарии на бёдрах, предплечьях, зуда почти нет.

Физикальные данные:

Рост: 128 см

Вес: 27 кг

Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розовые, влажные, тургор мягких тканей сохранен. Периферических отеков нет. Подкожно-жировой слой развит слабо, равномерно распределен. Пальпируются 3 группы лимфатических узлов (подчелюстные, подмышечные и паховые) не увеличены, при пальпации безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются (затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, под- и надключичные, подколенные лимфатические узлы), что соответствует норме.

Мышечная система:

Осмотр: Степень развития мышечной массы умеренная, соответствует возрасту и полу. Развитие мышц одинаковое на симметричных участках тела. Мышечный тонус оценивается визуально как достаточный.

Пальпация: Мышцы упругие, пальпация безболезненна. Тонус мышц сохранен. Сила мышц удовлетворительная, одинаковая на симметричных конечностях и соответствует возрасту и полу.

Костная система: грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Признаков перенесенного рахита не наблюдается. Позвоночник правильной формы, осанка правильная. Сколиозов, необычных кифозов и лордозов, сутуловатости и горба нет. Конечности пропорциональны, кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Суставы без видимых деформаций, движения активные, в полном объеме.

Дыхательная система:

Общий осмотр: Дыхание свободное. Болезненности при дыхании нет. Голос не изменен.

Осмотр органов дыхания: Дыхание через нос свободное, выделений из полости носа нет. Слизистая ротовой полости розовая, чистая, умеренной влажности. Язык не увеличен, обложен белым налетом. Небные миндалины, задняя стенка глотки без изменений. Места проекции лобных, гайморовых пазух безболезненны при пальпации.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Выбухание и западение межреберных промежутков отсутствует, ширина их на симметричных участках одинакова.

Характеристика дыхания: число дыхательных движений за 1 мин 20 (соответствует норме); соотношение между ЧДД и пульсом 1:4 (соответствует норме); ритм регулярный; фазы дыхания равны; тип дыхания брюшной; одышка отсутствует.

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка безболезненна, эластична, резистентна. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки не изменено.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии над проекцией легких определяется ясный легочный звук.

При топографической перкуссии:

Нижние границы легких

Топографические линии	справа	слева
Срединно-ключичная	6 ребро	-
Средняя подмышечная	8 ребро	9 ребро
Лопаточная	9 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	11 грудной позвонок	11 грудной позвонок

Аускультация: Аускультация: Над областью легких выслушивается ясное везикулярное дыхание. Бронхофония на симметричных участках легких не изменена.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден. Патологических пульсаций сосудов шеи и сердца не обнаружено. Сердечный толчок не определяется.

Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в 5-ом межреберье по левой срединно-ключичной линии, локализованный, площадью 2*2 см², умеренной силы. Сердечный толчок не пальпируется, систолическое дрожание не определяется, что соответствует норме. Эпигастральная пульсация обусловлена пульсацией брюшного отдела аорты, пульсация на основании сердца, пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Характеристика пульса на лучевых артериях: Пульс синхронный, ритмичный, частотой 87 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Изменений при пальпации вен не выявлено.

Измерение артериального давления: АД 129/88.

Перкуссия:

Границы относительно тупости сердца:

· Правая – по правому краю грудины;

· Левая – по срединно-ключичной линии;

· Верхняя – 3 межреберье.

Поперечник относительной тупости 10 см.

Ширина сосудистого пучка 4 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

· Правая- левый край грудины;

· Левая - левая парастернальная линия;

· Верхняя – 4 межреберье;

Поперечник абсолютной тупости 4 см.

Аускультация: Число сердечных сокращений за 1 мин 87. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, соотношение громкости 1 и 2 тонов не нарушено, патологических шумов нет, изменение тонов при изменении положения тела не выслушивается.

Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит сохранен.

Осмотр живота: Живот округлой формы, не увеличен в объёме, симметричный, обе его половины одинаково участвуют в акте дыхания, визуально перистальтика не определяется, нет изменений окраски кожи, венозная сеть не выражена, грыжевых выпячиваний, расхождений прямых мышц живота, поверхностно-расположенных опухолей нет.

Измерение окружности живота на уровне пупка 65 см.

Перкуссия живота: Болезненность не выявлена. Характер перкуторного звука – кишечный тимпанит. Признаки асцита отсутствуют.

Пальпация живота:

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, безболезненный, напряжения и расхождения прямых мышц передней брюшной стенки не определяются, зон гиперестезии и повышенной влажности нет, не наблюдается поверхностно расположенных опухолей, резкого увеличения печени и селезёнки.

Аускультация живота: Перистальтика умеренной силы, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Поджелудочная железа

Локальная глубокая пальпация в болевых точках и зонах болевой чувствительности: Поджелудочная железа не пальпируется, пальпация безболезненна. Симптомы поражения поджелудочной железы отрицательные.

Стул: Стул регулярный, кал оформленный, без патологических примесей, непереваренных остатков пищи, глистов. Число испражнений за сутки 1 раз. Дефекация безболезненна.

Исследование селезёнки

Пальпация: Селезёнка не пальпируется, пальпация безболезненна.

Перкуссия:

Параметры	Размер, см
Поперечник
Длинник

 

Перкуторные размеры селезёнки составляют 4-6 см, что соответствует возрастной норме.

Мочевыделительная система

Пальпация: В области крестца, поясницы, нижних конечностей отёки не выявлены.

Перкуссия поясничной области: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Признаки асцита методами перкуссии и флюктуации не выявлены.

Измерение АД 129/88.

Исследование почек

Пальпация: Почки не пальпируются, болезненности нет.

Заключение по результатам объективного клинического обследования

При обследовании ребенка патологических симптомов и синдромов не выявлено.

Предварительный диагноз:

Острая спонтанная крапивница с ангиоотёком.

 

План обследования:

· Общий анализ крови;

· Биохимический анализ крови (глюкоза, белок, АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин);

· Общий анализ мочи;

· Анализ крови на иммунный статус;

· Копрограмма, я/г, ц/л.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать острую спонтанную крапивницу необходимо с:

- Чесоткой для которой характерно: мучительный зуд усиливающийся ночью, корочки и ссадины от расчесов, заболевают несколько членов семьи, высыпания располагаются на конечностях,бедрах,подмышечных впадинах, диагноз подтверждается при микроскопии соскобов кожи.

- Многоформной экссудативной эритемой, для нее характерно поражение кожи, слизистой полости рта, губ и конъюктивы глаз, после нее остается пигментация и шелушение.

- Отеком Квинке (характерно внезапное развитие ограниченного отека кожи и подкожной жировой клетчатки-губы, щеки, веки, какие-либо ощущения у больного отсутствуют, через некоторое время может самостоятельно проходить.)

- Лекарственная и пищевая токсикодермии. Данные патологические состояния развиваются при непереносимости определенных медикаментов или пищевых продуктов. Как правило, возникновение элементов сопровождается лихорадкой и общей интоксикацией.

Высыпания могут быть разнообразными (петехии, папулы или везикулы Отличие от крапивницы заключается в полиморфизме высыпаний.

 

- Высыпания у больного напоминают также контактный дерматит. Однако при контактном дерматите высыпания папулезно-везикулезные, появляются при длительном воздействии провоцирующего фактора. Элементы сыпи образуются постепенно, локализуются в месте непосредственного контакта с провоцирующим агентом. Регрессируют высыпания при контактном дерматите после устранения воздействия провоцирующего фактора. У данного больного высыпания не связаны с воздействием внешнего агента, появились остро. Это позволяет исключить контактный дерматит и подтвердить диагноз острая крапивница.

- Уртикарный васкулит – отличается от крапивницы тем, что волдыри возникают на период больше, чем 1 день и, исчезнув, оставляют после себя пятна на коже.

 

Принципы лечения

1. Элиминация причинно-значимого аллергена (из питания необходимо исключить мандарины)

2. Sol. Suprastini 0,5 мл. х 2 раза в сутки в/м;

3. Цетиризин 5 мг. 1 раз в сутки per os;

4. Sol. Dexamethasoni 0,7 мл.х 2 раза в сутки в/м.

Дневник курации

На момент курации общее состояние пациента было оценено как удовлетворительное, кожные покровы чистые, без высыпаний и проявлений характерной симптоматики. Температура 36.6 град.

Прогноз для жизни и здоровья:

Для жизни – относительно благоприятны й

Для здоровья – относительно благоприятный

 

Рекомендации:

· соблюдение гипоаллергенной диеты (исключить из питания мандарины на 6 месяцев, по истечении этого срока съесть небольшое количество продукта, проверить реакцию; при отсутствии отрицательной симптоматики можно изредка употреблять умеренное количество цитрусовых, томатов, сыра, морепродуктов, рыбы, шоколада, других продуктов с высоким аллергическим риском);

 

· исключить косметические и другие средства, содержащие салициловую кислоту;

 

· всех продуктов есть в меру.

 

СГМУ

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ И АЛЛЕРГОЛОГИИ

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Выполнила:

студентка 3 курса

педиатрического факультета

301 группы

Остриогло А.В.

 

 

СМОЛЕНСК

 

 

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество ребёнка: Лобанова Екатерина Алексеевна

 

Дата рождения: 07.04.2009г.

 

Возраст: 7 лет

Пол ребенка: женский

 

Постоянное место жительства: г.Смоленск, ул. Николаева 47б, кв.28

 

Какое детское учреждение посещает (ясли, детский сад, школа или воспитательный дом ребенка, школе-интернате): школа №26 класс 1

 

Сведения о родителях: Мать: Лобанова Анна Александровна – 89611372871

 

Дата поступления в стационар: 11. 02.2017 02:10

 

Дата курации студентом: 13.02.2017

Диагноз направившего учреждения: Аллергическая реакция по типу крапивницы

Диагноз при поступлении: Острая спонтанная крапивница.

Окончательный диагноз:

Основной: Острая спонтанная крапивница. Ангиоотёк.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Осложнения: отсутствуют

Фоновое заболевание: отсутствует

Конкурирующее заболевание: отсутствует

 

Жалобы

На момент поступления жалобы на:

- уртикарнаясыпь в области ног, распространившаяся на спину, живот и далее по всему телу после употребления мандаринов (7-9 штук за раз);

- зуд в области сыпи;

- отёчность ладоней;

- покраснение кожи.

 

На момент курации – жалоб нет.

 

 

Анамнез заболевания

Больна 3-и сутки, когда после употребления мандаринов (~7-9 мандаринов на прием) появились необильные зудящие элементы уртикарной сыпи. Употребляет витамины Омега-3, прием других лекарственных средств отрицает. Обратилась на прием к врачу аллергологу (09.02.2017), принимала антигистаминные препараты II поколения. 11.02.2017 к ночи сыпь распространилась, появилась отечность ладоней, вызвана бригада СМП, госпитализирована в ИМА.

 

Иммунологический анамнез

Заболеваемость ОРВИ 3-4 раза в год. Отиты, синуситы, пневмонии, др. инфекционные заболевания в анамнезе пациента отсутствуют.

Аллергологический анамнез

Ребёнок болеет 4 раза в год. Пробы на бытовые и пищевые аллергены отрицательны. До настоящего момента аллергические заболевания отсутствовали.

Аллергологический анамнез отягощён:

· Отец: аллергические заболевания не наблюдались;

· Мать: холодовая крапивница, болеет 1 раз в полгода ОРВИ;

· Дед по линии отца – полиноз;

· Дед по линии матери – хронический ринит, бронхиальная астма;

· Прадед по линии отца –рак кишечника;

· Прадед по линии матери – рак желудка;

· Прабабушка по линии матери – меланома.

Анамнез жизни

Родилась от первой беременности, первый ребенок. Беременность и роды протекали благополучно и согласно срокам. К груди приложили сразу, грудь сосала активно. Грудное кормление до 1 года. Отставание ребенка в росте и по массе в сравнении с возрастной нормой не наблюдается, в росте и развитии от сверстников не отстает. Контакт с инфекционными больными отрицает.

 

Прививочный анамнез:

Привита по календарю.

Status praesens

Данные объективного осмотра из истории болезни:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение свободное. Температура тела 36,4^о С. Пульс 87 уд./мин.
Кожные покровы телесного цвета. Обильные уртикарные элементы на туловище, бедрах, руках, сливные на спине, зудящие. Пастозность кистей. Кожа нормальной влажности, тургор мягких тканей сохранён. Отёков нет.
Слизистые оболочки розового цвета. Ротоглотка не гиперемирована. Лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные.

Status localis.

На момент курации:

Состояние удовлетворительное с положительной динамикой на фоне лечения: единичные уртикарии на бёдрах, предплечьях, зуда почти нет.

Физикальные данные:

Рост: 128 см

Вес: 27 кг

Кожа и видимые слизистые чистые, бледно-розовые, влажные, тургор мягких тканей сохранен. Периферических отеков нет. Подкожно-жировой слой развит слабо, равномерно распределен. Пальпируются 3 группы лимфатических узлов (подчелюстные, подмышечные и паховые) не увеличены, при пальпации безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются (затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, под- и надключичные, подколенные лимфатические узлы), что соответствует норме.

Мышечная система:

Осмотр: Степень развития мышечной массы умеренная, соответствует возрасту и полу. Развитие мышц одинаковое на симметричных участках тела. Мышечный тонус оценивается визуально как достаточный.

Пальпация: Мышцы упругие, пальпация безболезненна. Тонус мышц сохранен. Сила мышц удовлетворительная, одинаковая на симметричных конечностях и соответствует возрасту и полу.

Костная система: грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Признаков перенесенного рахита не наблюдается. Позвоночник правильной формы, осанка правильная. Сколиозов, необычных кифозов и лордозов, сутуловатости и горба нет. Конечности пропорциональны, кости при пальпации и перкуссии безболезненные. Суставы без видимых деформаций, движения активные, в полном объеме.

Дыхательная система:

Общий осмотр: Дыхание свободное. Болезненности при дыхании нет. Голос не изменен.

Осмотр органов дыхания: Дыхание через нос свободное, выделений из полости носа нет. Слизистая ротовой полости розовая, чистая, умеренной влажности. Язык не увеличен, обложен белым налетом. Небные миндалины, задняя стенка глотки без изменений. Места проекции лобных, гайморовых пазух безболезненны при пальпации.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Выбухание и западение межреберных промежутков отсутствует, ширина их на симметричных участках одинакова.

Характеристика дыхания: число дыхательных движений за 1 мин 20 (соответствует норме); соотношение между ЧДД и пульсом 1:4 (соответствует норме); ритм регулярный; фазы дыхания равны; тип дыхания брюшной; одышка отсутствует.

Пальпация грудной клетки: Грудная клетка безболезненна, эластична, резистентна. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки не изменено.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии над проекцией легких определяется ясный легочный звук.

При топографической перкуссии:

Нижние границы легких

Топографические линии	справа	слева
Срединно-ключичная	6 ребро	-
Средняя подмышечная	8 ребро	9 ребро
Лопаточная	9 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	11 грудной позвонок	11 грудной позвонок

Аускультация: Аускультация: Над областью легких выслушивается ясное везикулярное дыхание. Бронхофония на симметричных участках легких не изменена.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр: Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден. Патологических пульсаций сосудов шеи и сердца не обнаружено. Сердечный толчок не определяется.

Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в 5-ом межреберье по левой срединно-ключичной линии, локализованный, площадью 2*2 см², умеренной силы. Сердечный толчок не пальпируется, систолическое дрожание не определяется, что соответствует норме. Эпигастральная пульсация обусловлена пульсацией брюшного отдела аорты, пульсация на основании сердца, пульсация аорты в яремной ямке отсутствует.

Характеристика пульса на лучевых артериях: Пульс синхронный, ритмичный, частотой 87 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Изменений при пальпации вен не выявлено.

Измерение артериального давления: АД 129/88.

Перкуссия:

Границы относительно тупости сердца:

· Правая – по правому краю грудины;

· Левая – по срединно-ключичной линии;

· Верхняя – 3 межреберье.

Поперечник относительной тупости 10 см.

Ширина сосудистого пучка 4 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

· Правая- левый край грудины;

· Левая - левая парастернальная линия;

· Верхняя – 4 межреберье;

Поперечник абсолютной тупости 4 см.

Аускультация: Число сердечных сокращений за 1 мин 87. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, соотношение громкости 1 и 2 тонов не нарушено, патологических шумов нет, изменение тонов при изменении положения тела не выслушивается.

Желудочно-кишечный тракт:

Аппетит сохранен.

Осмотр живота: Живот округлой формы, не увеличен в объёме, симметричный, обе его половины одинаково участвуют в акте дыхания, визуально перистальтика не определяется, нет изменений окраски кожи, венозная сеть не выражена, грыжевых выпячиваний, расхождений прямых мышц живота, поверхностно-расположенных опухолей нет.

Измерение окружности живота на уровне пупка 65 см.

Перкуссия живота: Болезненность не выявлена. Характер перкуторного звука – кишечный тимпанит. Признаки асцита отсутствуют.

Пальпация живота:

Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, безболезненный, напряжения и расхождения прямых мышц передней брюшной стенки не определяются, зон гиперестезии и повышенной влажности нет, не наблюдается поверхностно расположенных опухолей, резкого увеличения печени и селезёнки.

Аускультация живота: Перистальтика умеренной силы, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.