Методы уменьшения операционной кровопотери

В профилактике операционной кровопотери выделяют три этапа: предоперационный, интраоперационный и послеоперационный.

1. В предоперационном периоде производится планирование наиболее щадящего метода оперативного вмешательства, осуществляется выявление и лечение коагулопатий, анемий, других нарушений в системе кроветворения.

2. Методами уменьшения интраоперационной кровопотери является бережное оперирование, управляемые гемодилюция, гипотония, гипотермия, аутодонорство компонентов крови и аутогемотрансфузии, использование ЛС, обладающих антифибринолитическим эффектом и факторов свертывания крови.

3. В послеоперационном периоде особое внимание уделяется контролю возможного кровотечения из операционной раны, производится аутогемотрансфузия, стимуляция кровообразующей функции крови, вводятся ЛС, обладающие антифибринолитическим эффектом и факторы свертывания крови.

Выбор метода оперативного вмешательства и бережное оперирование в большинстве случаев зависят от уровня профессиональной подготовки хирурга.

Усиление кровеобразующей функции. Для лечения анемий различного генеза назначается средство, стимулирующее эритропоэз: эпоэтин бета (Эритропоэтин человека рекомбинантный^♠), При наличии железодефицитной анемии назначаются препараты железа: Актиферрин^♠, Венофер^♠, Гемохеллер^♠ и др.

Аутодонорство компонентов крови

И аутогемотрансфузии

Достоинствами данных методов лечения являются отсутствие аллоиммунизации, исключение риска передачи инфекций, существенное уменьшение риска трансфузионных реакций, меньшая потребность в аллогенных компонентах крови, стимуляция эритропоэза, благодаря чему обеспечивается большая безопасность заместительной трансфузионной терапии компонентами крови.

Юридическим обоснованием данного метода лечения является Инструкция по применению компонентов крови (приложение к приказу МЗ РФ от 25 ноября 2002 г. № 363), раздел VII. Переливание переносчиков газов крови, подраздел 5. «Аутодонорство компонентов крови и аутогемотрансфузии) - Показания для аутодонорства - Условия проведения эксфузии компонентов крови - Предоперационная заготовка аутокомпонентов крови - Предоперационная гемодилюция».

Особого внимания в экстренной анестезиологии и хирургии заслуживают вопросы интраоперационной реинфузии крови, представленные в пункте 7.5.5. вышеуказанного документа: «7.5.5. Интраоперационная реинфузия крови. Реинфузия крови, теряемой во время операции, предполагает аспирацию такой крови из операционной раны или полостей тела стерильным отсосом в стерильную емкость с последующим отмыванием, а затем возврат реципиенту во время операции или в срок, не превышающий 6 часов после начала сбора. Применение интраоперационной реинфузии крови показано только при тех обстоятельствах, когда предполагаемая кровопотеря превышает 20% объема циркулирующей крови, что наблюдается в сердечно-сосудистой хирургии, при разрыве внематочной беременности, в ортопедической хирургии, в травматологии. Противопоказана интраоперационная реинфузия крови при ее бактериальном загрязнении, попадании амниотической жидкости, при отсутствии возможности отмывания излившейся во время операции крови. Излившаяся в полости тела кровь отличается по своему составу от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2,3-дифосфоглицерата, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена. В какой-то степени эти недостатки нивелируются в процессе обязательного отмывания эритроцитов перед реинфузией. Фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли в настоящее время недопустимо. Созданы специальные приборы для проведения интраоперационного сбора и отмывания крови, теряемой во время операции».

В чем причина официального запрета фильтрования излившейся крови через несколько слоев марли, и какие созданы «специальные приборы»?Собранная фильтрацией через марлю кровь содержит вредные для больного активированные факторы свертывания, преимущественно, тромбопластин, строму лизированных эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, свободный гемоглобин, продукты деградации фибрина, микроагрегаты и использованные антикоагулянты. После обратного переливания такой крови у больных могут наблюдаться трансфузионные реакции в виде лихорадки, озноба и повышения АД, обусловленных вазоактивными веществами, которые выделяются лейкоцитами. Таким образом, переливание цельной аутокрови может вместо лечебного действия обернуться тяжелыми и трудно прогнозируемыми осложнениями.

На новый уровень реинфузии вывело появление специальных приборов - "Cell-Saver" - сберегателей клеток, позволяющих получать отмытые эритроциты и дренажные системы для реинфузии крови. Принципиальная схема аппаратов для реинфузии такова. Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного отсоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтом, проходит через фильтр, задерживающий кусочки тканей. Затем она поступает в сепаратор, в котором во время вращения промывается изотоническим раствором хлорида натрия. Далее происходит гемоконцентрация, и конечным продуктом является эритроцитарная взвесь (отмытые эритроциты), которая может быть немедленно возвращена в кровяное русло пациента.

Противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя, злокачественного новообразования, особенно в полости малого таза.

Применение ЛС, обладающих антифибринолитическим эффектом. Показанием к использованию ЛС, обладающих антифибринолитическим эффектом, являются кровотечения или риск кровотечений на фоне усиления фибринолиза, как генерализованного, так и местного. Обычно используются транексамовая кислота (Транексам^♠).

Факторы свертывания крови. При дефиците факторов свертывания крови наиболее часто используется свежезамороженная плазма и/или тромбоцитарный концентрат. Обычно это бывает на фоне острой кровопотери III – IV степени тяжести. При некоторых видах коагулопатий используется введение отдельных факторов свертывания.

Управляемая гипотония (гипотензия) заключается в преднамеренном снижении АД с помощью медикаментозных средств. Разработка метода искусственной гипотонии изначально была вызвана желанием уменьшить величину кровопотери при проведении хирургических операций. Предпосылкой этому послужили экспериментальные и клинические наблюдения, когда при снижении уровня АД уменьшается кровоточивость раны. Впервые искусственная гипотензия была осуществлена Griffiths и Gillies в 1948г с помощью проведения субдуральной анестезии. Впоследствии достаточно длительное время искусственная гипотония обеспечивалась путем применения ганглиоблокаторов, в частности — арфонада (Метиоплегиум^♠, Тиофаниум^♠).

В настоящее время искусственная гипотензия может быть осуществлена препаратами различных фармакологических групп. Основными требованиями к препаратам, используемых для управляемой гипотензии, являются возможность быстрого эффективного снижения АД, короткое время действия препаратов, позволяющее управлять гипотензией.

Показанием для проведения управляемой гипотензии является угроза значительной кровопотери при больших и травматичных операциях. К таким операциям можно отнести: удаление опухолей мозга, полное эндопротезирование тазобедренного сустава, радикальное иссечение клетчатки шеи, радикальное удаление мочевого пузыря, операции на ЛОР-органах, на лице, пластические операции. Кроме того, управляемую гипотензию применяют для снижения риска разрыва аневризм мозговых сосудов, при артериовенозных мальформациях, для уменьшения кровоточивости операционного поля и улучшения условий работы хирургов.

Противопоказано проведение искусственной гипотензии при нестабильности функции сердечно-сосудистой системы, гиповолемии, анемии, склонности к повышенному тромбообразованию, при имеющейся цереброваскулярной недостаточности, не леченой гипертензии, при тяжелой печеночной, почечной, легочной патологии, сахарном диабете, глаукоме, беременности. Не следует применять искусственную гипотензию у слишком молодых и пожилых пациентов.

Управляемая гипотермия подразумевает преднамеренное снижение температуры тела ниже нормальных значений. Искусственная гипотермия применяется для защиты организма или отдельных органов и тканей в условиях гипоксии. Метод основан на уменьшении метаболической потребности клеточных структур и уменьшения потребности в кислороде. В основном гипотермию применяют в кардиохирургии, при операциях на аорте, при проведении реанимации и интенсивной терапии различных критических состояний, в постреанимационном периоде. В отличие от естественной гипотермии, искусственная гипотермия является управляемым и полностью обратимым состоянием.

Пик развития методики искусственной гипотермии приходится на 50-60 гг. XX в., когда в условиях гипотермии были выполнены первые операции по ушиванию дефектов межжелудочковой перегородки, коррекции клапанного стеноза легочной артерии, аорты, других врожденных и приобретенных пороков сердца. Разработка методов гипотермии позволила значительно увеличить время выключения сердца из кровообращения при проведении оперативного вмешательства до 40-60 мин. В последующем метод искусственной гипотермии был в значительной мере вытеснен методом искусственного кровообращения.

В зависимости от предполагаемого срока выключения сердца во время операции, выделяют несколько видов гипотермии.

Начальная гипотермия (+34, +32°С) обычно применяется при операциях, не требующих выключения сердца из кровообращения (межартериальные анастомозы при тетраде Фалло, операции на аорте, при ее кратковременном пережатии проксимальнее почечных артерий).

Средняя (умеренная) гипотермия (+31, +28 °С) применяется при операциях, предполагающих выключение сердца из кровообращения не более 5 мин.

Промежуточная гипотермия (+27, +20 °С) применяется при операциях, предполагающих выключение сердца з кровообращения от 5 до 20 мин. Применяется в условиях ИК с использованием АИК.

Глубокая гипотермия (+19, +8°С) применяется только в условиях ИК с помощью АИК. Безопасное выключение сердца (пережатие аорты) может составлять от 20 (при +19°С) до 120 (при +8°С) мин.

По принципам проведения гипотермии выделяют охлаждение поверхности тела и экстракорпоральное охлаждение крови.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Приведите показания к применению эритромассы, СЗП, тромбомассы.

2. Объясните механизмы отрицательных эффектов коллоидных препаратов.

3. Составьте программу инфузионно-трансфузионной терапии для пациента с массой тела 80 кг и острой кровопотерей в объеме 1500 мл.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барышев Б.А. Кровезаменители. Справочник для врачей // СПб.: Человек, 2001. – 96 с.

2. Валетова В.В., Ермолов А.С., Тимербаев В.Х., Драгунов А.В. Влияние интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии на летальность больных с массивной кровопотерей / Анестезиология и реаниматология. – 2012, № 2. - С. 23-27.

3. Войнов В.А. Атлас по патофизиологии: Учебное пособие. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 218 с.: ил.

4. Ганапиев А.А. Инфузионно-трансфузионная терапия: эволюция подходов / Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2013, № 2. - С. 9-17.

5. Жданов Г.Г., Зильбер А.П. Реанимация и интенсивная терапия. М. «Академия», 2007, - 400 с.

6. Интенсивная терапия / В.Д. Малышев, И.В. Веденина, Х.Т. Омаров и др.; Под ред. проф. В.Д. Малышева. – М.: Медицина, 2002. – 584 с.: ил.

7. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Том 1. /Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. М.: ГЭОТАР-МЕДИЦИНА. - 2009. - 954 с.

8. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие./Под. Ред. В. Д. Малышева. — М.: Медицина, 2000. — 464 с.: ил.— Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования.

9. Мариино Пол Л. Интенсивная терапия / Пол Л. Мариино; пер. с англ. под общ. ред. А.П. Зильбера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с.: ил.

10. Мюллер З. Неотложная помощь. Пер. с нем. - М.- МЕД-пресс-информ, 2005. - 445 с.

11. Очерки по производственной и клинической трансфузиологии (под редакцией академика А.И Воробьева), Изд. Ньюдиамед, Москва, 2006, 632 с.

12. Рамракха П. Справочник по неотложным состояниям / П. Рамракха, К. Мур; пер с англ. В.С.Сергеевой; под ред. С.А.Сумина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с.: ил.

13. Рациональная фармакоанестезиология: Рук. для практикующих врачей / А.А. Бунятяна, В.М.Мизикова. – М., Литтера, 2006. – 800 с. (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т.14).

14. Реинфузия крови в послеоперационном периоде в ортопедической хирургии.Др.М.Рамбалди, др.П.Серафини, др.А.Менегон, др.А.М.Ценси, др.Б.Касолари. Постер ESRA Конгресс 2001, Болонья – Италия.

15. Решетников, Проценко Д.Н., Бабаянц А.В., Гельфанд Б.Р. Электролитные и кислотно-основные нарушения, обусловленные периоперационной инфузионно-трансфузионной терапией / Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - Т. 9, № 1. - С. 14-17.

16. Руководство по скорой медицинской помощи. Национальное руководство + CD. / Под ред. С.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 816с.

17. Румянцева С.А., Ступин В.А., Афанасьев В.В., Федин А.И., Силина Е.В. Критические состояния в клинической практике. – М.: МИГ. Медицинская книга, 2011. – 752 стр.

18. Суковатых Б.С., Сумин С.А., Горшунова Н.В. Хирургические болезни и травмы в общей врачебной практике: учеб. пособие. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2008. – 624с.: ил.

19. Сумин C.А.Неотложные состояния: Учебное пособие. — 8-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. — с. 420 - 512.

20. Торчинов А.М., Цахилова С.Г., Торчинов А.Р., Рогачевский О.В., Кузнецов В.П., Сарахова Д.Х. Инфузионно-трансфузионный аспект в лечении массивных акушерских кровотечений / Проблемы репродукции. – 2013, № 1. - С. 82-86.