Лекция №12 болезни органов дыхания у детей

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

· голос, крик, кашель, мокрота;

· тип дыхания, число дыханий в минуту, глубина и ритм дыхания, отношение пульса к дыханию, вид одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная);

· симметричность грудной клетки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, резистентность грудной клетки;

· голосовое дрожание;

· сравнительная перкуссия легких;

· аускультация легких (характер дыхания, хрипы, шум трения плевры, бронхофония);

· симптомы бронхоаденита (Кораньи, Д'Эспина, «чаши Философова», Аркавина).

Для объективного исследования органов дыхания используют следующие методы: осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Осмотр. Осмотр начинается с лица, затем осматривают грудную клетку. При осмотре лица обращают внимание на то, как дышит ребенок — ртом или носом, есть ли выделения из носа, какого они характера, наблюдается ли раздувание крыльев носа. Важно отметить цвет лица, нет ли цианоза, если есть, то степень его выраженности, постоянный он или временный, появляющийся при сосании, крике ребенка, физическом напряжении. Часто, особенно у маленьких детей, цианотическая окраска появляется только в области носогубного треугольника — периоральный цианоз.

При осмотре грудной клетки отмечается симметричность движения лопаток с обеих сторон грудной клетки, выбухание или втяжение межреберий, отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки. Обращается внимание на участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Важно охарактеризовать голос ребенка, его крик и кашель. У старших детей рекомендуется попросить ребенка сделать форсированный вдох и выдох и при этом обратить внимание на участие грудной клетки в акте дыхания.

В зависимости от преимущественного участия грудной клетки или живота определяют тип дыхания (грудной, брюшной, грудобрюшной). Ориентировочно по величине экскурсии грудной клетки определяют глубину дыхания.

Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательного акта. Наконец, необходимо подсчитать число дыханий, отношение пульса к дыханию.

Подсчет числа дыханий производят либо на глаз, либо рукой, положенной на грудь или живот, у новорожденных и грудных детей подсчет числа дыханий может быть проведен путем поднесения стетоскопа к носу ребенка (лучше во время сна). Подсчет числа дыханий проводят обязательно в течение одной минуты. Желательно, чтобы ребенок подсчета не заметил.

Пальпация. Путем пальпации получают представление о состоянии кожи в области грудной клетки (локальная потливость, гиперестезия, отечность).

Ощупывание производится обеими руками путем легкого поглаживания; руки кладут ладонями на исследуемые участки груди симметрично с обеих сторон. Определяют эластичность грудной клетки путем её сдавливания обеими руками спереди назад или с боков. Отставание одной половины грудной клетки можно определить, держа концы указательных пальцев у углов лопаток. Ощупывание позволяет выяснить также место и степень болезненности грудной клетки.

Пальпацией определяется и голосовое дрожание, при этом руки кладут на грудь ребенка симметрично с обеих сторон. Ребенка просят произносить слова типа «раз-два-три», «сорок три»; у маленького ребенка голосовое дрожание исследуют во время плача.

Перкуссия. При перкуссии легких чрезвычайно важно обратить внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детей раннего возраста удобнее всего перкутировать в лежачем положении, причем маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Детей, не умеющих еще держать голову, можно перкутировать, положив их на животик или взяв ребенка на левую руку. В этом случае ребенок лежит грудью на ладони левой руки фельдшера, большой палец этой руки проводится в левую подмышечную впадину ребенка, указательный располагается на правой ключице. Старших детей перкутируют в положении стоя. При перкуссии задней поверхности предлагают ребенку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперед. При перкуссии передней поверхности ребенок должен опустить руки вдоль тела. Тяжелобольных можно перкутировать в сидячем и даже в лежачем положении, не забывая при этом о необходимости соблюдения симметричности обеих половин тела.
У старших детей применяется опосредованная перкуссия, у младших— непосредственная.
Опосредованная перкуссия. Средний палец левой руки, служащий в качестве плессиметра, должен плотно прилегать к исследуемой поверхности. Перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, который должен быть согнут в межфаланговых суставах и не должен соприкасаться с другими пальцами. Удары производятся по средней фаланге среднего пальца левой руки, перкуссионный удар должен быть, по возможности коротким, выстукивание производят только кистью за счет движения в лучезапястном суставе. Детям, как правило, проводится негромкая перкуссия. Удары проводятся по межреберьям или ребрам.

ОБЩЕЕ ПРАВИЛО ПЕРКУССИИ ЛЮБОГО ОРГАНА — ПЕРКУССИЯ ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ ОТ ЗАВЕДОМО ЯСНОГО ЗВУКА К ТУПОМУ ЗВУКУ!

Непосредственная перкуссия. Проводится средним пальцем правой руки, согнутой в локте.
Пальцы должны быть слегка согнуты в пястно-фаланговом и межфаланговых суставах. При перкуссии предплечье остается в покое, движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом, что обеспечивает эластичность удара. Перкуссия должна быть тихой, чтобы была возможность уловить переход от воздухосодержащих участков к безвоздушным.
Сравнительная перкуссия. Сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и левой стороны: спереди, над и под ключицами, с боков по подмышечным линиям, сзади - по лопаточным и паравертебральным линиям (выстукивают перекрестно). Палец-плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области, располагается по межреберьям. В межлопаточной области палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику.
При перкуссии легких можно выявить следующие звуки:

1. Ясный звук здорового легкого, содержащего воздух.

2. Глухой звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно глухого (звук бедренной тупости);

3. Тимпанический звук (более высокий звук, чем звук над здоровыми легкими), приближающийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями кишечника.

4. Коробочный звук — более высокий, чем ясный звук здорового легкого, но более низкий, чем тимпанический.

Аускультация. Выслушиваются симметричные участки: верхушки, передняя поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, паравертебральные области. Выслушивать ребенка, также как и перкутировать, удобно в сидячем положении — у маленьких детей лучше с отведенными в сторону или согнутыми в локтях и приведенными к животу руками. Тяжело больных можно выслушивать и в положении лежа, тем более что положение больного при аускультации не играет такой роли, как при перкуссии.