Массаж области слезного мешка применяют в качестве одного из методов лечения дакриоцистита новорожденных с целью восстановления проходимости слезоотводящих путей.

Алгоритм манипуляций.

2. Пальпаторно определить внутреннюю связку век и установить подушечку указательного пальца правой руки в этой области.

3. Указательным пальцем левой руки надавить на область слезных канальцев (для исключения ретроградного тока содержимого слезного мешка).

4. Указательным пальцем правой руки сделать 5-10 толчкообразных движений сверху - вниз, строго в вертикальном направлении (массаж следует проводить 2 раза в день до кормления ребенка).

Критерии оценки.

Исчезновение признаков дакриоцистита.

 

Раздел 3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

 

Исследование бинокулярного зрения с помощью четырехточечного цветотеста Белостоцкого-Фридмана.

Клиническое значение.

Исследование проводят для оценки состояния бинокулярного зрения.

 

 

Алгоритм исследования.

1. Посадить пациента на расстоянии 5 м от укрепленного на стене цветотеста, надеть красно-зеленые очки.

2. Попросить пациента посмотреть на объекты цветотеста двумя глазами и ответить на следующие вопросы:

А) сколько кружков он видит на цветотесте?

Б) в какой цвет постоянно или большую часть времени наблюдения окрашивается белый объект?

Критерии оценки.

Результаты исследования оценивают по количеству видимых пациентом объектов и характеру окраски белого объекта.

 

Количество объектов	Характер зрения
	Бинокулярный
Больше 4 – х (5)	Одновременный
Меньше 4 – х (2 красных или 3 зеленых)	Монокулярный

 

 

Окраска белого объекта	Ведущий глаз при зрении вдаль
Красный (постоянно или большую часть времени)	Правый
Зеленый (постоянно или большую часть времени)	Левый
Остался белым (или смешение красного и зеленого цветов)	Ведущий глаз не выражен

 

 

 

2. Определение остроты центрального зрения

 

Острота зрения -способность глаза воспринимать раздельно две точки, находящиеся на максимальном расстоянии от глаза и на минимальном расстоянии друг от друга. Зависит от рефракции глаза (снижение остроты зрения наблюдается при аномалиях рефракции), состояния преломляющих сред, сетчатки, зрительного нерва и других отделов зрительного анализатора. Центральное зрение обеспечивают колбочки сетчатки, занимающие ее центральную ямку в области желтого пятна. По мере удаления от центра острота зрения снижается. Это объясняется изменением плотности расположения нейроэлементов и особенностью передачи импульса. Импульс от каждой колбочки центральной ямки проходит по отдельным нервным волокнам через все отделы зрительного пути, что обеспечивает четкое восприятие каждой точки и мелких деталей предмета. Мерой остроты зрения является угол зрения — угол, образованный лучами, идущими от краев рассматриваемого предмета к узловой точке глаза. За единицу принимается остроты зрения, при которой глаз различает предметы, видимые под углом в одну минуту. При этом острота зрения обратно пропорциональна величине угла зрения, т.е., чем меньше угол зрения, тем выше острота зрения. Исследование О. з. является основным функциональным тестом при оценке состояния центрального зрения человека в норме и при патологии.

Для определения остроты зрения используют знаки – оптотипы - (одиночные или объединенные в таблице) в виде букв, цифр, специальных фигур, в которых необходимо обнаружить определенную деталь (например, разрыв в кольце); остроту зрения у детей устанавливают с помощью картинок. В клинической практике наиболее часто используются оптотипы: кольца, предложенные швейцарским офтальмологом Ландольтом (Е. Landolt), крючки типа буквы «Ш» голландского офтальмолога Снеллена (Н. Snellen) и швейцарского офтальмолога Пфлюгера (Е. Pfluger), буквы (таблицы Сивцева), цифры и картинки различного содержания. В нашей стране наиболее распространена таблица Головина — Сивцева. Она рассчитана на исследование с расстояния 5 м. Обследуемый должен видеть оптотип, различать его детали, узнавать представляемый знак или букву. Оптотипы можно проецировать на экран или на дисплей компьютера.

Таблицы имеют 12 рядов букв или знаков, величина которых постепенно уменьшается от верхнего ряда к нижнему. В построении таблицы использована десятичная система: при прочтении каждой последующей строчки острота зрения увеличивается на 0,1. Толщина штриха знака десятого ряда (сверху вниз) видна под углом зрения 1', что соответствует остроте зрения, равной 1,0. Различение знаков выше десятой строки соответствует остроте зрения, равной 0,9; 0,8; 0,7 и т.д. до 0,1. Различение знаков в 11-м и 12-м рядах — соответственно 1,5 и 2,0. Слева от каждой строки часто обозначают величину остроты зрения, справа — расстояние в метрах, с которого данная строка видна при нормальной остроте зрения (1,0). Если исследуемый не может различить знаки первого ряда, то острота зрения у него меньше 0,1. В этом случае исследуемого подводят к таблице (или приближают к нему отдельные знаки) и устанавливают расстояние, с которого он начинает различать верхний ряд. Каждые 0,5 м соответствуют остроте зрения, равной 0,01. Так определяют остроту зрения от 0,09 до 0,01. При более низкой остроте зрения предлагают различить пальцы или движения руки исследующего. Острота зрения, при которой ощущается только свет, обозначают как светоощущение. При отсутствии светоощущения острота зрения равна нулю (Vis = 0) и глаз считается слепым.

Снеллен предложил формулу определения остроты зрения по таблице, которой пользуются до сих пор, где V — острота зрения, выраженная простой или десятичной дробью: d — расстояние, с которого проводится исследование; D — расстояние, с которого различаемый знак должен быть виден исследуемым с остротой зрения, равной 1,0.

 

Клиническое значение.

Определение остроты зрения проводят для оценки функции центрального зрения.

Алгоритм исследования.

1. Посадить пациента на расстоянии 5 м от таблицы оптотипов, попросить его закрыть левый глаз непрозрачным щитком (например, листом бумаги).

2. Спросить пациента, видит ли он таблицу и отдельные знаки (оптотипы).

3. В случае, если пациент видит таблицу хорошо – показать в произвольном порядке оптотипы 10 строки.

4. При наличии ошибок – показать оптотипы предыдущей строки. При отсутствии ошибок – показать оптотипы последующей строки.

5. В случае, если пациент видит оптотипы таблицы плохо – показать оптотипы первой строки. При отсутствии ошибок – показать оптотипы последующей строки.

6. В случае, если пациент не видит оптотипы первой строки – медленно подводить его к таблице, пока он не сможет определить оптотипы первой строки.

7. Если пациент не определяет оптотипы первой строки с расстояния 50 см от таблицы – предложить посчитать количество пальцев врача на меньшем расстоянии.

8. В случае, если пациент не определяет количество пальцев на расстоянии от 10 до 20 см - показать руку врача, движущуюся перед лицом пациента.

9. Если пациент не видит движущуюся руку – направляют лучи от источника света на область зрачка. Если пациент видит свет – повторяют исследование, направляя лучи света с разных сторон (сверху, снизу, слева, справа).

 

 

Критерии оценки.

Результат исследования Состояние центрального зрения

читает оптотипы 10 строки	Острота зрения равна 1,0
1 – 9 строки	Острота зрения соответственно 0,1 – 0,9
Читает оптотипы 1 строки с расстояния менее 5 м	Острота зрения определяется по формуле Снеллена
Правильно определяет количество пальцев врача с расстояния менее 50 см	Счет пальцев у лица с расстояния … см (расстояние в см определяется приблизительно)
Видит движения руки у лица	Движение руки у лица
Свет видит, положение источника света указывает верно	Светоощущение с правильной светопроекцией
Свет видит, положение источника света указывает неверно	Светоощущение с неправильной светопроекцией
Свет не видит	Острота зрения 0

 

 

 

 

3. Определение цветового зрения по полихроматическим таблицам Рабкина

 

 

Цветовое зрение – способность глаза к восприятию цветов на основе чувствительности к различным диапазонам излучения видимого спектра. Это функция колбочкового аппарата сетчатки.

Человек с нормальным цветовосприятием – нормальный трихромат. Полное невосприятие одного из трех цветов делает человека дихроматом (прот-, дейтер- или тританопия). Монохромазия – восприятие только один из трех основных цветов. При грубой патологии колбочкового аппарата, отмечается ахромазия – черно-белое восприятие.

Исследование цветовосприятия проводят с помощью аномалоскопа или полихроматических таблиц Е.Б. Рабкина. Метод определения по полихроматическим таблицам основан на использовании основных свойств цвета. Цвет характеризуется тремя качествами:

· Цветовым тоном, который является основным признаком цвета и зависит от длины световой волны;

· Насыщенностью, определяемой долей основного тона среди примесей другого цвета;

· Яркостью, или светлотой, которая проявляется степенью близости к белому цвету.

Диагностические таблицы построены по принципу уравнения кружочков разного цвета по яркости и насыщенности. С их помощью обозначены геометрические фигуры и цифры («ловушки»), которые видят и читают цветоаномалы. В то же время они не замечают цифру или фигуру, выделенную кружочками одного цвета. Это и есть тот цвет, который не воспринимает обследуемый. Оценка цветоощущения проводится бинокулярно (при выявлении врожденного расстройства) или монокулярно (при приобретенном) в условиях естественного освещения.

Врожденные расстройства цветоощущения всегда двусторонние, не сопровождаются нарушением других зрительных функций и обнаруживаются только при специальном исследовании.

Приобретенные расстройства цветоощущения встречаются при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и центральной нервной системы. Они бывают в одном или обоих глазах, выражаются в нарушении восприятия всех трех цветов, обычно сопровождаются расстройствами других зрительных функций и в отличие от врожденных расстройств могут претерпевать изменения в процессе заболевания и его лечения.

Клиническое значение.

Исследование позволяетвыявить врожденные и приобретенные расстройства цветоощущения.

Алгоритм исследования.

1. Посадить больного спиной к окну или лампам дневного света.

2. Расположить полихроматические таблицы напротив больного на расстоянии 50 см – 1 м.

3. Предъявить таблицу №1 и объяснить принцип исследования.

4. Показать таблицу №2 и спросить, какие фигуры видит больной, чтобы убедиться, что он понял суть метода исследования.

5. Сначала провести исследование при двух открытых глазах и повторить его для каждого глаза отдельно только в случае появления ошибочных ответов.

6. Показать основную серию таблиц (по 5-10сек каждую) и записать ответы. Правильный ответ отмечать знаком «+», неправильный «–» (с расшифровкой).

7. Провести анализ результатов исследования.

 

 

Критерии оценки.

 

1. В случае, если все ответы пациента правильные, – нарушения цветового зрения отсутствуют (т.н. нормальная трихромазия).

2. В случае регистрации неправильных ответов – результаты сравнивают с эталонами ответов, представленными в таблицах, что позволяет выявить тип и степень нарушения цветоощущения.

 

4. Определение рефракции субъективным способом

 

В переводе с латинского понятие «рефракция» означает «преломление». Единицей измерения преломляющей силы любой оптической системы является диоптрия (D, или дптр): 1,0 D – это преломляющая сила двояковыпуклой линзы, которая собирает подходящие к ней параллельные лучи в фокус, находящийся от нее на расстоянии 1 м (100 см).

Оптическая система глаза представлена 4 составными частями – это роговица (преломляющая сила 40,0-42,0 D), хрусталик (18-20,0 D); преломляющая сила передней камеры и стекловидного тела очень незначительна, не более 1,0-1,5 D. В сумме преломляющая сила оптических сред глаза взрослого человека составляет примерно 60,0-63,0 D. Физическая рефракция глаза новорожденного ребенка значительно больше – около 80,0 D. за счет большого содержания жидкости, влияющего на толщину роговицы и хрусталика, а также большей кривизны поверхности этих оптических фаз маленького глаза.

Физическая рефракция – это суммарная преломляющая сила всех оптических сред глаза.

Клиницистов значительно больше интересует не абсолютная преломляющая сила оптических сред глаза, т.е. физическая рефракция, а то, насколько точно эти оптические среды фиксируют входящие в глаз лучи на его сетчатке. Это зависит от двух основных факторов: от преломляющей силы прозрачных сред глаза и от длины его передне-задней оси, т.е. расстояния от вершины роговицы до заднего полюса глаза, которое можно измерить с помощью ультразвуковой эхобиометрии. Соотношение между физической рефракцией глаза и длиной его оси (ПЗО) называется клинической рефракцией глаза.

Виды клинической рефракции. Если в глазу существует строгое соответствие между его аксиальными размерами (оптимально 24+1 мм) и преломляющей силой роговицы и хрусталика (в среднем 60,0 D), то параллельные лучи от отдаленного объекта, входящие в такой глаз, собираются в точке (фокусе) в желтом пятне сетчатки глаза без участия аккомодации, а в центральных отделах зрительного анализатора получается четкое изображение. Такой соразмерный вид клинической рефракции называется эмметропией (Е) и встречается у 37 - 39% взрослых людей.

Наиболее удаленная от глаза точка, из которой исходят лучи, которые могут быть сфокусированы на сетчатке без помощи аккомодации, т.е. в состоянии полного покоя или медикаментозного паралича цилиарной мышцы, называется дальнейшей точкой ясного зрения –punctum remotum (r). У эмметропичного глаза она находится в бесконечности. Бесконечностью считают расстояние, с которого при обычной ширине зрачка ≈ 3 мм в глаз поступают практически параллельные лучи – это расстояние 5 м и более. Диспропорция между преломляющей силой и длиной оси глаза, называется аметропией. В таких случаях параллельные лучи, идущие из бесконечности от отдаленных объектов в неаккомодирующий глаз, собираются либо перед сетчаткой, если глаз слишком длинный, такой вид клинической рефракции называют миопией (М) – 25 – 27% взрослого населения России, либо за сетчаткой очень короткого глаза – гиперметропия (H). И в том, и в другом случае аметропии на сетчатке глаза вместо точки получается расплывчатое пятно, изображение удаленного объекта будет нерезким.

Существует еще один вариант аномалии клинической рефракции, связанный с врожденным или, реже, посттравматическим нарушением сферичности роговицы, когда один ее меридиан преломляет лучи сильнее, чем другие участки ее поверхности; в этом случае на сетчатке получается многофокусное изображение - это астигматизмом.

Критерии, определяющие вид клинической рефракции:

· положение фокуса параллельных лучей относительно сетчатки.

· положение дальнейшей точки ясного зрения (punctum remotum)

 

Клиническая характеристика эмметропии:

· фокус параллельных лучей на сетчатке;

· дальнейшая точка ясного зрения в бесконечности (r = &, т.е. > 5 м);

· использование аккомодации только для близи;

· острота зрения без коррекции вдаль хорошая, вблизи хорошая до 40 лет;

· коррекция до 40 лет не требуется, после 40 лет – только для близи,

линзы sph convex +1,0 D (40-45 лет), +2,0 D (50-55 лет), +3,0 D (60 лет и старше).

 

При миопии (М) главный фокус располагается перед сетчаткой, отдаленные объекты (находящиеся на расстоянии 5 м и более, т.е. в бесконечности) миопический глаз видит нечетко, на сетчатке образуется расплывчатое пятно; т.е. такой глаз преломляет параллельные лучи слишком сильно. Точка, из которой исходят эти лучи, называется дальнейшей точкой ясного зрения миопического глаза. Она в каждом отдельном случае находится на совершенно определенном, конечном расстоянии перед глазом. Это расстояние всегда меньше 5 м. Таким образом, миопы плохо видят вдаль всё, что расположено далее дальнейшей точки ясного зрения, однако ближе нее способны различать мельчайшие детали предметов с очень слабым привлечением усилий цилиарной мышцы, а если это миопия средней и высокой степеней, т.е. от – 3,25 D и более – то и вовсе не используя аккомодацию. В связи с этим представители данного варианта клинической рефракции имеют преимущество - даже в пожилом возрасте обходятся без очков для работы вблизи или нуждаются в них значительно позже своих ровесников. Традиционным средством коррекции миопии является рассеивающая (отрицательная, sph concavе) очковая линза, ослабляющая чрезмерную преломляющую способность близорукого глаза.

Клиническая характеристика миопии:

· фокус параллельных лучей – перед сетчаткой.

· дальнейшая точка ясного зрения – на конечном, т.е. определенном расстоянии

(r = n, т.е. < 5 м).

· острота зрения без коррекции вдаль плохая, вблизи хорошая.

· использование аккомодации – при слабой степени (до – 3,0D) изредка для близи,

при средней и высокой степени (от -3,25D и более) – никогда.

· коррекция для дали линзами (-) минимальной силы, для близи при миопии

слабой степени коррекция не требуется, при средней и высокой степени нужны линзы

на 1,0-3,0 D слабее.

Гиперметроп (Н) при бездействующей аккомодации тоже плохо видит вдаль – фокус параллельных лучей собирается за сетчаткой. Это слабый тип рефракции, а на сетчатке, как и у миопа, вместо четкого точечного изображения получается расплывчатое пятно. Дальнейшая точка ясного зрения гиперметропа, т.е. точки, из которой исходят лучи, которые могут быть собраны в фокус на сетчатке без участия аккомодации, находится в отрицательном пространстве. Это положение используется для физических расчетов. Но с точки зрения клинициста, перед глазом гиперметропа нет такой точки, которую он мог бы увидеть четко без помощи аккомодации, т.е. клинически дальнейшая точка ясного зрения у гиперметропа отсутствует. Молодой гиперметроп может преодолеть свою гиперметропию за счет аккомодации, меняя степень кривизны поверхностей хрусталика и, следовательно, преломляющую силу хрусталика и глаза в целом, и используют ее постоянно – и для близи, и для дали. Если этих усилий аккомодации достаточно, чтобы нейтрализовать аномалию рефракции, и условия зрения такого гиперметропа сходны с условиями зрения эмметропа, то такую гиперметропию называем скрытой. Явной гиперметропией называется аномалия рефракции, которая не может быть компенсирована усилиями аккомодационного механизма, и, следовательно, требует «очковой» коррекции. С возрастом вся скрытая, компенсированная гиперметропия переходит в явную. Усиливает слабую гиперметропическую рефракцию и снимает напряжение аккомодацию сферическая собирающая (положительная, sph convex (+) очковая линза.

Клиническая характеристика гиперметропии:

· фокус параллельных лучей – за сетчаткой.

· дальнейшая точка ясного зрения – перед глазом отсутствует, с точки зрения физики находится за глазом в отрицательном пространстве (r = - n).

· острота зрения без коррекции вдаль и вблизь плохая (явная, некомпенсированная гиперметропия), или до 37-40 лет хорошая за счет постоянного напряжения аккомодации (скрытая, компенсированная гиперметропия).

· использование аккомодации – постоянно (и вдаль, и вблизь)

· коррекция линзами sph convex (+) максимальной силы.

Принципы определения вида клинической рефракции:

1. исключить влияние аккомодации, т.е. компрессии цилиарной мышцы на хрусталик (схематически изображается как параллельные лучи, направляющиеся к глазу):

- у взрослых (старше 28 лет) – смотреть вдаль (расстояние более 5 м при обычной ширине зрачка 3 мм принимается за бесконечность);

- у детей и подростков – медикаментозная циклоплегия (инстилляция раствора атропина или циклопентолата 1%-0,5%);

 

2. считать величину физической рефракции глаза у всех взрослых (т.е. старше 12 лет) одинаковой, равной 60,0 D.

 

СТЕПЕНЬ АМЕТРОПИИ ОПРЕДЕЛЯЮТ ПО СИЛЕ ЛИНЗЫ,

КОТОРАЯ ЕЁ КОРРИГИРУЕТ:

Миопия

Рассеивающие сферические линзы, или «-», concav минимальной силы:

· слабой степени - от 0,25 D до 3,0 D;

· средней степени - от 3,25 D до 6,0 D;

· высокой степени - от 6,25 D и выше;

 

Гиперметропия

Собирающие сферические линзы, или «+», convex максимальной силы:

· слабой степени - от 0,25 D до 2,0 D;

· средней степени - от 2,25 D до 5,0 D;

· высокой степени - от 5,25 D и выше.

 

Клиническое значение.

Определение рефракции субъективным способом позволяет выявить аномалии рефракции (миопию, гиперметропию). Для проведения исследования необходимы таблицы с оптотипами для проверки остроты зрения, пробная оправа и набор стекол (линз) различных рефракций

 

Алгоритм исследования.

1. При остроте зрения ниже 1,0 перед исследуемым глазом в пробную оправу установить стекло (+) 0,5 диоптрии.

2. При повышении остроты зрения постепенно увеличить силу собирательного («плюсового») сферического стекла с интервалом 0,5 – 1,0 диоптрии до получения максимальной остроты зрения.

3. При снижении остроты зрения в пробную оправу установить ставить стекло (–) 0,5 диоптрии, при повышении остроты зрения постепенно изменять силу рассеивающего сферического стекла с интервалом 0,5-1,0 диоптрии до получения максимальной остроты зрения.

2. При остроте зрения 1,0 повторить исследования, описанные в пунктах 1 – 3.

 

Критерии оценки:

1. При повышении остроты зрения при коррекции с помощью собирающих («плюсовых») линз имеет место гиперметропическая рефракция.

2. При повышении остроты зрения при коррекции с помощью рассеивающих («минусовых») линз – миопическая рефракция.

3. При остроте зрения 1,0 в случае снижения остроты зрения при коррекции собирающей («плюсовой») линзой и отсутствии снижения – рассеивающей («отрицательной») линзой имеет место эмметропическая реффракция.

4. При остроте зрения 1,0 в случае отсутствия изменений остроты зрения при коррекции с помощью собирающей линзы возможно наличие скрытой (компенсированной) гиперметропии.

 

 

 

5. Механофосфен.

 

Энтоптические феномены – это субъективные зрительные ощущения, отмечаемые исследуемым в собственном глазу. Механофосфен или фосфен давления – один из энтоптических феноменов, который обусловлен раздражением сетчатки. Под ним подразумевают световое ощущение в виде светло-серого или темного пятна с более светлым ободком, возникающее в глазу при надавливании на склеру. Механофосфен наблюдается обычно со стороны, противоположной давлению, т.е. в той части поля зрения, которая соответствует участку раздражаемой сетчатки. Феномен возникает только при сохранности нейрорецепторов сетчатки, контакте нейрорецпторного слоя с пигментным эпителием и хориокапиллярами и сохранности проводящих путей. Эффект объясняется как чисто механическим раздражением нейрорецепторного слоя, так и возникновением локальной ишемии участка сетчатки в зоне давления.

 

Клиническое значение.

Исследование механофосфена позволяет оценить функциональное состояние периферических отделов сетчатки и зрительного нерва, в частности, при непрозрачных оптических средах.

 

Алгоритм исследования.

1. Исследование проводят в затемненной комнате после 2 – 3-х минутной адаптации пациента к условиям сниженной освещенности.

2. Объяснить пациенту, что при легком надавливании стеклянной палочкой через веки на глазное яблоко он может видеть темное или светло-серое пятнышко со стороны, противоположной надавливанию.

3. Исследование обоих глаз проводят поочередно, начиная со здорового глаза.

4. Концом стеклянной палочки необходимо надавить через веки на склеру здорового глаза приблизительно в 12-15 мм от лимба поочередно в 4 квадрантах (по шкале циферблата в меридианах 1-2, 4-5, 7-8 и 10-11 часов), начиная с верхневнутреннего квадранта.

5. Результаты исследования заносят в специальную схему: квадрат, разделенный по вертикали и горизонтали на 4 равных части, условно соответствующие меридианам исследования. Положительный механофосфен отмечают знаком (+), отрицательный – знаком (–), а сомнительный результат знаком (+/ –).

 

 

Критерии оценки.

1. Положительный механофосфен во всех 4 меридианах косвенно свидетельствует нормальном функциональном состоянии периферических отделов сетчатки и зрительного нерва (границы поля зрения условно не сужены) – механофосфен +.

2. При отсутствии механофосфена в одном или нескольких меридианах возможно сужение границ поля зрения не менее чем на 10 - 20° от точки фиксации механофосфен -.

Аутоофтальмоскопия

Аутоофтальмоскопия – это энтоптический феномен, при котором пациент наблюдает собственные ретинальные сосуды при транссклеральном просвечивании. Этот феномен объясняется тем, что свет проходит в глаз под необычным углом. Тень от ретинальных сосудов отбрасывается на нейрорецепторы, на которые она не попадает, если свет проходит через зрачок. Вследствие этого сосуды становятся видны самому пациенту.

Клиническое значение.

Метод аутоофтальмоскопии позволяет оценить функциональное состояние центральных отделов сетчатки (в пределах 30◦ от точки фиксации), в частности, при непрозрачных оптических средах.

 

Алгоритм исследования:

1. Исследование проводят в затемненной комнате после 2 – 3-х минутной адаптации пациента к условиям сниженной освещенности.

2. Попросить пациента посмотреть вниз, поднять верхнее веко пациента и направить свет (источник с небольшой площадью - фонарик или электрический офтальмоскоп) с расстояния 5-7 см на верхние отделы склеры исследуемого глаза, перемещая световое пятно колебательными движениями.

3. Исследование обоих глаз проводят поочередно, начиная со здорового глаза.

 

Критерии оценки.

1. Если пациент видит перед глазом картину «сосудистого дерева» или «растрескавшейся земли» (т.н. феномен сосудистого дерева Пуркинье), что соответствует картине собственных сосудов сетчатки - функциональное состояние центральных отделов сетчатки сохранено. Аутоофтальмоскопия +.

2. В случае появления дефектов картины «сосудистого дерева» или ее отсутствия - функциональное состояние центральных отделов сетчатки нарушено. Аутоофтальмоскопия -.

 

 

 

Офтальмоскопия.

Глазное дно включает следующие структуры: диск зрительного нерва, сосуды сетчатки (ветви центральной артерии и вены сетчатки), сетчатку, хориоидею.

Офтальмоскопия может проводиться с помощью офтальмоскопа и специальной линзы различной оптической силы (обратная или непрямая офтальмоскопия). Осмотр глазного дна также проводится с помощью щелевой лампы и линзы (контактной и бесконтактной) различной оптической силы.

Прямая офтальмоскопия выполняется с помощью офтальмоскопа, который помещается непосредственно перед глазом пациента.

Специальный прибор для осмотра глазного дна называется фундус - камера.

Клиническое значение.

Осмотр глазного дна (офтальмоскопия) позволяет выявить патологические изменения сетчатки и зрительного нерва.[3]

Алгоритм исследования.

1. Посадить пациента напротив врача и установить источник света (лампу) сзади и слева от пациента.

2. Врачу взять в правую руку зеркальный офтальмоскоп, приставить к правому глазу, глядя через отверстие офтальмоскопа направить свет в правый глаз пациента, получить розовый рефлекс с глазного дна.

3. Большим и указательным пальцами левой руки взять собирательную линзу (+) 13 диоптрий. Установить ее напротив исследуемого глаза пациента на расстоянии нескольких сантиметров таким образом, чтобы получить картину глазного дна.[4]

4. Для осмотра области диска зрительного нерва попросить пациента посмотреть на мочку одноименного уха врача.

5. Для осмотра макулярной зоны сетчатки попросить пациента смотреть прямо.

6. Для осмотра периферии глазного дна попросить пациента смотреть поочередно вверх, вниз, влево и вправо.

7. Для осмотра левого глаза повторить действия пунктов 3 и 4.

Критерии оценки.

Глазное дно в норме. Диск зрительного нерва бледно-розовый, плоский (возможна физиологическая экскавация), границы четкие, соотношение калибра артерий и вен 2:3, ход сосудов умеренно извитой, очаговые изменения в макулярной области и на периферии глазного дна отсутствуют.

диск зрительного нерва

· границы,

· цвет,

· поверхность (соответствует ли уровню окружающей сетчатки),

· форма,

· размеры (при сравнении с другим глазом);

 

сосуды сетчатки

· калибр (соотношение калибра артерий и вен, равномерность калибра),

· ход,

· цвет;

 

макулярная область сетчатки (желтое пятно)

· отсутствие патологических изменений (кровоизлияния, отек, дистрофические

очаги, разрывы, отслойка);

 

парацентральные и периферические отделы сетчатки

· отсутствие патологических изменений (кровоизлияния, отек, дистрофические

очаги, разрывы, отслойка, новоообразования);

 

хориоидея (исследование возможно только при слабой и умеренной степени пигментации

глазного дна (содержание пигмента в слое пигментного эпителия).

 

 

 

Экзофтальмометрия

 

 

Клиническое значение.

Проведение экзофтальмометрии необходимо для определения степени выстояния глазных яблок в орбите. Экзофтальмометр состоит из подвижных планок, снабженных двумя расположенными под прямым углом друг к другу зеркалами и измерительной шкалой. В нижнем зеркале врач видит роговицу в боковой проекции, а в верхнем – миллиметровую шкалу.

 

Алгоритм исследования.

1. Посадить пациента напротив врача так, чтобы глаза пациента и врача располагались на одном уровне.

2. Установить выемки подвижных зеркальных планок экзофтальмометра на наружные края орбит пациента.

3. Поочередно спроецировать вершину роговицы (нижнее зеркало) на шкалу (верхнее зеркало) и оценить степень выстояния каждого глазного яблока в миллиметрах.

4. Отметить расстояние между наружными краями орбит (базис) по шкале на штанге прибора, что необходимо для динамического наблюдения больных.

 

Критерии оценки.

Выстояние глазного яблока составляет в среднем 14 - 18 мм от наружного края орбиты. Допустима разница выстояния глазных яблок до 2 мм.

Проба Ширмера

Слезнаяжидкость имеет большое значение для нормальной функции глаза. Синдром сухого глаза - одна из самых частых причин обращения людей к офтальмологам. Он обычно вызывается нарушением качества слезной пленки, которая увлажняет глазную поверхность.

Слезная пленка покрывает тонким слоем поверхность глаза, служит смазкой между глазом и веками при движениях глазного яблока, защищает его от высыхания, содержит в себе вещества, питающие роговицу и защищающие глаз от патогенных микроорганизмов. Слезная пленка состоит из трех неравномерных слоев:

• внутренний муциновый слой прилегает к переднему эпителию и удерживается на нём с помощью микроворсинок. Этот слой представляет собой секрет одноклеточных желёз конъюнктивы — бокаловидных клеток (goblet cells).

• средний, наиболее объёмный слой образован слёзной жидкостью, секретируемой в обычных условиях добавочными слёзными железами Краузе и Вольфринга. Этот слой на 98% состоит из воды, а также солей, белков и других веществ.

• наружный гидрофобный липидный слой, препятствующий испарению слезы. Этот слой образован секретом видоизмененных сальных желёз хряща век — мейбомиевых желёз.

С каждым мигательным движением веки распределяют слезу по поверхности глаза, образуя прекорнеальную пленку. Слезообразование может запускаться рефлекторно в ответ на внеглазные стимулы, такие как боль, эмоции, механические раздражители.

У синдрома сухого глаза много причин:

· Инволюцтонные процессы. По мере старения наш организм производит меньше жирового секрета - в 65 лет 40% от уровня 18-летнего. Это более выражено у женщин, у которых кожа обычно суше, чем у мужчин. Недостаток жировой секреции сказывается и на стабильности слезной пленки. Без достаточного количества жира ускоряется процесс испарения слезной пленки, что приводит к разрыву слезной пленки.

· климатические (жаркий, сухой или ветреный климат)

· кондиционирование воздуха

· сигаретный дым

· длительная работе на компьютере

· ношение контактных линз

· синдром Шегрена и Паркинсона

· болезни щитовидной железы

· ревматические заболевания

· дефицит витамина А

· менопауза

· побочное действие лекарственных препаратов и другие.

Проба Ширмера выполняется при жалобах на сухость глаза и его раздражение, которое нередко бывает связано с гипофункцией слезных желез.

 

Клиническое значение.

Пробу Ширмера проводят для количественное оценки слезопродукции.

Алгоритм исследования.

1. Посадить пациента напротив врача.

2. Взять две полоски фильтровальной бумаги стандартной величины (35 мм х 5 мм).

3. Ввести за нижнее веко в конъюнктивальный мешок (ближе к наружному углу глазной щели) загнутый кончик полоски фильтровальной бумаги.

4. Проводить исследование в течение 5 минут (глаза пациента закрыты).

5. Удалить полоски фильтровальной бумаги, оценить результаты.

Критерии оценки.

1. Оценить длину влажной (смоченной слезой) части полоски фильтровальной бумаги.

2. Если длина влажной части 15 мм и более – снижения слезопродукции нет.

3. Если длина влажной части менее 15 мм – имеет место снижение слезопродукции различной степени.

 

10. Пробы для определения проходимости слезоотводящих путей