Этические проблемы патологоанатомических вскрытий.

Как известно, начало патологоанатомической службе в России официально было положено Петром 1-м, который в 1706 году издал указ об организации анатомического театра при Московском госпитале. Фактически такая деятельность началась с 1735 года, после опубликования «Генерального регламента о госпиталях» по которому и было предписано патологоанатомическое вскрытие трупов. Поначалу вскрытию подвергалось небольшое число умерших, однако, уже к концу Х1Х столетия в Московском университете действовало правило об обязательном вскрытии всех умерших. Практически это правило продолжало действовать весь период существования Советского Союза.

Проблема патологоанатомического вскрытия умершего имеет несколько этических аспектов. Во-первых, оно имеет прямую связь с трансплантацией органов. До последних десятилетий при гомотрансплантации в преобладающем большинстве случаев речь шла о пересадке трупных органов и лишь в незначительном – о пересадке от живых добровольных доноров. В связи с этим представляет интерес развитие юридической стороны о сроках, в которые разрешается вскрытие от момента констатации смерти человека.

До революции в России по существующему правилу вскрытие трупов разрешалось не ранее 24 часов с момента смерти. В 1919 году было разрешено «в случаях необходимости» производить вскрытие ранее 24 часов, но не ранее чем через полчаса после смерти. Позже, по приказу МЗ СССР № 667 от 15 октября 1970 года, именно в связи с развитием трансплантологии было разрешено производить вскрытие в любые сроки после констатации биологической смерти. К сожалению, такое разрешение, без четкой законодательной базы по констатации смерти, могло иметь целый ряд тяжких морально-этических последствий, чего я коснусь ниже.

Второй этической стороной вскрытия умерших является отношение к этому явлению родственников, этносов, религий. Как известно, Ислам и Русская православная церковь категорично выступают против вскрытия, хотя ни в одной из «священных» книг этих религий нет запрета на него. По этим или по каким-то другим причинам, издавна мусульманские этносы, во всяком случае, кавказские, всегда выступали против вскрытия. В советскую эпоху это приводило к тяжелым их конфликтам с законом, в подробности которых здесь нет необходимости вдаваться. Русская Православная церковь также выступает против вскрытия. В то же время в советскую эпоху русский этнос, за редким исключением, не вступал в конфликт с законом о вскрытии. Остается не совсем ясным чем же это обусловлено – то ли большей законопослушностью русского народа, то ли его меньшей верой в бога и религию. Возможно, что неприятие человеком вскрытия, ныне маскируемое под религиозные запреты, на самом деле имеет под собой другую, более глубокую, интимную, моральную, традиционную, а возможно и биологическую суть. Представляет интерес то обстоятельство, что другие ветви христианства – католицизм – в лице Папы Римского Иоанна Павла 11 даже считает это деяние богоугодным.

Я не буду здесь касаться вопроса о приятии или не приятии вскрытия, а кратко остановлюсь на ряде моральных сторон этого явления.

Если рассматривать вскрытие с точки зрения пользы для общества, то нет никаких сомнений в высокой его ценности. Как известно, в старину, над входом в прозекторскую, где производились вскрытия, висело изречение: «Здесь мертвые помогают живым» (или по другому: «Здесь мертвые учат живых»). На самом деле – патологоанатомические вскрытия призваны учить врачей – видеть подтверждения своим действиям при лечении и, если они есть, - лицезреть свои ошибки и учиться на них, учиться, чтобы не ошибиться в других подобных случаях. Патологоанатомические вскрытия являются большой школой учебы, повышения квалификации врачей и через них – повышения качества оказания помощи другим таким же больным. Отсюда можно видеть, что они несут пользу и индивидуумам, составляющим общество, и обществу в целом. Разумеется, что от вскрытий выигрывает и медицинская наука, в этом есть и ее интерес, хотя он никогда не являлся главным, первичным, ведущим.

К сожалению, все эти интересы плохо согласуются с активно внедряемым в жизнь «Конвенцией» Совета Европы в контексте биоэтики, положением о том, что «интересы отдельной личности всегда выше интересов общества и науки».

Этот тезис призван защищать интересы личности от возможных научных, корпоративных и других посягательств со стороны, в частности, медиков. Ясно, что в разбираемой проблеме речь не идет о защите жизненных интересов личности, которой уже, по большому счету, все равно, вскроют ее или нет. Поэтому в данной ситуации речь может идти в основном о соблюдении этических принципов по отношению к родственникам. Вышеуказанный тезис защищает их интересы. И, если они не желают вскрытия, то оно не может быть произведено.

Положению «Конвенции» Совета Европы соответствует и статья 48, раздел 1, «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», которая называется «Проведение патологоанатомических вскрытий»: «Патологоанатомическое вскрытие проводится врачами в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания. Порядок проведения патологоанатомических вскрытий определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации.

По религиозным или иным мотивам, в случае наличия письменного за-явления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего, либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патологоанатомическое вскрытие, при отсутствии подозрения на насильственную смерть, не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации…».

В результате, как всегда, вступает в действие закон единства противоположностей. Принятый к неукоснительному исполнению тезис защищает права родственников, расширяет и укрепляет правовую базу общества, хотя и ведет к ряду отрицательных последствий. Резко уменьшается число вскрытий – у нас в Дагестане оно сошло почти на нуль. В 2005 г. главный патологоанатом России проф. О Мишнев сообщал, что на тот период в России вскрывают около 50% умерших (Мед.газ., № 4,2005). С другой стороны, этот же тезис приводит к исчезновению из медицинской практики большой школы врачебной учебы, повышения квалификации, вскрытия врачебных ошибок.

Кроме этих, вроде бы этических, но законодательно решенных вопросов вскрытия, есть и некоторые другие. В наше время на вскрытие чаще всего попа-дают так называемые «бомжи» - люди без определенного места жительства и чьи родственники неизвестны. Их в России вскрывают, пожалуй, без всяких моральных переживаний. На самом деле, в мировой практике считается, что вскрытие невостребованного тела несправедливо, что это есть эксплуатация одного индивида другим или одной группы людей, другой, что здесь морально имеет место нарушение права автономии обездоленных людей, придание научным, образовательным или практическим (пересадка органов) целям большего значения, чем автономии неблагополучных слоев общества (А.Кемпбелл и соавт., 2005).

Не исключено, что этические и медицинские проблемы трансплантации человеческих органов будут решены в ближайшие 20-30 лет, если будут решены вопросы экспериментирования и использования фетальных стволовых клеток из которых окажется возможным выращивать искусственные органы. Если получать такие органы из материала пациента, то они будут абсолютно совместимы-ми и избавят больного человека от многих финансовых и медицинских проблем. Фантастика? Возможно реальная фантастика, хотя ряд других ученых скептически относится к возможности выращивания органов из клеток. И для этого есть веские основания (см. ниже раздел «Клеточная терапия»).

Разумеется, поначалу стоимость и таких органов будет достаточно высокой, возможно даже выше, чем естественных, однако постепенно цена может оказаться вполне приемлемой для рядовых граждан. Таким образом, данное направление сегодняшних высоких генетических технологий внесет свою лепту в решение проблемы справедливого распределения ресурсов в медицине.