Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...
Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...
Топ:
Выпускная квалификационная работа: Основная часть ВКР, как правило, состоит из двух-трех глав, каждая из которых, в свою очередь...
Установка замедленного коксования: Чем выше температура и ниже давление, тем место разрыва углеродной цепи всё больше смещается к её концу и значительно возрастает...
Процедура выполнения команд. Рабочий цикл процессора: Функционирование процессора в основном состоит из повторяющихся рабочих циклов, каждый из которых соответствует...
Интересное:
Инженерная защита территорий, зданий и сооружений от опасных геологических процессов: Изучение оползневых явлений, оценка устойчивости склонов и проектирование противооползневых сооружений — актуальнейшие задачи, стоящие перед отечественными...
Национальное богатство страны и его составляющие: для оценки элементов национального богатства используются...
Финансовый рынок и его значение в управлении денежными потоками на современном этапе: любому предприятию для расширения производства и увеличения прибыли нужны...
Дисциплины:
2017-07-24 | 231 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Аналгезия, контролируемая пациентом, или обезболивание "по-требованию" служит альтернативой традиционно применяемому - "по показаниям" или плановому назначению аналгетика. В настоящее время метод контролируемой пациентом аналгезии1 (Patient-Controlled Analgesia, PCA) рассматривается в качестве "золотого стандарта" для послеоперационного обезболивания. КПО дает возможность пациенту, основываясь на собственных ощущениях, самому определить интенсивность болевого синдрома, необходимость и частоту применения аналгетика, самостоятельно, путем заранее установленных врачом доз осуществить введение аналгетика с помощью программируемого шприцевого перфузора.
Впервые идея о возможности самому больному контролировать болевые ощущения самостоятельным введением аналгетика была осуществлена на практике Р.Н. Sechzer (1968; 1971). Первые попытки применения внутривенного КПО были предприняты еще в середине 60-х годов (Р.Н. Sechzer, 1968; J.S. Scott, 1970). Приборы, применявшиеся в исследованиях, где роженицы могли сами регулировать скорость введения раствора аналгетика, явились прототипами современных аппаратов для КПО, в которых пациент при нажатии на кнопку пульта получал дозу препарата, установленную врачом (W.H. Forrest, P.W. Smethurst, M.E. Kienitz, 1970.; М. Keeri-Szanto, 1971; Р.Н. Sechzer, 1971; J.M. Evans, М. Rosen, J.MacCarthyetal., 1976).
1На наш взгляд, наиболее правилен термин "контролируемое пациентом обезболивание", сокращенно КПО, который мы будем применять в дальнейшем.
Особый вклад в широкое распространение КПО, при котором подчеркивались преимущества данного метода в возможности обезболивания самим больным, внес канадский ученый M.Keeri-Szanto (1972; 1976; 1979). В 1970 г. им был создан прибор для КПО, где наряду с возможностью введения аналгетика предусматривалось программирование предельно допустимой дозы и времени, в течение которого перфузор рефрактерен к нажатию кнопки больным. Программирование данных параметров, несомненно, снижает вероятность возникновения передозировки, и, следовательно, повышает безопасность метода.
|
Обоснованием к применению КПО послужили работы, в которых доказывалась большая эффективность малых и частых доз аналгетика по сравнению с рутинно применяемыми схемами: "по показанию", "при болях", где назначались в основном стандартные дозы. Другой довод в пользу перспективности данного метода — заключение ряда авторов о значительной вариабельности действия опиоидов: от отсутствия эффекта на введение дозы препарата у одного до развития значительного угнетения дыхания, вызванного такой же дозой у другого (W.D. Lin, A.R. Aitkenhead, 1991).
В зарубежной печати опубликовано значительное количество работ о применении КПО (рис.8). В настоящее время КПО широко применяется в хирургической практике, у раковых больных в стационаре, в амбулаторных (M.L. Citron, J.M. Kaira, V.L. Selizer et al., 1992) и домашних условиях (А.В. Patt, 1992), при хроническом болевом синдроме (В. Кау.1981; R.L. Bennett, W.D. Griffen, 1983; R.L. Bennett,1985; R.E. Bullingham, O.L. Jacobs, H.J. Mc-Quay, 1986; H.F. Hill, C.R. Chapman, J.A. Kornell, 1990). Применение КПО морфином (подкожно) у раковых пациентов в амбулаторной практике, в том числе у 69% — в домашних условиях оказалось эффективным в 95% случаев (G. Swanson, J. Smith, R. Bulich et al., 1989). КПО эффективно применяется в акушерстве (G. Barrier, M. Harmer, 1985; J.M. Evans, H. David, M. Rosen et al., 1976; D.R. Gambling, G.H. McMorland, P. Yu et al., 1990; S.Z. Lysak, J.S. Eisenach, C.E. Dobson, 1990). По мнению M. Choiniere et al. (1992), КПО является эффективным и безопасным методом обезболивания и может выборочно применяться у больных с ожогами.
Рис. 8. Публикация научных статей по КПО в медицинских зарубежных журналах (Medline 1984-94)
M. Rosenberg (1992) описывает опыт применения метода КПО в стоматологии, C.R. Cannon (1990) — в челюстно-лицевой хирургии.
|
В педиатрии КПО применяется в послеоперационном периоде (L. Bender et al., 1990; M. Irwin, J.A. Gillespte, N.S. Morion, 1992; F. Veyckemans, 1992; N. Llewellyn, 1993). С этой целью у детей используются различные опиоидные аналгетики. Так, J.D. Tobias, D.K Baker (1992) с хорошими результатами применяли КПО фентанилом. Для безопасности на начальных этапах внедрения метода требуется тщательный мониторинг — постоянная пульсоксиметрия, регулярно через каждый час контроль ЧД. T.R. Vetter (1992), сравнивая КПО морфином и меперидином у 50 детей (8-16 лет) в послеоперационном периоде приходит к выводу, что первый значительно сильнее снижает интенсивность боли. D.R. Ponder, D.J. Steward (1992) представлен обзор литературы по применению различных методов обезболивания и, в том числе КПО у детей. M.J. Mowbray, P.B. Gaukroger (1990) описывают три наблюдения проведения длительного КПО (более месяца) морфином у детей. При этом авторы не отмечали клинических симптомов развития привыкания. Применение обезболивающих препаратов методом КПО может осуществляться внутривенно, подкожно (P.F. White, 1990), внутримышечно (M. Harmer, P.J. Slattery, M. Rosen et al., 1983), эпидурально (J. Chrubasik, 1984; 1985; R. EimerI, F. Magora, Y. Shir et al., 1986; H. Suttmann, G. Juhl, W. Florianetal., 1988).
Таким образом КПО активно применяется во всем мире: в Северной Америке (M. Keeri-Szanto, 1971; R.L. Bennett, Т. Baumann, R.L. Batenhorst, 1982;) в Европе (J.M. Evans, M. Rosen, J. MacCarthy et al., 1976; A. Tamsen, P. Hartvig, B. Dahlstrom et al., 1979), в Австралии (Р.Е. Macintyre, W.B. Runciman, R.K. Webb, 1990), в ЮАР (P.M. Upton, A.G. Befton, H.S. Minkowitz, 1992; F.A. Shipton, A.G. Befton, A.D. Minkowitz, 1993) при лечении острой и хронической боли (в стационаре, амбулаторно) различного происхождения (послеоперационная, раковая, ожоговая и т.д.) как у взрослых, так и у детей. Наиболее распространенный путь введения — внутривенный. В России КПО применяется в единичных медицинских учреждениях.
Рассматривая метод КПО в качестве альтернативы стандартному назначению аналгетических средств, большинством авторов признается, что основными преимуществами первого являются: обеспечение эффективного обезболивания согласно индивидуальным потребностям больного, быстрое достижение желаемого эффекта, сокращение времени, в течение которого пациент находится без обезболивания, поддержание стабильной концентрации аналгетика в плазме крови, экономия времени медицинского персонала, снижение частоты развития побочных эффектов. С целью предотвращения передозировки препарата больным в приборе предусмотрена возможность программирования целого ряда показателей (локаут интервал, 4-, 6-и 8-часовая предельно допустимая доза и т.д.).
|
К важным аспектам изучения метода КПО в настоящее время относятся: выбор оптимального аналгетика, определение достаточности аналгетической дозы, режим введения ("по требованию", в виде постоянной инфузии, их одновременное сочетание), обеспечение максимальной безопасности и комфорта для пациента. При этом одни доказывают, что краеугольным камнем в проведении эффективного КПО является триада: насыщающая (начальная доза), поддерживающая доза (постоянная инфузия) и болюсная доза (контролируемая пациентом). (К.A. Lehmann, 1984; J.M. Kreitzer, L.P. Kirschenbaum, J.B. Eisenkraft, 1989; M.T. Kluger, H. Owen, 1990). Ряд авторов не отмечают статистически достоверной разницы в количестве болюсных доз (БД) у пациентов с постоянной инфузией аналгетика по сравнению с количеством БД у пациентов, которые не получали постоянной инфузии (А.Р. Vickers, D.R. Derbyshire, D.R.Burt, 1987; R.K. Parker, В. Holtmann, P. Woodring-Brown et al., 1989; W.G. Notcutt, P. Knowles, R. Kaldas, 1992). Это может быть, в частности, связано с острой опиатной толерантностью, которая может развиться в том случае, когда скорость постоянной инфузии слишком высока и пациент получает большую дозу аналгетика, чем ему требуется (F.C. Colpaert, C.J. Niemegeers, PA. Janssen et al., 1980; H.J. McQuay, R.E. Bullingham, R.A. Moore, 1981). Применяя комбинированный режим введения, Е. Alon et al. (1992) заключают, что налбуфин (нубаин) в начальной дозе 10 мг, при постоянной инфузии 5 мг/час и БД — 5 мг был более эффективен, чем трамал в начальной дозе 50 мг, постоянной инфузии — 25 мг/час и БД — 25 мг. В то же время другие авторы (В.М. Fleming, D.W. Coombs, 1992; R.K. Parker, В. Holtmann, P.F. White, 1992) приводят результаты исследований, где продемонстрирована эффективность только начальной и болюсной доз, особенно в ночное время. Одновременное сочетание обоих режимов введения, по их данным, лишь увеличивает вероятность развития нежелательных эффектов. В зарубежной печати не менее остро ведется обсуждение вопроса о выборе аналгетиков.
Наш опыт основан на применении метода КПО у пациентов, оперированных на органах брюшной полости, на легких и бронхах, грудной клетке, на сердце, аорте и ее ветвях. Использовались опиоидные аналгетики (морфин, промедол, бупренорфин, пиритрамид, трамадол, налбуфин и буторфанол) и НПВП (кеторолак). Обезболивание КПО проводилось, по возможности, с первых часов после поступления из операционной или после перевода больных на спонтанную вентиляцию.
|
На каждого пациента необходимо иметь "протокол обезболивания" (индивидуальная карта), в которой регистрируются вышеуказанные параметры (см. ниже). Пациент оценивает интенсивность боли по 5-и балльной вербальной или 10-см ВАШ (в покое, при кашле, движениях), а врач заносит данный результат в протокол обезболивания. В первые сутки боль обычно регистрируется на 5—15 мин после введения начальной дозы, через 4 часа проведения КПО, через 8—24 часа и далее регулярно 3 раза в сутки в случае продолжения КПО с итоговой регистрацией за 24 часа. Учитывается клиническое состояние пациента. У больных, находящихся в ОИТР, в течение суток мониторируется системное АД, ЧСС, НbО2 (постоянная пульсоксиметрия), в случае необходимости — газовый состав капиллярной или артериальной крови. В период проведения КПО для оценки безопасности метода отмечаются нежелательные явления. Во время проведения КПО для повышения безопасности пациента у врача должен быть в наличии налоксон гидрохлорид (Наркан).
Протокол обезболивания
Отделение интенсивной терапии и реанимации
ФИО................................№ ист. болезни.......... .,...../..../....вес..... ., рост.....
Диагноз.......................................................................................
Сопутств. заболевания.....................................................................
Операция:..../..../.. .,.........................................................................
Поступление в ОИТР.........................................................................
Дата начала КПО чч/мин/день/мес/г.................. ., дата окончания........
Всего часов.......................+ плановое введение (да/нет)
другого аналгетика.......... ., (доза/сут)...............
Аналгетикдля КПО................. ., путь введения.......................................
Режим введения аналгетика; начальная доза........ ., скорость постоянной
инфузии.......
КПО: болюс........ ., локаут.........мин. макс. 4-х часовая доза.................
Комбинированная
Оценка боли до и после обезболивания покой/движ. покой/движ. | Адекватность покой/движ. | Потребление аналгетика за первые 0—4 ч за 24 ч |
1п/о сут _______________________________________
2п/о сут _________________________________________
Зп/о сут _________________________________________
4п/о сут __________________________________________
5 п/осут _______________________________________
бп/о сут _________________________________________
Клиническая характеристика течения послеоперационного периода: без осложнений, парез ЖКТ, реактивный панкреатит, другое...........................
|
Необходимость ФБС: Да/нет, начало перистальтики........ ., п/о сут.
Побочные явления: седация (легкая, средняя, сильная), задержка диуреза (необходимость катетеризации да/нет), угнетение дыхания, рвота, тошнота, потливость, жар, головокружение, галлюцинации, дисфория, другое (указать),...............................................................,..............................................
Дата перевода из ОИТР........................
Подпись врача
Противопоказаниями к назначению метода КПО являются: нарушение психической деятельности, отсутствие сознания, трудности в общении из-за "языкового" барьера, неспособность к обучению, крайне низкий интеллект, ограничения к назначению того или иного аналгетика — наркомания и т.д. Критерием исключения является отказ пациента от применения метода. В этом случае обезболивание проводится рутинным способом, например промедол 20 мг подкожно.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Техническое обеспечение. В настоящее время для обеспечения КПО используются следующие приборы: "Grasby 3300 РСА Pump", "Abbot Life Care Infuser", Fresenius "Injektomat — Pacom", Perfusor fm с модулем РСА, "В Braun", которые сертифицированы и разрешены к применению в России.
Приборы представляют собой шприцевые насосы (перфузоры) с встроенным микропроцессорным обеспечением, работа которых программируется врачом и может управляться пациентом. В статье J.W. Kwan (1989) автором предлагается классификация приборов для проведения КПО: по механизму работы (шприцевой, перистальтический, эластометрический), по частоте и режиму введения обезболивающих препаратов, по хронобиологическому принципу поступления препарата и т.д. Неотъемлемой частью прибора является ручка с кнопкой (пульт), нажатие на которую приводит в движение поршень шприца.
Важно подчеркнуть, что для проведения КПО необходимо применять перфузор, предназначенный только для этих целей. Хотя принцип работы такого перфузора прост в понимании для пациента и медицинского персонала, для последних требуются определенные знания и практические навыки.
При назначении КПО рекомендуем врачу решить несколько первоочередных задач.
Выбор аналгетика. Для проведения КПО могут применяться любые аналгетики (опиоиды, НПВП). Выбранный аналгетик разводится в растворе NaCl 0,9 % до объема 45-50 мл (можно использовать шприцы с другими объемами — 20, 30 мл), достигая концентрации, представленной в табл. 16.
Ведущее место в арсенале обезболивающих средств, применяемых для КПО при умеренных и сильных болях, занимают опиоидные аналгетики. Выбор того или иного аналгетика является темой дискуссии во многих зарубежных работах (К.A. Lehmann, В. Tenbuhs, 1986, К.A. Lehmann, 1991; М. Smythe, 1992). Ранее нами уже были рассмотрены особенности опиоидных и неопиоидных аналгетиков, которые необходимо учитывать при их назначении. В равной мере данное положение относится и к выбору аналгетика для КПО.
Путь и режим введения. В настоящее время имеются публикации по сравнительной оценке аналгетической эффективности и безопасности различных способов применения аналгетика для КПО, например подкожного и внутривенного (P.F. White, 1990), внутримышечного и внутривенного (J.Chrubasik, 1984). Проводя сравнительный анализ внутривенного и подкожного применения морфина методом КПО у 120 больных в раннем послеоперационном периоде, P.F. White (1990) приходит к выводу, что подкожное введение может быть альтернативой внутривенному пути введения, хотя при этом несколько возрастает суточная дозировка. Для проведения КПО рекомендуется применять автономную магистраль в периферическую или центральную вены. Если магистраль не является автономной, необходимо пользоваться инфузионной системой, где предусмотрен клапан для однонаправленного тока растворов.
Введение обезболивающих средств может осуществляться в трех режимах: 1 — "по требованию", т.е. при нажатии кнопки пациенту поступает болюсная доза; 2 — постоянная инфузия аналгетика; 3 — комбинированный. Метод КПО (режимы первый и второй) предполагает активное участие пациента в процессе лечения.
Таблица 16.
|
|
Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...
История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
Археология об основании Рима: Новые раскопки проясняют и такой острый дискуссионный вопрос, как дата самого возникновения Рима...
Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!