Лечение хронической сердечной недостаточности

ñ Диета с ограничением поваренной соли до 3 г в сутки и жидкости до 1,0-1,2 л в сутки. Пища больных хронической сердечной недостаточностью должна быть достаточной калорийности, легко усваиваться, содержать достаточное количество белка и витаминов. Регулярное взвешивание необходимо, так как прирост массы тела более, чем на 2 кг за 1-3 дня, скорее всего свидетельствует о задержке жидкости в организме и угрозе декомпенсации (срыв защитных механизмов с резким ухудшением состояния) ХСН.

ñ Медикаментозная терапия: выделяют основные, вспомогательные и дополнительные средства.

ñ ​Основные средства:

ñ ​ ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) позволяют замедлить прогрессирование (ухудшение) хронической сердечной недостаточности, защищают сердце, сосуды и почки, контролируют артериальное давление;

ñ антагонисты рецепторов к ангиотензину (группа препаратов, обеспечивающая более полный блок фермента, превращающего ангиотензин, чем ингибиторы АПФ) применяются преимущественно при непереносимости ингибиторов АПФ (например, появление кашля на фоне их приема) или в комбинации с ними;

ñ бета-адреноблокаторы (препараты, блокирующие бета-адренорецепторы сердца, сосудов и легких) контролируют давление и частоту сердечных сокрощений, обладают противоаритмическим эффектом.

ñ антагонисты рецепторов к альдостерону – препараты со слабым мочегонным действием, задерживающие калий в организме, применяются при выраженной ХСН (3-4 функциональный класс) и у больных, перенесших инфаркт миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему);

ñ диуретики (мочегонные)

ñ сердечные гликозиды (препараты растительного происхождения, повышающие силу сердца) в малых дозах применяются преимущественно при мерцательной аритмии

ñ Дополнительные средства медикаментозной терапии:

ñ ​ статины (препараты, снижающие образование в печени проатерогенных липидов – жиров, способных откладываться внутри сосудистой стенки и уменьшать просвет сосуда, приводя к ухудшению кровоснабжения органов) применяются, если причиной хронической сердечной недостаточности является ишемическая болезнь сердца (заболевание вследствие ухудшения тока крови по собственным артериям сердца);

ñ непрямые антикоагулянты (препараты, нарушающие синтез (образование) в печени факторов свертывания крови) применяются преимущественно при наличии мерцательной аритмии или повышенном риске тромбоэмболии (закрытие кровеносного сосуда тромбом – сгустком крови, оторвавшимся от места своего образования на стенке сердца или другого сосуда).

ñ Вспомогательные средства медикаментозной терапии (применяются в особых клинических ситуациях, осложняющих течение хронической сердечной недостаточности):

ñ нитраты (соли азотной кислоты) – расширяют сосуды, улучшают кровоток. Применяются при стенокардии (появление давящих загрудинных болей за счет ухудшения движения крови по собственным артериям сердца);

ñ антагонисты кальция (препятствуют вхождению кальция – особого металла – в клетку). Применяются при упорной стенокардии, стойкой артериальной гипертензии (длительное повышение артериального давления), легочной гипертензии (повышение давления в сосудах легких) и выраженной недостаточности клапанов сердца (невозможность клапанов сердца препятствовать обратному току крови);

ñ антиаритмические средства используются при нарушениях ритма сердца;

ñ дезагреганты (препараты, ухудшающие свертывание крови за счет нарушения склеивания тромбоцитов – кровяных пластинок) используются для вторичной профилактики инфаркта миокарда (предупреждение развития повторного инфаркта);

ñ негликозидные инотропные стимуляторы (препараты, повышающие силу сердца) применяются при выраженном уменьшении силы сердца и снижении артериального давления.

ñ Электрофизиологические методы терапии:

ñ ​ имплантация (постановка) электрокардиостимуляторов (искусственных водителей ритма), создающих электрический импульс и передающих его мышце сердца;

ñ имплантация кардиовертера-дефибриллятора – прибора, который помимо создания и передачи электрического импульса мышце сердца способен при возникновении жизнеугрожающей аритмии наносить сильный электрический разряд, прерывающий нарушение ритма сердца.

ñ Хирургические, механические методы лечения.

ñ Аорто-коронарное шунтирование (создание дополнительных путей притока крови от аорты к сосудам сердца) и маммаро-коронарное шунтирование (создание дополнительных путей притока крови от внутренней грудной артерии к сосудам сердца) выполняется при значимом атеросклеротическом поражении сосудов сердца (отложение холестерина внутри стенки сосудов).

ñ Хирургическая коррекция клапанных пороков сердца выполняется при значительной выраженности стеноза (сужение) или недостаточности (неспособность адекватно препятствовать обратному току крови) клапанов.

План инструментального и лабораторного исследования:принципы составления.

План обследования составляется после постановки предварительного диагноза. Его цель - максимально точно поставить клинический диагноз.

Общие принципы обследования. При обследовании больного следует определиться в решении трех основных проблем:

- срочность обследования;

- рациональный объем обследования;

- последовательность применения диагностических методов.

Прежде чем говорить об этих принципах, хотелось бы напомнить классические правила дополнительного исследования пациента, выдвинутые отечественным терапевтом И.А. Кассирским:

- никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни;

- если опасное исследование можно заменить менее опасным или совсем безопасным без ущерба для результативности, надо сделать это;

- следует помнить о противопоказаниях к тем или иным опасным инструментальным исследованиям.

Решение вопроса о срочности проведения обследования. В зависимости от характера заболевания и тяжести состояния больного обследование может проводиться в срочном и плановом порядке. Срочное применение диагностических методов необходимо при таких патологических процессах, как кровотечение различной этиологии, острые заболевания органов брюшной полости, острые гнойные заболеваниях, травмы и т.д. В этих случаях дополнительные методы необходимы для уточнения тактики в плане оказания срочных лечебных мероприятий.

Плановое обследование в принципе не ограничено во времени. Здесь могут быть применены все существующие специальные методы, результаты которых могут уточнить состояние больного, выяснить особенности локализации, стадии или формы патологического процесса. При этом возможно выполнение сложных исследований в других лечебных учреждениях (на- пример, компьютерная томография, исследование ядерного магнитного резонанса, ангиография и т.д.).

111. Роль лабораторных и инструментальных методов в обследовании хирургического больного. Определение объема обяза­тельных и дополнительных исследований. Необходимость в консультации специалистов. Последовательность примене­ния уточняющих методов исследования

Основные диагностические методы:

1) лабораторные методы:

-клинические анализы;

-биохимические анализы;

-цитологическое исследование;

-гистологическое исследование;

-бактериологическое исследование;

-серологические и иммунологические методы;

2) рентгеновские методы (в том числе и компьютерная томография);

3) ультратуковое исследование;

4) эндоскопические методы;

5) электрофизиологические методы;

6) радиоизотопное исследование;

7) исследование ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).

Рациональный объем обследования. Врач должен решить, сколько и каких дополнительных методов применить у данного пациента. Дополнительных методов исследования бесконечно много. Выполнять все - бессмысленно; кроме того, это может значительно затянуть диагностический период и увеличитъ возможность развития осложнений, которые с очень малой частотой, но все-таки встречаются при использовании специальных диагностических методов. Поэтому вопрос о рациональном объеме лабораторно-инструментального исследования решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Однако даже такие простые схемы в конкретных ситуациях могут видоизменяться. Назначать дополнительный метод исследования врач должен только тогда, когда при его применении можно ожидать определенного (положительного или отрицательного) результата, и не делать этого формально, бездумно. Поэтому объем проведения специальных методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки развернутого клинического диагноза и выяснения всех особенностей течения патологического процесса, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения.

Последовательность применении диагностических методов. Применяя различные специальные методы, врач должен четко соблюдать принцип: от простого - к сложному, от неинвазивных методов - к инвазивным. Что это значит? В ряде случаев при обследовании больного на определенном этапе диагноз становится ясным и дальнейшее его продолжение ни к чему. При верной последовательности применения методов это позволяет избежать сложных, более опасных для больного инвазивных процедур.

(29.Критерии диагноза:развитие болезни,принципы анализа и заключения.