Хронический обструктивный бронхит.Механизмы обструкции.Критерии диагноза. Лечение.

Хронический обструктивный бронхит — заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, выделением мокроты, одышкой, не связанными с поражением других органов и систем.

Этиология

Существуют 3 известных фактора риска развития ХОБ:

1)курение;

2)тяжелая врожденная недостаточность α1-антитрипсина;

3)повышенный уровень пыли и газа в воздухе, связанный с профессиональными вредностями и неблагополучным состоянием окружающей среды.

Патогенез

При длительном воздействии этиологических факторов возникает ряд патологических процессов в бронхиальном дереве. Прежде всего изменяются структурно-функциональныесвойства слизистой оболочки:

–гиперплазия бокаловидных клеток;

–гиперсекреция слизи;

–метаплазия и атрофия эпителия;

–снижение выработки иммуноглобулина А;

–отек слизистой оболочки.

Воспаление слизистой оболочки вызывает:

–рефлекторный спазм бронхов;

–нарушение выработки сурфактанта.

Исходом воспалительного процесса является коллапс мелких бронхов и облитерация бронхиол (пневмосклероз). Это приводит к необратимой бронхиальной обструкции, которая характеризуется как распространенное сужение

бронхов, неподдающееся лечению бронхорасширяющими средствами, включая кортикостероиды, что ведет к нарушению дренажной функции бронхиального дерева.

Обструкция мелких бронхов вызывает перерастяжение альвеол на выдохе и нарушение эластических структур их стенок, что способствует развитию эмфиземы легких. В результате развития эмфиземы и пневмосклероза происходит неравномерная вентиляция легких с образованием гипо- и гипервентилируемых участков, что в сочетании с местными воспалительными изменениями приводит:

–к нарушению газообмена;

–развитию дыхательной недостаточности;

–артериальной гипоксемии;

–к легочной гипертензии.

Правый желудочек сердца работает под нагрузкой, гипертрофируется и делатируется. В дальнейшем развивается правожелудочковая недостаточность, формируется легочное сердце.

Клиника

Жалобы:

Вначале заболевания по утрам возникает кашель, который сопровождается отделением небольшого количества мокроты. Это связано с суточным ритмом мукоцилиарного транспорта, недостаточность которого проявляется только в ночное время. Имеют значение активные физические движения, сопровождающиеся увеличением вентиляции, повышением тонуса симпатической иннервации и адекватной бронходилатацией.

Если вначале кашель возникает только в период обострения (обычно в холодное и сырое время года), то при длительном течении заболевания он становится постоянным.

Выделение мокроты: в ранних стадиях хронического бронхита выделяется скудная слизистая мокрота, в дальнейшем появляетсяслизисто-гнойнаяи гнойная мокрота, что, как правило, связано с очередным обострением заболевания.

При длительно текущем хроническом бронхите больные постоянно выделяют гнойную мокроту. Количество ее за сутки обычно не более 50 мл, но при формировании бронхоэктазов может увеличиваться.

Одышка вначале возникает только при значительной физической нагруз-

ке, во время обострения процесса.

Появление и нарастание одышки по мере прогрессирования заболевания связано с обструкцией бронхиального дерева, а также с развитием эмфиземы легких. С течением времени она становится постоянным симптомом.

Проявления интоксикации: в период обострения больные отмечают слабость, повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, являющиеся проявлениями интоксикации.

Лекарственная терапия:

1. Бронхорасширяющая терапия. Бронходилятаторы занимают ведущее место в лечении ХОБ, являясь средствами базисной терапии. Существует

3группы названных препаратов:

–анитихолинергические средства;

–β2-агонисты;

–метилксантины.

Антихолинергические препараты признаны препаратами 1-йлинии в терапии ХОБ.В настоящее время применяются ингаляционные четвертичные антихолинергические препараты. Наиболее известным из них является ипратропиум бромид. Наиболее распространенным препаратом является атровент, содержащий 20 мкг ипротропиума бромида в одной ингаляционной дозе. Рекомендуемая дозировка —2–4ингаляции3–4раза в день.

β2-Агонистыоказывают менее выраженный бронходилятирущий эффект при ХОБ, чем при бронхиальной астме, но даже небольшое улучшение бронхиальной проходимости может вести к уменьшению сопротивления дыхательных путей и работы дыхания.Наиболее распространенными препаратами являются сальбутамол, беротек (фенотерол).

Наибольший бронходилятирующий эффект достигается при комбинации антихолинергических препаратов и β2-агонистов.Устойчивой комбинацией данных препаратов является дозированный аэрозоль «Беродуал» (20 мкг ипротропиума бромида и 50 мкг фенотерола в одной ингаляции).

Метилксантины, несмотря на широкое использование вышеуказанных групп препаратов, не потеряли своей ниши в терапии обострений ХОБ. Теофиллин обладает положительным инотропным влиянием на дыхательную мускулатуру, способствует улучшению мукоцилиарного клиренса, стимулирует дыхательный центр, уменьшая вероятность гиповентиляции и аккумуляции углекислоты.

2. Мукорегуляторные средства. Различают муколитики и мукорегуляторы. Муколитики содержат вещества, разрушающие мукопротеины, мукорегуляторы уменьшают вязкость мокроты путем нарушения синтеза сиаломуцинов. Наиболее предпочтительными препаратами являются амброксол (лазолван), ацетилцистеин.

3. Антибактериальная терапия. Основные критерии инфекционного обострения:

– нарастание одышки;

– нарастание объема выделяемой мокроты;

– увеличение гнойности мокроты.

Наиболее значимыми возбудителями (85–95%) заболевания являются:

Streptococcus pneumoniae (пневмококки), Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Антибиотики назначаются эмпирически при наличии клинических признаков интоксикации и гнойных элементов в мокроте, т. к. ожидание результатов бактериологического исследования является недопустимой тратой времени. Предпочтительно применение антибиотиков широкого спектра действия в течение 7–14дней. При отсутствии эффекта проводится культуральное исследование мокроты и подбирается соответствующий антибиотик. Как правило, используют амоксициллин, потенцированный клавулановой кислотой, макролиды последних генераций (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины 2-гопоколения.

4. Коррекция дыхательной недостаточности включает в себя:

–оксигенотерапию;

–глюкокортикостероиды;

–тренировку дыхательной мускулатуры.

Оксигенотерапия жизненно необходима больным ХОБ с наличием дыхательной недостаточности. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки и во время сна) малопоточной (2–5л/мин), что значительно удлиняет жизнь больных ХОБ и улучшает ее качество. Целью такой терапии является коррекция гипоксемии и поддержание значений содержания PaO2 на уровне 60 мм рт. ст.

Глюкокортикостероиды применяются при неэффективности препаратов базисной терапии в максимальных дозах, наличии в анамнезе положительного результата от применения данных препаратов или данных об эффективности пробного курса таблетизированными формами. Обязательным правилом является начальное назначение ингаляционных глюкокортикостероидов, и лишь при их неэффективности пациент переводится на прием таблетизированных форм.