Алгоритм оказания неотложной помощи при травме органов брюшной полости.

Эталон ответов к билету № 18

Эталон ответа к задаче № 1.

1. У больной предположительно – сложный митральный порок ревматического генеза.
2. На поликлиническом этапе необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, эхокардиографию и допплерографию.
3. К кардиохирургу.
4. Протезирование митрального клапана.
5. Вторичная профилактика ревматической лихорадки: санация очагов инфекции, бензатина бензилпенициллин (экстенциллин) 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели пожизненно.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Смешанный геморрой, осложненный кровотечением.

2. По-видимому, у больного имеется цирроз печени, портальная гипертензия, что явилось причиной расширения геморроидальных узлов.

3. Данные ЭГДС (варикозноизмененные вены нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка).

4. УЗИ (изменение размеров печени и ее эхогенности, увеличение селезенки и др.), лапароскопическая картина и результат гистологического исследования биоптатов печени.

5. Начать с консервативных средств: гемостатическая терапия, введение гепатопротекторов, препаратов, снижающих портальную гипертензию. При продолжающемся кровотечении – операция: лигирование кровоточащего узла.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Хроническое воспаление придатков матки. Бесплодие II.

2. Дообследование больной. Проведение противовоспалительного лечения на фоне провокации (целесообразнее направление на лечение в стационар).

3. Общеклинические анализы крови и мочи, анализ крови на RW и ВИЧ, мазки из уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища на бактериоскопическое и бактериологическое исследование. Анализ соскоба из цервикального канала на ИППП методом ПЦР. УЗИ органов малого таза. Лапароскопия с хромосальпингоскопией.

4. Необходимо исключить патологию шейки матки, эндокринный и иммунологический генез бесплодия.

5. Применение контрацептивных средств, своевременная диагностика и лечение острых воспалительных заболеваний матки и придатков, санация хронических очагов инфекции, диагностика и лечение ИППП.

Эталон ответа по ЭКГ.

Трепетание желудочков, ЧСЖ 429 в мин.

Алгоритм оказания неотложной помощи при травме органов брюшной полости.

На догоспитальном этапе:

1. Холод на живот.

2. Кислородотерапия через носовые канюли, маску.

3. Поддержание сердечно-сосудистой деятельности введением сердечных гликозидов: коргликон 0,06% раствор 0,1-0,15 мл/год жизни (не более 0,5-0,8мл) на 10% растворе глюкозы в/в болюсно.

4. При наличии признаков геморрагического шока – начать противошоковую терапию (в/в ифузии полиглюкина и солевых растворов в пропорции 1:1, обезболивающие препараты, сердечные гликозиды)

5. Транспортировать в лечебное учреждение.

На госпитальном этапе:

1. Экстренная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (при разрыве полого органа – «серп» газа под правым куполом диафрагмы).

2. Ввести постоянный зонд в желудок для декомпрессии, удаления содержимого.

3. Определить группу и резус-фактор крови больного, клинический, биохимический анализы крови, газы крови, КОС, общий анализ мочи.

4. Оценить параметры АД, ЦВД, ЧСС, ЧД, toC.

5. Ввести катетер в мочевой пузырь - почасовой диурез. Выполнить катетеризацию магистральной вены.

6. Продолжить кратковременную противошоковую и регидратационную инфузионную терапию в операционной: коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1:1 (полиглюкин, одногруппная криоплазма, дисоль, ацесоль, раствор Рингера, 10% раствор глюкозы, всё из расчёта 10 мл/кг).

7. Поддержание сердечно-сосудистой деятельности введением сердечных гликозидов: коргликон 0,06% раствор 0,1-0,15 мл/год жизни (не более 0,5-0,8мл) на 10% растворе глюкозы в/в болюсно.

8. Операция: интубационный наркоз, срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости: при повреждении паренхиматозных органов – объём операции зависит от вида повреждения (проводится либо ушивание раны органа, или резекция, или удаление органа – спленэктомия); при травме поджелудочной железы (ПЖ) – вскрытие сумки малого сальника, ушивание раны органа с последующей марсупиализацией и дренированием полости, при отрыве хвоста ПЖ – его резекция; при разрывах полых органов – ушивание ран, при позднем поступлении и развитии перитонита – наложение стомы, дренирование, при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря – ушивание его стенки и цистостомия.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 19

Задача № 1.

Больная 67 лет жалуется на сердцебиение, перебои, иногда боль в области сердца, одышку, отеки на ногах. В течение 2 лет наблюдалась и лечилась в поликлинике по поводу ИБС. За последнее время резко похудела. Общее состояние тяжелое, больная пониженного питания, суетлива, кожа влажная. Крупный тремор рук. Щитовидная железы II степени, пальпируется при глотании, плотная. Глазных симптомов нет. Тоны сердца громкие. Мерцательная аритмия. Пульс 120. АД 160/60. Печень (+3 см), пастозность голеней.

1. Поставьте диагноз.
2. Какие лабораторные показатели будут изменены?
3. Назначьте лечение.
4. Выпишите рецепт на мерказолил.
5. Укажите методы вторичной профилактики при данном заболевании.

Задача № 2.

У 64 летнего больного, страдающего ИБС, стенокардией напряжения, 2 месяца, назад перенесшего острый инфаркт миокарда, появилось кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации. Несмотря на проводимую интенсивную гемостатическую терапию, кровотечение продолжается 8-й день. При аноскопии и ректороманоскопии обнаружены внутренние геморроидальные узлы, один из которых изъязвлен и кровоточит. Hb крови - 82 г/л

1. Сформулируйте диагноз.
2. Сформулируйте показания к операции.
3. Какие исследования должны быть выполнены до операции?
4. Какой объем операции планировать?

План реабилитации больного.

Задача № 3.

Беременность четвертая, роды третьи. Последние три месяца консультацию не посещала. Схватки начались 12 часов тому назад и были интенсивными, околоплодные воды отошли 6 часов назад. При осмотре: таз 25-28-30-20. Положение плода поперечное. Сердцебиение плода не выслушивается. При влагалищном исследовании: определяется отечная ручка, находящаяся во влагалище, раскрытие маточного зева полное, во входе в таз вклинился плечевой пояс плода.

1. Ваш диагноз?

2. Какие ошибки допущены врачом женской консультации?

3. Что делать?

4. В чем опасность для матери?

5. Будет ли оплачен родовой сертификат за роды у данной женщины врачу?

Расшифровать ЭКГ.