Артериальные гипертензии. Основные принципы диагностики и лечения в амбулаторных условиях.

Ишемическая болезнь сердца. Основные принципы диагностики и лечения в амбулаторных условиях.

ИБС - это острое или хроническое поражение миокарда, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к сердечной мышце, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий.

Актуальность

ИБС по своим социально-экономическим последствиям и распространенности занимает одну из лидирующих позиций во всем мире. Высокий уровень смертности и инвалидизации от ИБС заставляет особо внимательно относиться как к вопросам лечения, так и к вопросам профилактики всех клинических форм этого недуга цивилизованного общества. Более 50% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на долю ИБС.

Этиология

В основе ИБС лежит нарушение кровообращения в миокарде. Поражение коронарных артерий может быть: 1) органическим (в большинстве случаев стенозирующий атеросклероз коронарных артерий - 97-98% больных);

Таблица 26. Диагностика заболеваний, сопровождающихся болями в грудной клетке

 

Заболевание	Анамнез	Физикальные данные	Лабораторноинструментальные данные
Стабильная стенокардия напряжения	Факторы риска ИБС	Часто в норме. Во время приступа может появиться пресистолический галоп и мягкий систолический шум на верхушке	ЭКГ часто в норме. Во время приступа - «свежие» изменения на ЭКГ. Признаки преходящей ишемии миокарда во время нагрузочных тестов
Расслаивающая аневризма аорты	АГ, ИБС, заболевания соединительной ткани	Асимметрия или отсутствие пульса на руках. Шум аортальной регургитации при проксимальном расслоении	Рентгенография грудной клетки (расширение аорты). ЭхоКГ, МРТ или рентгеновская КТ, аортография
Пищеводш>гй рефлюкс, спазм пищевода	Преклонный возраст, курение и ожирение	Ожирение, часто норма	Эндоскопия, мониторинг рН, исследование моторики, рентгенография с барием
Разрыв пищевода	Рвота	Подкожная эмфизема	Рентгенография грудной клетки (воздух в средостении)
Панкреатит	Алкоголизм, болезни желчного пузыря	Пальпаторное напряжение в эпигастрии	Повышенная активность амилазы, липазы. Лейкоцитоз
Язвенная болезнь	Возможно курение	Дискомфорт и боли в эпигастрии	Эндоскопия, рентгенография с барием
Заболевания грудной стенки	Остеоартрозы, хронические боли в спине и шее	Болезненность при глубокой пальпации или изменении положения тела	Отсутствуют (обычно это «диагноз исключения»)
Перикардит	Частые «простудные» заболевания. Молодой возраст	Шум трения перикарда. Иногда лихорадка	Увеличение СОЭ, лейкоцитоз чаще отсутствует. ЭхоКГ
Herpes zoster	Преклонный возраст, иммунодефицитные состояния (хотя может развиться и в молодом возрасте)	Боль может предшествовать появлению типичной сыпи на 48-72ч	Мазок по Цангу из элементов сыпи. 4-кратное возрастание титра антител (в острой стадии по сравнению со стадией выздоровления)

2) функциональным - коронарные артерии интактны или мало изменены (коронароспазм).

Основные причины возникновения ишемии:

1) снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда (снижение коронарного резерва);

2) первичное уменьшение коронарного кровотока.

Состояния и заболевания, провоцирующие ишемию или усугубляющие ее течение:

1. Внесердечные причины:

- сопровождающиеся повышением потребления кислорода: гипертермия, гипертиреоз, прием симпатомиметиков, АГ, физическая нагрузка, эмоции, курение, артериовенозная фистула;

- сопровождающиеся снижением поступления кислорода: анемия, гипоксемия, пневмония, БА, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, полицитемия, лейкоз, тромбоцитоз, гиперкоагуляция.

2. Сердечные причины:

- сопровождающиеся повышением потребления кислорода: гипертрофия миокарда, аортальный стеноз, тахиаритмии;

- сопровождающиеся снижением поступления кислорода: гипертрофия миокарда, аортальный стеноз.

Факторы риска

Выделяют следующие факторы, определяющие повышенный риск развития проявлений ИБС, они распределяются следующим образом:

1. Образ жизни:

- неправильное питание;

- курение;

- избыточное потребление алкоголя;

- низкая физическая активность;

- низкий социальный и образовательный статус;

- загрязнения окружающей среды.

2. Биохимические или физиологические факторы (изменяемые):

- повышенное АД;

- дислипидемии;

- менопауза;

- повышенный уровень ТГ, гипергликемия, сахарный диабет, ожирение;

- тромбогенные факторы.

3. Индивидуальные факторы (неизменяемые):

- возраст;

- мужской пол;

- раннее развитие ИБС у родственников (М - до 55 лет, Ж - до 65 лет);

- наличие проявлений атеросклероза.

Классификация

В соответствии с МКБ-10 ИБС классифицируется следующим образом.

Ишемическая болезнь сердца (I20-I25):

I20 - стенокардия (грудная жаба);

I21 - острый инфаркт миокарда;

I22 - повторный инфаркт миокарда;

I23 - некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда;

I24 - другие формы острой ишемической болезни сердца;

I25 - хроническая ишемическая болезнь сердца. Клиническая классификация ИБС (Всесоюзный кардиологический

научный центр Академии медицинских наук (ВКНЦ АМН) СССР, 1983).

1. Внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса).

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения. 2.2. Спонтанная стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда.

3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма.

6. СН.

Особо следует обратить внимание на такую форму ИБС, как безболевая ишемия миокарда. Если ангинозные боли, нарушения ритма,

одышка и другие клинические проявления ИБС, как бы цинично это ни звучало - благо для больного, так как являются руководством к действию (купированию состояния, лечению, профилактике), то ишемия миокарда, которая не вызывает клинических проявлений, всегда «бьет в спину». Только адекватная оценка вероятных факторов риска и диспансерная работа могут выявить эту «пятую колонну» смерти.

В клинической практике участковый врач-терапевт наиболее часто встречается со стабильной стенокардией напряжения.