При использовании комбинированной терапии повышается эффективность препаратов в более низких дозах ИГКС. Соединение препаратов в одном ингаляторе облегчает пациенту выполнение техники ингалирования.

К комбинированным препаратам относятся серетид мультидиск и симбикорт турбухалер.

В состав серетида входит сальметерола ксинофоати флютиказона пропионат. Составными компонентами симбикорта являются будесонид и формотерола фумарат, что дает возможность гибкого дозирования (1-4 ингаляций в сутки) в зависимости от состояния больного.

На фоне применения β₂-агонистов длительного действия должен быть продолжен прием препаратов с коротким действием для купирования симптомов.

Наиболее эффективны для облегчения симптомов β₂-агонисты с быстрым началом действия. Они являются наиболее эффективными бронходилататорами и препаратами выбора для купирования острых симптомов астмы. Препараты выпускаются в виде:

- аэрозоля (беротек, сальбутамол и др.);

- таблеток (сальтос, действующих около 12 ч);

- порошка - сальбен (сальбутамол в ингаляторе циклохалер). Целесообразно проведение пробы при исследовании ФВД на эффективность ряда β₂-агонистами быстрого действия.

Из бронхолитиков пролонгированного действия нашли применение теофиллин и тербуталин. Эти препараты достаточно эффективны для купирования симптомов БА в ночные часы.

Системные стероиды при БА обычно применяют при обострении заболевания перорально или внутривенно (значительно реже), высокими дозами. Механизмы действия такие же, как у ИГКС. Однако системные ГК могут достигать других клеток-мишеней и формировать при длительном приеме системные осложнения.

Назначение системных ГК для длительного контроля при персистирующей БА сразу определяет больного как тяжелого и требует назначения высоких доз ИГКС и ингаляционных β₂-агонистов длительного действия.

Недопустим контроль БА только системными ГК!

Ведение больного на монотерапии системными стероидами является грубой врачебной ошибкой, так как требует более высоких доз глюкокортикостероидов и приводит к развитию тяжелых осложнений.

Осложнения, возникающие при длительном приеме ГК:

- остеопороз;

-АГ;

- сахарный диабет;

- подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;

- катаракта;

- глаукома;

- ожирение и др.

Если же терапия ГКС длительная, больной должен получать профилактическое лечение остеопороза.

План обследования больных, длительно получающих ГК:

1) регулярный контроль физического развития;

2) контроль АД;

3) обследование с помощью щелевой лампы для своевременного выявления катаракты;

4) контроль электролитного обмена;

5) систематическое исследование уровня сахара;

6) анализ кала на скрытую кровь;

7) оценка признаков возможного воспалительного процесса в легких или других органах;

8) исследование базального уровня кортизола.

Лучше назначать такие ГКС, как преднизолон, метилпреднизолон.

Они обладают минимальным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким периодом полувыведения и нерезко выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру. Если возможно, их следует назначать через день.

Триамцинолон противопоказан беременным и детям, поражает ЖКТ, ведет к развитию мышечной дистрофии.

Дексаметазон обладает выраженным подавлением функции коры надпочечников и низкоэффективен при БА.

Применение депонированных форм длительного действия категорически не рекомендуется. Любой пациент, которому назначены системные ГК для контроля БА, подлежит обследованию для установления причин, приведших к необходимости данного лечения.

Врачебные ошибки при терапии БА:

- неназначение ИГКС;

- недооценка степени тяжести на предшествующих этапах;

- попытка контроля воспаления в период обострения низкими дозами ГК, применение β-блокаторов;

- неправильный подбор системы доставки для ИГКС;

- продолжающаяся экспозиция аллергена.

В ряде случаев имеет место неправильный диагноз БА, где респираторные симптомы являются следствием другой патологии.

Перед врачом стоит задача контролировать БА меньшими дозами ГК, как системными, так и ингаляционными.

Следует снижать системные ГК на фоне высоких доз ИГКС, уменьшая дозу не ранее чем каждые 3-4 нед во избежание развития осложнений. На фоне ее снижения нельзя уменьшать дозы ИГКС. После отмены системных ГК титрование ИГКС должно проводиться с учетом ступенчатого подхода.

Одним из триггеров в развитии и обострении БА является инфекционный компонент. Как правило, это БА в сочетании с бронхитом или пневмонией. При назначении антибактериальной терапии следует повторно уточнить аллергологический анамнез.

Чаще всего аллергические реакции развиваются на пенициллины и сульфаниламиды. При аллергии на пенициллины существует риск развития побочных реакций на использование любых β-лактамных антибиотиков (цефалоспорины, карбапенемы), тогда может быть показан доксициклин, макролиды.

Недокромил или кромогликат натрия могут быть использованы в качестве дополнения к ИГКС или как их альтернатива у больных, которые не могут или не хотят применять стероиды. Хотя недокромил более эффективен, чем плацебо, степень его эффективности не позволяет рекомендовать его в качестве препарата 1-го ряда при лечении БА. Препараты этого ряда тормозят высвобождение медиаторов аллергии, предотвращают бронхоконстрикцию. Назначаются препараты длительно - не менее 2 мес по 2 ингаляции 2 раза в день.

Из других препаратов медикаментозного лечения БА нашли применение антилейкотриеновые препараты в связи с доказанной ролью лейкотриенов в формировании наиболее важных патогенетических звеньев БА. Это 2 группы препаратов:

1) ингибиторы синтеза (зелитон);

2) блокаторы рецепторов к лейкотриенам (зафирлукаст, монтелукаст).

Немедикаментозное лечение:

- респираторная терапия (тренировка дыхания, контроль дыхания, интервальная гипоксическая тренировка);

- массаж, вибромассаж;

- лечебная физкультура;

- спелеотерапия и горноклиматическое лечение;

- физиотерапия;

- иглоукалывание;

- фитотерапия;

- психотерапия;

- санаторно-курортное лечение.

Рис. 1. Схема ведения больных с обострением бронхиальной астмы

Лечебное питание

Раздражителями, вызывающими астматический приступ, являются главным образом чужеродные белки, повторно попадающие в организм. Природа их различна. В одних случаях они бактериального происхождения, в других - пищевого, имеют значение и органические частицы, находящиеся в воздухе.

При бронхиальной астме без указания на непереносимость пищевых продуктов следует назначать так называемую основную гипоаллергенную диету. Принципы этой диеты сводятся к исключению продуктов с высокой антигенной потенцией и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей. К первым относятся яйца, цитрусовые, рыба,

крабы, раки, орехи. Ко вторым - перец, горчица и другие острые и соленые продукты.

Питание больных вне периода обострения должно быть полноценным, но не избыточным. Общая неспецифическая гипоаллергенная диета для подобных больных строится на основе ограничения углеводов (особенно сахара), поваренной соли и некоторого ограничения жидкости. Показано введение в достаточном количестве витаминов С, Р, А, группы В, нормализующих реактивность организма.

Введение с пищей солей кальция и фосфора способствует нормализации проницаемости кишечника и улучшению обменных процессов. Режим с ограничением углеводов снижает гидрофильность тканей, активность воспалительной реакции, аллергическую готовность организма.

Пищевой рацион не должен содержать избыточного количества белков, даже при проявлениях аллергии к продуктам растительного происхождения. Рекомендуется ограничение экстрактивных веществ (крепкие мясные бульоны), богатых пуринами.

Категорически запрещается употребление алкогольных напитков, повышающих проницаемость кишечно-печеночного барьера для пищевых аллергенов.

В тех случаях, когда у больного бронхиальной астмой диагностируется пищевая аллергия как первичный или присоединившийся фактор в процессе заболевания, диету следует составлять особенно тщательно.

Наиболее «астмогенными» пищевыми веществами считаются пшеница, молоко, рыба, яйца. При составлении исключающих лечебных диет необходимо дать больному четкие указания о том, какие продукты и изделия следует исключить.

В периоды обострения больному следует исключить продукты, обладающие перекрестными аллергенными свойствами с пыльцевыми аллергенами.

Питание больных бронхиальной астмой должно быть дробным (5 раз в сутки), небольшими порциями, последний прием пищи не менее чем за 2 ч до сна. Дневной рацион содержит 100 г белков, 70 г жиров, 300 г углеводов, 2300 ккал, 7-8 г поваренной соли. Общая масса рациона - 3 кг, свободной жидкости 800-1000 г. Температура пищи обычная.

Экспертиза трудоспособности

Существуют следующие ориентировочные сроки нетрудоспособности при БА в зависимости от тяжести: БА легкой степени - 12-18 дней,

средней степени - 30-60 дней, тяжелой степени - 85-90 дней, медико-санитарная экспертиза (МСЭ).

Диспансеризация

Частота наблюдений - не реже 3 раз в год. Выполняются следующие исследования:

- общеклинический анализ крови, анализ мокроты - 3 раза в год;

- спирография, ПТМ - 2 раза в год;

- общеклинический анализ мочи - 2 раза в год;

- рентгенография органов грудной клетки (флюорография) - 1 раз в год;

- ЭКГ - 1 раз в год;

- кожные пробы с аллергенами - по показаниям. Выполняются осмотры врачами-специалистами:

- пульмонологом - 3 раза в год;

- отоларингологом, стоматологом - 2 раза в год;

- фтизиатром - по показаниям.