Основные положения, выносимые на защиту.

1. Воздействие медицинской клеевой композиции «Сульфакрилат» на ткани вагуса обеспечивает обратимое нейродеструктивное действие в течение 60 суток.

2. Фармакологическая вагодеструкция обеспечивает стойкое снижение кислотопродуцирующей функции желудка, сопровождающейся улучшением микроциркуляции дуоденальной зоны, что в совокупности способствует более быстрому заживлению язв ДПК и снижению процента послеоперационных осложнений.

3. Фармакологическая вагодеструкция с использованием медицинской клеевой композиции «Сульфакрилат» является операцией выбора, как патогенетически обоснованное дополнение к паллиативной операции ушивания ПЯДПК, чем достигается уменьшение рецидива язвенной болезни.

Внедрение в практику.

Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Разработанная методика внедрена в практику хирургического отделения и отделения гнойной хирургии Клиники Башкирского государственного медицинского университета, а также в работу хирургических отделений Давлекановской центральной районной больницы (Республика Башкортостан) и Симской городской больницы (Челябинская область Российской Федерации).

 

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены на 18-й Всероссийской научно-практической конференции (г. Геленджик 2002 г.), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан в 2004 г, клинических и теоретических конференциях Клиники БГМУ (2004, 2005 г.), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Астрахань 2006 г.). На межкафедральном совещании профильных кафедр Башкирского государственного медицинского университета (26 июня 2006 г.).

 

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 279 источников (173 отечественных и 106 иностранных авторов). Работа иллюстрирована тремя таблицами и тридцатью рисунками.

 

Содержание работы.

Диссертационная работа представляет собой экспериментальное и клиническое исследование. Экспериментальная часть основана на разработке и апробации метода фармакологической вагодеструкции на 25 кроликах породы Шиншилла, изучении морфологической картины до и после воздействия на веточки вагуса в различные сроки и его ближайших и отдаленных результатов. Клинический раздел исследования основан на анализе 158 историй болезни пациентов ПЯДПК, которые находились на стационарном лечении в хирургическом отделении и отделении гнойной хирургии Клиники Башкирского государственного медицинского университета в 1994-2003 годах. Контрольную группу составили 116 пациентов с ПЯДПК, которым выполнялось простое ушивание перфоративного отверстия. В послеоперационном периоде все больные получали общепринятое интенсивное лечение, которое включало в себя массивную противоязвенную терапию. Результаты анализа по данной группе на первом этапе исследования во многом определили цель и задачи дальнейшего исследования. Основную группу составили 42 пациента с ПЯДПК, которые в 2000-2003 годах в клинике получали комплексное лечение с применением разработанных методик.

С целью изучения влияния фармакологической вагодеструкции на микроциркуляцию в стенке желудка и 12-перстной кишки нами проводились реометрические исследования. Суммарное состояние кровотока кишечной стенки оценивалось путем интраоперационной прямой реометрии методом уравновешенного электрического моста при переменном токе 46 кГц. Был использован четырехканальный медицинский реограф (РГ4-0,1). Измеряли тканевое сопротивление току различных участков желудка и двенадцатиперстной кишки. Для этого использовали 3-ий канал с пределом измеряемых сопротивлений от 0 до 1100 Ом и погрешностью не более 1,0 %, ценой деления шкалы измерителя 5 Ом. В качестве регистрирующего элемента применен двухполюсный электрод с серебряными наконечниками, укрепленными в изолирующей рукоятке из диэлектрика на расстоянии 1 см друг от друга. Электрод стерилизовался в этиловом спирте и перед использованием отмывался стерильным физиологическим раствором.

Флюороскопические исследования проводились у всех пациентов (42 человека) основной клинической группы. А также у 82 больных контрольной группы. Для визуальной оценки состояния микроциркуляторного русла в области язвенного дефекта на 8-10-е сутки после оперативного вмешательства нами применялся метод прямой флюороскопии области язвенного дефекта. Благодаря своим размерам молекула флюоресцеина способна проникать через стенки сосудов в ткани, в результате чего определяется желтизна кожных покровов и слизистых оболочек, четкое заполнение сосудов микроциркуляторного русла, особенно хорошо визуализируемое в ультрафиолетовом спектре освещения. Метод заключался во внутривенном введении 5,0 мл 10 % раствора флюоресцеина в соотношении 1:3 с изотоническим раствором NaCl непосредственно перед выполнением ФЭГДС. Инъекция данного препарата осуществлялась только после постановки пробы на индивидуальную переносимость путем подкожного введения 0,3 мл 1% раствора флюоресцеина. Во время выполнения данной процедуры при визуализации области язвенного дефекта источник света в осветителе переключался с лампы «А» белого галогенового света на лампу «Б» с длиной волны, соответствующей холодному ультрафиолетовому излучению. Применялись лампы фирмы «Osram» (Германия) 15V-150W и 12V-75W. При осмотре области язвы в ультрафиолетовом спектре оценивалась интенсивность окрашивания слизистой двенадцатиперстной кишки в ярко оранжевый цвет (свечение) и кровенаполнение сосудов микроциркуляторного русла, а так же наличие или отсутствие нефлюоресцирующих участков («немых зон»). Данные фиксировались на видеокассету формата VHS.

Разработанный нами способ фармакологической вагодеструкции (ФВД) в лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки основан на использовании медицинской клеевой композиции «Сульфакрилат», вызывающей пролонгированные обратимые дегенеративные изменения миелиновых оболочек нервных волокон. Многолетними экспериментальными исследованиями установлено, что клей «Сульфакрилат» отвечает всем требованиям, предъявляемым к полимерам медицинского назначения: быстро полимеризуется при контакте с биологическими тканями в присутствии влаги, обладает выраженной адгезивностью и совместимостью к живым тканям, не обладает общетоксическим, аллергизирующим действием, не препятствует прорастанию тканевых элементов (В.В. Плечев, Р.Р. Шабаев, М.А. Нартайлаков, П.Г. Корнилаев 1989; В.В. Плечев 1992).

Метод фармакологической вагодеструкции разработан и апробирован в эксперименте на 25 самцах кроликов породы «Шиншилла» весом от 2,8 до 3,8 кг. Манипуляция выполнялась следующим образом. Все операции выполнялись под в/в наркозом (тиопентал натрия 10 мг/кг). Разрезом около 9,0 см выполнялась срединная лапаротомия. Пальпаторно и визуально определялось место впадения пищевода в желудок. По передней и задней поверхностям пищевода отыскивались правый и левый блуждающие нервы. Производилась реометрия желудка и двенадцатиперстной кишки. Путем гастротомного разреза в просвет вводился и прижимался к слизистой сурьмяный электрод. Выполнялась рН-метрия. Приготовленный ацетоновый раствор клея «Сульфакрилат» в соотношении 1:1 путем набора в шприц химически чистого ацетона и клея, вводился пункционно субсерозно по передней и задней поверхностям пищевода в проекции прохождения стволов блуждающих нервов. Через 3 мин. проводилась повторная реометрия стенки желудка и ДПК. Спустя 10 мин. выполнялась контрольная рН-метрия. Гастротомная рана ушивалась узловыми 2-х рядными швами. Полученные данные показали, что в результате парасимпатической денервации, осуществляемой путем инъекции медицинского клея «Сульфакрилат», отмечается некоторое увеличение электрического сопротивления стенки антрального отдела желудка, в среднем от 712,68±23,8 Ом до 753,6±21,6 Ом (р<0,05) за счет уменьшения кровенаполнения. В тоже время имело место увеличение кровенаполнения стенки ДПК, сопротивление которой снижалось с 717,6±24,5 Ом до 661,2±35 Ом (р<0,05). Установлена обратная корреляционная зависимость изменения показателей реометрии желудка и двенадцатиперстной кишки после выполнения фармакологической вагодеструкции (r = -1 р<0,001), что показывает значение механизма нейрорегуляции тонуса сосудов и характера кровоснабжения этих двух зон желудочно-кишечного тракта. Приведенные данные не являются критичными для развития ишемии в стенке желудка, в то же время они служат предпосылками для ускорения процессов регенерации в слизистой оболочке ДПК и скорейшему заживлению язвы. Кроме того, показатели кислотности желудочного сока, полученные интраоперационно при помощи ацидогастрометра, до вагодеструкции составили в среднем 0,43±0,18 ед., а уже через 10-15 минут после наступления полимеризации клеевого композита – 2,06±0,55 ед. (р<0,01), что является благоприятным фактором в лечении ЯБ ДПК, приводящим в равновесие механизмы агрессии и защиты.

Таблица 1