Ориентиры вместо неопределенности

Целью краткосрочного трехмесячного курса Терапии творческим самовыражением является обучение больного с неврозоподобно-шизофреническими расстройствами средствам самопомощи путем индивидуально-творческого использования метода ТТС, что позволяет такому пациенту по окончании короткого амбулаторного курса относительно самостоятельно функционировать при продолжающейся психотерапевтической поддержке.

Для достижения целей лечения важно правильно отбирать пациентов в группу. Клинические критерии должны соответствовать вялотекущей неврозоподобной шизофрении (шизотипическому расстройству, по МКБ-10). Причем при отборе важно учитывать не столько выраженность продуктивной симптоматики, сколько характер фиксации на ней. Чем больше фиксация пациента на симптомах болезни, тем сложнее ему погружаться в глубокую духовно-личностную работу в группе. Поэтому пациенты с преобладающими навязчивостями и сенесто-ипохондрическими расстройствами часто в такую группу не попадают.

Основой показаний к этому методу лечения является наличие у пациента дефензивности, т.е. конфликта между чувством неполноценности и ранимым самолюбием. Дефензивность у шизофренического пациента отличается от дефензивности психопата или акцентуанта. Она проявляется крайне болезненным переживанием, психологически непонятным по отношению к реальному факту или событию. Психологически непонятно (с точки зрения здравого смысла) и завышенное ожидание принятия, поддержки со стороны окружающих. Тот же самый дефензивный конфликт может проявлять себя гиперкомпенсаторным завышением самооценки, доминирующим поведением с попытками лидерства без тонкого учета ситуации.

При отборе в краткосрочную группу важно преобладание первого вида дефензивного конфликта. Этим обусловлены легкость установления контакта с врачом, готовность к принятию помощи, стремление к самопознанию и творчеству.

В случае преобладания второго вида дефензивного конфликта, если больной удерживается в группах благодаря своим творческим ресурсам, собственное творчество воспринимается им как способ самореализации, а не лечения.

Также при отборе в группу важно учитывать мотивацию больного к лечению, насколько велико «давление страдания» (Фрейд) и желание избавиться от болезни.

Отношение к психотерапии может быть разным. Неблагоприятна пассивность, нацеленность только на получение сочувствия. Это часто является следствием длительного лечения в больнице. Иногда можно увидеть и вторичную выгоду от пассивности, но без невротической намеренности. В таких случаях пациент в своей болезни склонен обвинять окружающих, социальные факторы с оттенками преувеличения. Приходя на прием с невыполненными заданиями, он жалуется на отсутствие результатов лечения. В таких случаях успех краткосрочной ТТС маловероятен.

В некоторых случаях такое поведение обусловлено снижением энергетического потенциала, но в группе сразу наблюдается отчетливая положительная динамика.

Иногда пациенты с переживанием личностного сдвига и пациенты с тягостно острым деперсонализационным чувством измененности «я» просят быстрого вмешательства, отрицая возможность собственного участия в помощи себе. Здесь важен более длительный индивидуальный этап подготовки к групповым занятиям. Активная позиция в лечении у подобных шизотипических пациентов наблюдается редко, и ее приходится формировать. Если это удается, можно рассчитывать на успех групповой терапии.

Параллельно с групповой проводится индивидуальная работа. Важен ее начальный этап для установления контакта с больным. Когда пациент приходит в беспомощной разлаженности от болезни, нужно дать ему возможность изложить свои симптомы и проблемы на бумаге в порядке нарастания их тяжести, непереносимости. Важно выяснить и поощрить те способы, которые нашел сам больной для совладания с симптомами, и использовать их для улучшения состояния. Этот момент необходимо подчеркнуть для формирования отношения больного к собственной доле в лечении. Некоторую ясность вносит разъяснение пациенту клинической логики его симптомов как защиты от тоски, тревоги. Затем подбираются индивидуальные способы, постепенно предлагается не больше одного навыка для усвоения. Навык считается усвоенным, если приводит к ощутимому улучшению состояния. Очень важно регулярное выполнение домашних заданий с отчетом о результатах. Как симптоматические средства используются методы когнитивной, эриксоновской терапии, самогипноза.

Групповые занятия проводятся в виде курса, включающего изучение клинической типологии характеров (с элементами психиатрии) и конкретных методик ТТС. При работе с шизотипическими пациентами в группе необходимо подробно, просто и отчетливо излагать информацию. Важно стимулировать пациентов к выделению сути, задавая уточняющие вопросы. Это позволит больному яснее понять, прочувствовать себя и свои переживания, а также удержать фокус внимания группы на сказанном. В поведении врача не должно быть директивности, авторитарности, т.к. один из лечебных факторов в такой группе — ощущение участниками полного принятия врачом и поддержки каждого пациента.

Важно поощрять спонтанные, искренние способы выражения себя в беседах и творческих занятиях, подчеркивая терапевтическую пользу именно такого самовыражения для всех членов группы. Это создает атмосферу бережного отношения к высказываниям, побуждает к размышлениям. Как показывает практика, изучение характерологии шизотипическими пациентами делает их представления об окружающих более целостными, реалистичными, смягчая многие конфликты. Изучение характерологии в процессе собственного творчества позволяет пациентам интегрировать представление о себе в более целостную систему, помогая выбраться из переживания растерянности, запутанности в своих разнообразных характерологических радикалах. Вместо неопределенности и размытости появляются ориентиры, на которые можно опереться в самопознании и творчестве. Успехом краткосрочной ТТС считаю осознание пациентом помогающей силы творчества. Это можно назвать инсайтом, когда полученное облегчение в процессе творческих занятий сопровождается положительным эмоциональным всплеском и стремлением использовать этот опыт в жизни с целью самопомощи.