Травматический спондилит (болезнь Кюммеля)

Это заболевание, описанное впервые Вернейем (Verneil), а затем в особенности в 1895 г. Кюммелем (Н. Kummell), представляет немалый теоретический и практический интерес. Травматический спондилит встречается не так уж редко; как правило, однако, это заболевание плохо распознается, так как широкие врачебные круги далеко еще недостаточно знакомы с его проявлениями.

Сущность болезни Кюммеля до сих пор еще не выяснена, так как гистологические исследования произведены лишь в единичных случаях. Некоторые авторитетные исследователи вообще отрицают существование самостоятельной кюммелевской болезни. Это неправильная точка зрения, так как болезнь Кюммеля — реальность. Это во всяком случае не воспалительный процесс, как указывает неудачное название „спондилит”. Все течение болезни Кюммеля, а также рентгенологическая картина говорят в пользу того предположения, что в основе этого заболевания лежит частичный асептический некроз губчатого вещества тела позвонка, вызванный травмой. Некроз же происходит, по всей вероятности, вследствие нарушения целости внутрипозвонковых артерий и обширного кровоизлияния. В дальнейшем наступает медленно развивающийся репаративный процесс — рассасывание омертвевшего костного вещества и воссоздание новых элементов. Так как пораженный позвонок продолжает выполнять свою функциональную задачу и испытывает нагрузку, он во время восстановления в процессе перестройки постепенно все больше и больше сплющивается. Под влиянием хронической незначительной травмы может наступить в сущности компрессионный перелом патологических костных балок. Таким образом, по мнению автора, травматический спондилит по природе своей близок к остеохондропатиям, причем внешней причиной некроза здесь служит травматический инсульт.

Диагноз может быть поставлен лишь при одном непременном условии, а именно, если в клинической картине достаточно резко выделяются три стадии заболевания.

Первая стадия — это стадия острой травмы, поражающей, чаще всего поясничный отдел позвоночника у лиц тяжелого физического труда или спортсменов (лыжников), в 85% у мужчин, большей частью в среднем и зрелом возрасте. Травма позвоночника носит чрезвычайно резкий и непосредственный характер; обыкновенно это — сильный удар по спине в области поясничных позвонков острым краем какого-нибудь предмета. Мгновенно наступает тяжкая боль, больной подчас теряет сознание. Значительные боли день и ночь, без других каких-либо особых симптомов, особенно местных, обычно держатся дней 10 или несколько недель, затем пострадавший быстро поправляется и боли совершенно исчезают. В этой первой стадии, что диагностически крайне важно, безупречные рентгенограммы показывают нормальную картину и дают возможность исключить компрессионный перелом позвоночника.

Вторая стадия характеризуется тем, что пострадавший полностью здоров. Больной забывает о своей травме. Этот светлый промежуток всегда бывает при чистой форме травматического спондилита. Продолжительность его равна большей частью 6—8 месяцам, но колеблется в широких пределах — от 2—4 недель до 2¹/₂ и 3 лет. Какие изменения претерпевает рентгенологическая картина позвоночного столба во время второй стадии, к сожалению, остается неизвестным, так как больные, не испытывая никакой боли, не обращаются за врачебной помощью.

Третья стадия — это стадия рецидива. Исподволь или же после новой хотя бы незначительной травмы на том же месте опять возникают боли, по своему характеру часто сходные с болями в первой стадии процесса, но все же менее интенсивные. При объективном клиническом исследовании в ряде случаев теперь уже удается обнаружить деформацию, выступание остистого отростка пораженного позвонка, ограничение функции, боли при надавливании и поколачивании на остистый отросток и при нагрузке, а также нервномышечные явления. Температура остается нормальной. Иногда больной обращается за врачебной помощью только из-за развившегося впоследствии, после забытой сильной травмы, прогрессирующего кифоза.

На рентгенограммах в третьей стадии обнаруживаются значительные уклонения от нормы. Прежде всего бросается в глаза сплющивание пораженного позвонка, причем, как и при компрессионном переломе, позвонок уменьшается в высоте преимущественно в передней своей части, и это происходит либо равномерно цилиндрически, либо — несколько реже — больше справа или слева от средней линии. На боковом снимке передняя поверхность позвонка представляется правильно вогнутой, верхний и нижний края несколько заострены и выступают вперед. Позвонок с течением времени все большей больше сплющивается и может уменьшиться в высоте спереди до трети своей нормальной высоты. Структурных изменений в теле позвонка рентгенологически, однако, не определяется; лишь при больших сплющиваниях интенсивность тени увеличивается; очаговых изменений не удается выявить и на безупречных структурных рентгенограммах. В поверхностных отделах межпозвонкового хряща, расположенных под передней продольной связкой, и в самой связке могут появиться фокусы обызвествления в виде тоненьких скобок, сковывающих тела соседних позвонков. Межпозвонковые щели сохраняют свои нормальные размеры или же в небольшой степени то расширяются, то, наоборот, суживаются. Позвоночный столб изогнут под углом, вершина которого направлена сзади, а в некоторых случаях и в сторону. Поражение не одного, а нескольких позвонков при спондилите Кюммеля является редким исключением.

Диагноз травматического спондилита может быть поставлен лишь на основании обязательного сочетанного клинического и рентгенологического исследования. Клиника дает возможность установить три характерные и обязательные стадии течения заболевания, рентгенограммы обнаруживают объективную картину поражения в третьей стадии. Особенно убедителен диагноз, если снимки произведены не только в третьей, но и в одной или обеих ранних стадиях. Наличие осколков говорит в пользу перелома. При правильном структурном рисунке позвонка отличие компрессионного перелома от травматического спондилита на основании одних только рентгенологических симптомов становится невозможным, и аргументом в пользу болезни Кюммеля является только анамнестическое указание на светлый промежуток, наступивший после травмы. Очень затруднительна диагностика в тех переходных случаях между компрессионным переломом и кюммелевским синдромом, где, с одной стороны, вначале отсутствуют рентгенологические указания в пользу перелома, а, с другой стороны, выпадает характерный для травматического спондилита светлый промежуток.

Наконец, рентгенологическое исследование играет важную роль и в вопросе о выборе способа лечения травматического спондилита, т. е. дает необходимые анатомические представления об изменениях статики и динамики позвоночного столба. Без этих сведений нет возможности учесть показания к тому или иному методу консервативного лечения. При успешном правильном лечении оседание позвонка может и не наступить или же оно выражено лишь в ничтожной степени.

Дифференциальная диагностика переломов позвоночника и травматического спондилита на основании одних только рентгенограмм может оказаться несостоятельной, подробное знакомство с анамнезом и клиническим симптомокомплексом является поэтому совершенно необходимым. Диагностика компрессионного перелома затрудняется тем обстоятельством, что как уже было сказано, этот перелом в качестве патологического встречается как симптом ряда всевозможных заболеваний позвоночника.

Формальная рентгенологическая картина компрессионного перелома во многом напоминает деструктивный туберкулезный спондилит. В некоторых не очень редких случаях туберкулезного поражения позвоночного столба могут наступить значительные анатомические изменения при ничтожных клинических симптомах, процесс также может начинаться с травматического инсульта. С другой стороны, и настоящий компрессионный перелом может быть вызван очень небольшой травмой и этим напоминает спондилит. И шоммелевский синдром, развивающийся исподволь через длительный срок после забытой травмы, может симулировать туберкулезный спондилит, и в действительности почти всегда за таковой и принимается.

В трудных случаях рентгенограммы имеют важное дифференциально-диагностическое подспорье. При травматических повреждениях никогда не бывает натечного абсцесса, при воспалительном спондилите отсутствуют осколки, при туберкулезе часто поражены прилегающие друг к другу отделы нескольких позвонков, при компрессионном переломе, наоборот, главные изменения гнездятся в одном только позвонке. Большую дифференциально-диагностическую ценность против воспалительного процесса имеет увеличение размеров тела в горизонтальном, поперечном направлении. Межпозвонковая щель при туберкулезе либо резко сужена, либо вовсе отсутствует, при переломе же межпозвонковые диски над и под пораженным позвонком лишь едва заметно сплющены. Деструктивный туберкулезный процесс обычно оставляет структуру неизмененной или же весь позвонок равномерно темнеет на рентгенограмме, а края поверхности позвонка чаще всего остаются гладкими. Все эти отличительные признаки достаточно шатки и нередко комбинируются в противоположном направлении, поэтому и рентгенолог не всегда может сказать свое веское последнее слово в пользу того или иного заболевания.

Послетифозный спондилит может представить картину, совершенно похожую на старый излеченный перелом, когда репарация в виде сковывающей соседние позвонки костной мозоли с обызвествлением хрящевого диска и связочного аппарата уже закончена. Отличие обоих поражений основано на том, что при послетифозном заболевании позвонки непосредственно прилегают друг к другу, т. е. межпозвонковые диски полностью разрушены, в то время как при переломе они только едва заметно сужены. Решающее значение имеют анамнестические данные. Опухоли позвоночника, табетическая остеоартропатия, остеохондропатия в юношеском возрасте и т. д., где внимание исследователей приковывается к позвоночнику иногда лишь после травмы, слишком характерны в своем рентгенологическом изображении сами по себе, чтобы быть принятыми за чистый перелом.

Совершенно недопустима такая грубая ошибка, как смешение врожденной скрытой расщелины (spina bifida occulta congenita) с травматической щелью или линией перелома, когда снимок произведен по поводу травмы позвоночника. Таких зияющих щелей или трещин, которые могли бы симулировать типичную картину spina bifida с ее локализацией на определенном месте и с гладкими закругленными дугообразными контурами костных границ, вообще на почве травмы не бывает.