Острая сердечная недостаточность (ОСН – 150. 1)

ОСН - это, практически левожелудочковая недостаточность. Она проявляется либо сердечной астмой и отеком легких, либо кардиогенным шоком.

Этиология и патогенез. Выше уже указывалось, что этиологическими моментами ОСН являются острые тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы – инфаркт миокарда, артериальная гипертония и т.д. В принципе любая дисфункция левого желудочка, вызывающая нарушение перекачивающей функции левых отделов, приводит к тому, что появляется повышение венозного давления в малом кругу кровообращения. Повышение венозного давления в малом кругу сопровождается рефлекторным повышением тонуса артериолярных сосудов малого круга - рефлекс Китаева. Этот физиологический рефлекс позволяет сохранять градиент давления между артериальной и венозной частью малого круга и тем самым сохраняются неизменные условия микроциркуляции. Однако рефлекс Китаева имеет свои физиологические рамки, и эти рамки ограничены величиной 40-45 мм. рт. ст. Если в норме давление в легочной артерии в среднем составляет 15 мм. рт. ст., а в левом предсердии 5-10 мм. рт. ст., то этот градиент давления обеспечивает ток крови по ходу циркуляции и адекватное состояние микроциркуляции на уровне альвеолярного ложа. В артеолярных капиллярах часть жидкости выходит во внесосудистое пространство, и в венозной части капилляров в силу онкотического и гидростатического давления жидкость возвращается обратно. Та часть жидкости, которая остается в ткани, уходит по лимфатическим путям, и далее через плевру в лимфососуды и грудной проток, в полую вену.

Клиника. Если у пациента, как правило, с предшествующей той или иной патологией остро возникает нарушение функции левых отделов сердца (инфаркт миокарда, митральный стеноз и т. п.) и давление в венах малого круга начинает быстро повышаться, - появляются первые симптомы острой недостаточности - быстро прогрессирующая одышка, которая выражена в том положении, при котором приток крови к сердцу больше - лежа. Эта одышка является отражением нарушения притока крови к альвеолам в результате высокого давления в артериолах. Расширенные артерии раздражают бронхи и у пациента появляется сухой кашель. Чаще кашель появляется в лежачем положении, и пациент хочет сесть, так как в сидячем положении приток крови к сердцу уменьшается, давление снижается.

В далеко зашедших ситуациях, при очень быстрых подъемах давления или при предшествующих изменениях может появиться кровотечение per diapedesin из артерий малого круга в просвет трахеобронхиального дерева и появляется кровохарканье. Жидкость поступает в просвет альвеол, сразу возникает органическая блокада газообмена - между воздухом и капилляром оказывается не только эпителий, но и жидкость. Это ведет к быстрому прогрессированию одышки, которая фактически до определенного времени является компенсаторным механизмом. При увеличении частоты дыхания примерно до 35 в минуту происходит увеличение минутного объема дыхания, и соответственно должен увеличиться газообмен. Однако увеличение числа дыхания в данной ситуации не ведет к восстановлению газообмена, поскольку существует органическое препятствие - жидкость. В итоге число дыханий начинает увеличиваться больше, может доходить до 40-50 и при этом минутный объем дыхания уже начинается прогрессивно падать, поскольку при столь большой частоте дыхания резко уменьшается объем каждого вдоха. При увеличении числа дыхания фактически происходит относительное увеличение мертвого пространства - того количества воздуха, которое постоянно находится в дыхательных путях. Здесь в результате увеличения числа дыханий воздух начинает колебаться с большой частотой, а внизу этого газового пространства находится жидкость, которая содержит определенное количество белка. В итоге жидкость начинает вспениваться. Вспенивание жидкости приводит к тому, что у пациента вспененная жидкость начинает занимать значительный объем трахеобронхиального дерева, поднимается выше и в итоге может обтурировать полностью все дыхательные пути и еще функционирующие участки легких – начинается отек легкого. Больной в вынужденном, сидячем, с наклоном вперед положении, покашливает, у него изо рта начинает выделяться большое количество пенистой жидкости, он покашливает, отмечается резкая тахикардия, может упасть давление и, при не оказании неотложной помощи, больной погибает.