Гинекологическое исследование.

 

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение лобка по женскому типу, большие губы прикрывают малые половые губы, рубцов и деформаций нет.

Слизистая входа во влагалище бело-розового цвета, уретра не изменена. Бартолиновы и парауретральные железы без особенностей.

В зеркалах: слизистая влагалища чистая, розового цвета, складчатость слизистой сохранена. Выделения слизистые. Шейка матки коническая, слизистая чистая, розового цвета.

Бимануальное влагалищно-брюшностенное исследование: слизистая влагалища складчатая, стенки растяжимые, рубцовых изменений нет. Матка нормальной величины и формы, плотная, подвижная, безболезненная. Справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х4 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Своды свободные.

 

 

Предварительный диагноз.

Киста правого яичника.

 

Лабороторные методы исследования:

 

 

Общий анализ крови:

 

Эритроциты -5х1012/л

Гемоглобин -130 г/л

Цветной показатель -0.9

Тромбоциты -300000

Лейкоциты - 4.1х109/л

Эозинофилы -1 %

Нейтрофилы: Юные - 4 %

Палочкоядерные - 62 %

Сегментоядерные

Лимфоциты -21 %

Моноциты -6 %

СОЭ -15 мм/час

 

Общий анализ мочи:

 

Моча светло – жёлтого цвета, реакция кислая, удельный вес - 1010 прозрачность – прозрачная, белок, сахар – отрицательно, лейкоциты в поле зрения – 0, эритроциты плоские – 0- 1 в поле зрения, ацетона нет.

 

Мазок из влагалища:

Лейкоциты - 9

Эпителиальные клетки - 3

Флора - смешанная

 

Исследование крови на резус – принадлежность:

АВ (IV) Rh «+»

Глюкоза крови - 5 ммоль/л

 

Исследование сыворотки крови

Билирубин - 16 мкмоль/ л

Общий белок - 74 г/л

 

Дифференциальный диагноз.

Кисты и кистомы – это наиболее распространенные новообразования яичников, характеризующиеся наличием наполненной жидкостью полости и множеством схожих симптомов. Диагноз «кистома» основывается на гистологическом заключении и выставляется только после удаления опухоли и ее исследования в лаборатории. До тех пор же, пока идет диагностический поиск, и пациентка лечится консервативно, болезнь именуют просто «киста яичника».

Несмотря на сходство, кисты и кистомы принципиально отличаются друг от друга, имеют различные прогнозы течения и требуют различной терапии.

Кисты яичников не являются истинными опухолями, они представляют собой «пузыри», образующиеся в результате задержки и накопления в какой-либо полости жидкого секрета или другого содержимого. Никакого роста клеток и гормональной активности у этих образований не наблюдается.

Кисты яичников разделяются на:

фолликулярные кисты

кисты желтого тела

паровариальные кисты

текалютеиновые кисты (трофобластическая болезнь)

дермоидные кисты (считается истинной опухолью – зрелой тератомой)

эндометриоидные кисты (эндометриоз яичников)

Кистома – это истинная опухоль яичника, имеющая полость, стенки которой образованы делящимися и растущими клетками, продуцирующими жидкий секрет.

 

Кистомы делят на:

серозные кистомы (цилиоэпителиальные кистомы)

муцинозные кистомы (псевдомуцинозные кистомы)

 

 

Заключительный диагноз и его обоснование.

1) На основании жалоб пациентки: нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли локализуются внизу живота и имеют интенсивный характер.

2) На основании заболевания пациентки:

В 2009 году пациентка отметила нарушение менструального цикла. Менструации задерживались на 1 – 2 недели, в первые дни менструации возникла очень сильная боль внизу живота. С жалобами поступила в больницу. Провели лечение «Дюфастоном» в течение 3 месяцев. Менструации были регулярными, безболезненными во время лечения, после отмены препарата снова нарушился менструальный цикл, и появились интенсивные боли. Были назначены: гентамицин, диклофенак, глюконат кальция, алоэ, физиопроцедуры.

Было рекомендовано оперативное лечение. 07.12. 2011 поступила в ЦРБ для хирургического лечения.

3) На основании анамнеза жизни: менструации нерегулярные, продолжительность 7 дней, через 35 –42 дня, болезненны в первые 2 дня с первой менструации, обильные.

4) Результаты гинекологического исследования: придатки слева тяжисты, справа и позади матки определяется опухолевидное образование 6х5 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Своды свободные.

 

5) Данные лабораторных исследований.

 

Лечение.

 

I.Хирургическое

Премедикация: Атропин 0,1%-0,5 мл

Анестезия: NO2 – O2 = 4 – 2 л/мин

Начало операции 10. 00 – конец 12. 00

Была произведена лапаротомия с иссечением старого рубца: вылущивание кисты правого яичника.

Продолжительность операции 2 часа.

Общая кровопотеря 150 мл

 

. II. КОНСЕРВАТИВНОЕ.

1. Холод, груз на живот, касторовое масло.

2. Стол № 15

3. Противоспалительная терапия. (ампициллин 1,0 х 3 раза в/м)

4. Обезболивающая терапия (аналгин 50% - 2,0, Димедрол 1% - 1,0 в / м)

Дневник.

07. 12. 11

Жалобы на боли внизу живота.

Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Язык влажный, умеренно обложенный беловатым налётом. Тоны сердца ритмичные, АД 110/70. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.

t 37,0С, ЧДД 16 в минуту.

Лечение: режим палатный, холод на живот, касторовое масло, обезболивающее – промедол 2 %.

 

 

09. 12. 11.

 

Незначительные боли внизу живота.

t 36,8оС, АД 120/70, ЧДД 16 в минуту. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие. Живот мягкий, умеренно болезненный.

При осмотре: половые органы развиты правильно. В зеркалах шейка матки чистая, матка нормальной величины, плотная, подвижная.

 

 

15. 12. 11.

 

Жалобы на тянущие боли в области половых органов. t 36,6оС, АД 110/60 мм рт.ст, ЧДД 15 в минуту, сердце - тоны громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

Стул, диурез в норме.

 

 

Эпикриз.

Борисова Лидия Павловна, 24 года. Находилась на стационарном лечении с 7 по 16 декабря.

Поступила с жалобами на нерегулярные и очень болезненные менструации. Боли были внизу живота, имеющие интенсивный характер. Пациентка была обследована и ей были проведены лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок из влагалища, исследование крови на резус – принадлежность, иссследование сыворотки крови). На основании жалоб пациентки, анамнеза жизни, гинекологического и лабороторных исследований был поставлен клинический диагноз: киста правого яичника. 12. 12. 11 года была произведена операция: лапоротомия с иссечением старого рубца: вылущивание кисты правого яичника. Операция прошла успешно. Послеоперационный период без осложнений. Пациентке рекомендуется избегать тяжёлых физических нагрузок, соблюдать диету стол № 15.