Наджелудочковые экстрасистолы

1. Синусовые.

Преждевременное возбуждение возникает в синусовом узле. На электрокардиограмме характеризуется тем, что один из интервалов R-R стал короче других. Зубец Р и комплекс QRS не изменены, компенсаторная пауза отсутствует. Синусовые экстрасистолы встречаются в 0,2% случаев и часто пропускаются при анализе ЭКГ.

2. Предсердные.

 

 

Основным признаком предсердной экстрасистолы является преждевременный сердечный комплекс с измененным зубцом Р, который по форме отличается от синусового.

Если отрицательные зубцы Р экстрасистолического комплекса фиксируются во всех стандартных и в левых грудных отведениях, то экстрасистола исходит из левого предсердия. Для правопредсердных экстрасистол характерно наличие отрицательного зубца Р во II, III и aVF отведениях и положительного Р в I стандартном отведении. Форма желудочкового комплекса не изменена, компенсаторная пауза неполная.

Существует две разновидности предсердных экстрасистол:

- Аберрантные экстрасистолы - возникают при сочетании преждевременного импульса с преходящим нарушением проводимости (чаще всего блокадой одной из ножек пучка Гиса).

На электрокардиограмме - преждевременное сокращение с отрицательным зубцом Р, деформированным комплексом QRS (напоминающим желудочковую экстрасистолу) и неполной компенсаторной паузой.

- Блокированные экстрасистолы - преждевременное возбуждение, возникшее в предсердиях, застает атриовентрикулярный узел в рефрактерной фазе и не проводится на желудочки. Эта разновидность характерна для ранних экстрасистол. На электрокардиограмме регистрируется только деформированный зубец Р, а комплекс QRS и зубец Т отсутствуют. Компенсаторная пауза неполная.

3. Атриовентрикулярные (узловые).

Экстрасистолы, при которых источник возбуждения расположен в различных зонах атриоветрикулярного узла.

При экстрасистолах такой локализации зубец Р всегда отрицательный, так как импульс распротраняется к предсердиям ретроградно и фиксируется во всех отведениях ЭКГ. Желудочковый комплекс не изменен. Компенсаторная пауза неполная.

Различают:

- экстрасистолы из атриовентрикулярного узла с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Импульс доходит до желудочков и предсердий одновременно, вызывая их синхронное возбуждение. Это приводит к тому, что зубец Р сливается с комплексом QRS и на ЭКГ не выявляется. Экстрасистола представлена только нормальным комплексом QRS и зубцом Т.

- экстрасистолы из атриовентрикулярного узла с последующим возбуждением предсердий. Эктопический очаг расположен в нижней части узла и возбуждение доходит до желудочков раньше, чем до предсердий. В связи с этим отрицательный зубец Р экстрасистолы регистрируется после комплекса QRS, который не изменен и наслаивается на сегмент S-T или зубец Т.

 

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

При этих нарушениях ритма эктопический очаг расположен в пределах проводящей системы желудочков, чаще всего в пучке Гиса, его ножках или волокнах Пуркинье. Эктопический импульс возбуждает сначала тот желудочек, в котором он возник, затем с опозданием переходит на другой желудочек. Это приводит к расширению и деформации комплекса QRS. Зубец Р отсутствует, так как возбуждение на предсердия ретроградно не проводится.

 

Характерными диагностическими признаками желудочковых экстрасистол являются:

1. Наличие преждевременных расширенных и деформированных желудочковых комплексов (ширина > 0,12 с, смещение сегмента S-T и зубца Т дискордантно главному зубцу ЭКГ).

2. Отсутствие зубца Р.

3. Полная компенсаторная пауза.

Комплекс QRS изменяется в зависимости от локализации экстрасистолы. При левожелудочковых эксрасистолах выявляются широкие зубцы R в правых грудных отведениях и во втором и третьем стандартных отведениях. В отведениях V₅-V₆ регистрируется расширенный зубец S. Для правожелудочковых характерно наличие широкого зубца R в левых грудных отведениях (V₅-V₆) и глубокого S в правых грудных

(V₁-V₂). Изменения комплекса при желудочковых экстрасистолах напоминает блокаду противоположной ножки пучка Гиса.

Различают базальные экстрасистолы (в грудных отведениях экстрасистолические комплексы имеют ведущий зубец R) и апикальные экстрасистолы (в грудных отведениях превалирует зубец S).

Разновидностью желудочковых экстрасистол являются интерполированные или вставочные экстрасистолы. Они встречаются при брадикардии, мерцательной аритмии. Возникает типичная желудочковая экстрасистола, но без компенсаторной паузы. Экстрасистолический комплекс как бы вставлен между двумя нормальными желудочковыми комлексами. Это связано с тем, что очередной, следующий за экстрасистолой комплекс достигает желудочков, когда они уже вышли из рефрактерной фазы.

Желудочковая экстрасистолия может представлять опасность в следующих случаях: если экстрасистолы частые, политопные, парные или групповые, ранние (типа R на Т). Они могут быть причиной фибрилляции или трепетания желудочков.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Проявляется приступом серцебиения, который представляет собой поток экстрасистол. Для приступа характерно внезапное начало и внезапное окончание. Приступом пароксизмальной тахикардии можно считать залп из 3 экстрасистол.

Для пароксизмальной тахикардии принято считать характерным три признака:

1. Высокая частота ритма (160-250 ударов в минуту).

2. Правильный ритм.

3. Гетеротопность.

Основной механизм развития: макро-re-entry (циркуляция возбуждения по предсердиям вокруг устья полых вен, наличие дополнительных путей возбуждения).