Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Это внезапно начинающийся приступ тахикардии, импульсы для которого исходят из ножек пучка Гиса или из периферических разветвлений проводящей системы сердца. ЧСС находится в пределах от 140 до 220 в 1 минуту. Ход возбуждения по желудочкам резко нарушен, первым возбуждается желудочек, в котором расположен эктопический очаг, а затем с опозданием второй желудочек. Это приводит к деформации и расширению (>0,12 с) комплекса QRS. Предсердия, как правило, возбуждаются под влиянием импульсов из синусового узла, которые не проходят к желудочкам, так как почти всегда застают их в рефрактерной фазе. Таким образом, возникает атриовентрикулярная диссоциация, при которой желудочки сокращаются в своем эктопическом, быстром ритме, а предсердия - в более редком синусовом ритме.

Иногда синусовому ритму удается пробиться в межрефрактерный период атриовентрикулярного узла и возбудить желудочки. В этом случае на ЭКГ на фоне эктопического желудочкового ритма возникают совершенно нормальные сердечные комплексы с положительным зубцом Р, нормальным Р-Q, неизмененным QRS. Эти комплексы получили название захваченных сокращений Дресслера.

Итак, для желудочковой пароксизмальной тахикардии характерны следующие изменения ЭКГ:

1. Внезапное начало и конец приступа, правильный ритм с частотой 120-140 в минуту.

2. Деформация и расширение комплекса QRS (> 0,12с), с дискордантным расположением сегмента S-T и зубца Т.

3. Полное разобщение желудочкового и предсердного ритма и наличие редких захваченных сокращений. Диссоциация и большая частота ритма приводят к выраженным изменениям гемодинамики, резкому ухудшению состояния больного, артериальному коллапсу, развитию сердечной недостаточности.

МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ (мерцательная аритмия)

Основные причины: митральный стеноз, ИБС, тиреотоксикоз.

При данном нарушении ритма отсутствует сокращение предсердий как одного целого, а имеет место возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердия. Частота хаотических сокращений предсердий составляет от 300 до 700 в 1 минуту. Различные волокна предсердий одновременно находятся в разных стадиях возбуждения и восстановления. Они сокращаются беспорядочно с разной силой и амплитудой. При этом происходит бомбардировка атриовентрикулярного узла большим количеством импульсов, часть из которых слишком слаба, чтобы вызвать возбуждение желудочков, часть застает атриовентрикулярный узел в рефрактерной фазе после предыдущего сокращения. В связи с этим только часть импульсов доходит к желудочкам, вызывая их возбуждение в беспорядочном ритме.

На ЭКГ отсутствуют зубцы Р, так как нет систолы предсердий. Вместо них выявляются беспорядочные волны f, имеющие различную продолжительность и возникающие с различной частотой. Эти волны лучше всего видны в III стандартном отведении и V₁.

Ритм желудочков беспорядочный, интервалы R-R имеют различную продолжительность, волны f, наслаиваясь на зубцы R, могут слегка их деформировать.

В зависимости от амплитуды волн f различают:

- крупноволновую форму - амплитуда волн f > 0,5 мм,

- мелковолновую форму - амплитуда волн f < 0,5 мм.

В зависимости от частоты желудочкового ритма выделяют:

- брадисистолическую форму мерцательной аритмии ЧСС < 60 в 1 минуту;

- нормосистолическую форму - ЧСС от 60 до 90 ударов в 1 минуту;

- тахисистолическую форму - ЧСС от 90 до 200 ударов в 1 минуту.

На начальных стадиях мерцание предсердий носит пароксизмальную форму, которая в последующем может перейти в постоянную.

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Наблюдается значительно реже, чем мерцание. При трепетании также отсутствует сокращение предсердий как одного целого, а имеется возбуждение и сокращение отдельных мышечных групп предсердий.

Частота импульсов при трепетании значительно меньше, чем при мерцании предсердий и составляет обычно 220-350 в 1 минуту. В атриовентрикулярный узел поступает постоянное число предсердных импульсов. В связи с тем, что узел из-за его рефрактерности не может пропустить так много импульсов, возникает функциональная атриовентрикулярная блокада. Чаще всего атриовентрикулярный узел проводит к желудочкам каждый 2 или 3 импульса.

На ЭКГ зубца Р нет (отсутствует систола предсердий), наблюдаются пилообразные предсердные волны F, отличающиеся от волн f при мерцании большей регулярностью, амплитудой и меньшей частотой. Наиболее выражены волны F во II, III, aVF и V₁. Комплекс QRS не изменен.

Если ритм желудочков правильный и каждому расстоянию R-R соответствует одинаковое количество волн F, то говорят о регулярной форме трепетания предсердий. Если ритм не правильный и в каждом интервале R-R различное количество волн, то речь идет о нерегулярной форме трепетания. Трепетание может носить как пароксизмальный характер, так и переходить в постоянную форму.