Хирургическое лечение бедренных грыж

Предложенные операции при бедренных грыжах можно разделить на две основные группы: 1) способы прямые, когда вмешательство проводится в области бедренного канала; 2) способы непрямые с доступом к грыже через паховый канал.

В практике наиболее часто применяется метод Бассини, называемый „обычным" простым способом.

Обезболивание – общая или местная анестезия. Подпаховая область снабжается теми же нервами, что и паховая область. Анестезия прово­дится по А. В. Вишневскому послойно. После обезболивания кожи и подкожной клетчатки по линии предполагаемого раз­реза над грыжевым выпячиванием обнажают участок апо­невроза наружной косой мышцы и под апоневроз вводят раствор новокаина (20—40 мл). После обнажения грыжевого мешка раствор вводят в клетчатку у шейки мешка, что обеспечивает хорошую анестезию и безболезненное выделе­ние грыжевого мешка. Не рекомендуется вводить раствор с латеральной стороны грыжевого мешка ввиду близости бедренной вены.

Пластика бедренного канала по Бассини производится следующим образом. Разрез длиной 7—8 см проводят па­раллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым выпячи­ванием. При грыжах больших размеров и выраженной подкожножировой клетчатке длина разреза соответственно уве­личивается. После выделения грыжевого мешка для закры­тия внутреннего отверстия бедренного канала накладывают три шва, захватывающих с одной стороны задний и нижний края паховой связки, с другой — надкостницу лонной кости. Заканчивают операцию соединением края овальной ямки с гребешковой фасцией и гребешковой мышцей до впадения v. saphena magna, тем самым закрывая бедренный канал двумя рядами швов.

Можно пользоваться более физиологичным разрезом. Разрез идет параллельно паховой связке и выше ее на 2 см и спускается книзу над грыжевым выпячиванием. Этот доступ обеспечи­вает хороший подход к паховой связке, к бедренному ка­налу и позволяет провести операцию как бедренным, так и паховым путем.

Послойное оперирование предохраняет от случайного ра­нения большой подкожной и бедренной вен. Покрывающая грыжевое выпячивание решетчатая фасция не всегда хорошо определяется, так как волокна ее часто разрыхляются. При разделении fascia cribrosa необходимо быть осторожным, что­бы не ранить v. saphena magna.

Грыжевой мешок должен быть отделен от покрывающей его фасции, что обеспечит полное и высокое выделение грыжевого мешка; при осторожном выделении мешка у тела и шейки этот участок фасции выражен уже отчетливее. Избыточное коли­чество жировой ткани с медиальной поверхности грыжевого мешка может указывать на возможное предлежание к стенке мешка мочевого пузыря или его дивертикула.

Для правильной ориентировки во время операции необ­ходимо четко отпрепаровать край паховой связки, гребешковую и лакунарную связки.

Гребешковая связка, являющаяся утолщенной надкостницей верхней ветви лонной ко­сти, представляет собой плотную пластинку, лежащую по гребню лонной кости и образующую нижнюю границу бедренного канала. Лакунарная связка образована волок­нами, отходящими от паховой связки перед прикрепле­нием ее к лонному бугорку. Эта связка также бывает вы­ражена различно и при операции может быть надсечена для более удобного подхода и выделения грыжевого мешка. Грыжевой мешок необходимо выделять высоко, хорошо обнажая шейку. При выделении грыжевого мешка необходимо обращать внимание на осторожное отведение тупым крючком бедренной вены.

Наиболее часто при операции медиальный отдел паховой связки соединяется с лонной связкой (Купера) над лонной костью. Вначале накладывают швы, которые захва­тывают задненижнюю часть паховой связки и гребешковую связку на уровне гребня лонной кости. Нало­жение швов начинают от латерального края лонного бу­горка: при этом паховую связку оттягивают крючком кверху и кзади, чтобы можно было провести иглу через гребешковую связку на соответствующем уровне.

Следующие за первым швы в количестве 1—2 наклады­вают на расстоянии 0,5 см один от другого. Последний шов отстоит от бедренной вены на 1 см. Иглы должны быть кругло изогнутыми. Необходимо проводить швы, глу­боко захватывая надкостницу. Поверхностное проведение швов через гребешковую фасцию не может обеспечить надежное закрытие бедренного канала. Второй ряд швов мо­жет быть наложен на паховую связку и гребешковую фасцию с гребешковой мышцей. На подкожножировой слой наклады­вают 2—3 кетгутовых шва.

При паховом способе кожный разрез проводится так же, как и при операции паховой грыжи, апоневроз наружной косой мышцы вскрывается лучше с рассечением поверхностного пахового кольца, что улучшает доступ.

Внутрен­нюю косую и поперечную мышцы отводят тупым крючком кверху; семенной канатик или круглая связка матки также отодвигаются кверху.

После обнажения пахового промежутка рассекают по­перечную фасцию и тупым путем, отодвигая предбрюшинную клетчатку, подходят к шейке грыжевого мешка. Сам грыжевой мешок выводят в паховый канал.

Целесообразно предложение Руджи (Ruggi) при невправимых грыжах проводить разрез в виде буквы Т, который будет соединять паховую область с подпаховой, т. е. с грыжевым мешком бедренной грыжи. При этом разрезе задача выведения грыжевого мешка значительно облегчается. Выде­ленный грыжевой мешок захватывают корнцангом и выводят в паховый канал.

Дальнейшее закрытие бедренного кольца со стороны па­хового канала проводится по методике, предложенной Руджи (1892) и Парлавеччио (1893).

Внутреннюю косую и поперечную мышцы подшивают к гребешковой и паховой связкам. Швы начинают накладывать около вены и продолжают их в медиальном направлении. Завязы­вают швы в обратном направлении. При такой методике закрывается не только внутреннее отверствие бедренного канала, но и паховый промежуток и таким образом устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи.

Пластика пахового канала проводится путем удвоения апоневроза наружной косой мышцы.