Терминология и классификация острого коронарного синдрома

ОКС – термин, обозначающий группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или НС. Внедрение в клиническую практику этого термина обусловлено частой невозможностью разграничения острого ИМ и НС при первом контакте с медицинским работником (ПКМР), а также необходимостью оперативного принятия решения о тактике ведения пациента. Таким образом, ОКС является временным диагнозом, позволяющим быстро выбрать правильный подход к лечению больного до окончательного определения варианта обострения ИБС. Диагноз острого ИМ или НС должен быть верифицирован в течение 24 часов от момента установления ОКС. Классификация ОКС представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Классификация ОКС.

Среди больных ОКС могут быть выделены две группы пациентов:

· острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ОКСспST): боль в грудной клетке и стойкий (>20 минут) подъем сегмента ST (или остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ)) на ЭКГ, который указывает на острую полную окклюзию коронарного сосуда с трансмуральным ишемическим повреждением миокарда (в дальнейшем обычно диагностируется острый ИМ с/без формирования патологического зубца Q);

· ОКСбпST: боль в грудной клетке без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (нередко отмечается стойкая или транзиторная депрессия сегмента ST, инверсия, уплощение или псевдонормализация зубца Т), что характерно для неокклюзирующего атеротромботического поражения коронарного сосуда (в дальнейшем по динамике ЭКГ и результатам оценки уровня биомаркеров некроза констатируется НС или острый ИМ с/без формирования патологического зубца Q).

Таким образом, по положению сегмента ST на ЭКГ можно косвенно судить об особенностях патоморфологии процесса, что важно при выборе тактики ведения больного.

Окончательная формулировка диагноза у пациента, госпитализированного с клиникой ОКС, предполагает четкое разделение понятий НС и острого ИМ. В обоих случаях имеет место острый процесс ишемии миокарда, однако при ИМ тяжесть и продолжительность ишемии, в отличие от НС, достаточны для развития некроза. Диагноз острого ИМ правомочен при наличии доказательств некроза миокарда, среди которых принципиальное значение имеют результаты исследования крови на биомаркеры. Современные критерии и универсальная классификация ИМ представлены в таблицах 1, 2.

Рецидивирующий ИМ констатируется при развитии его в сроки до 28 дней от предыдущего события на основании затяжного болевого приступа, сопровождающегося отрицательной динамикой ЭКГ и повышением уровня тропонина более чем на 20% от исходного показателя, если показатель оставался стабильным или снижался.

НС составляет до 80% всех эпизодов острой коронарной недостаточности. С целью формирования единообразного подхода к этой категории больных рабочей группой экспертов во главе с E. Braunwald была предпринята попытка создания системы объективной оценки тяжести НС. Классификация НС представлена в таблице 3. С введением новых подходов к оценке риска у пациентов с ОКСбпST значение данной классификации для выбора тактики ведения снижается.

Таблица 1

Критерии ИМ

(ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012)

Окончание табл. 1

Таблица 2

Универсальная классификация острого ИМ

(ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012)

Окончание табл. 2

Таблица 3

Классификация НС

(C.Hamm, E.Braunwald, 2000)