Электромиографические критерии поражения нерва демиелинuзирующего характера

Классические примеры демиелинизирующих невропатий - острая и хроническая воспалительные демиелинизирующие полиневропатии (ХВДП), диспротеинемические невропатии, наследственная моторно-сенсорная невропатия (НМСН) 1 типа.

Основные критерии демиелинизирующих полиневропатий:

· увеличение длительности и полифазия М -ответа при нормальной амплитуде

· снижение СРВ по моторным и сенсорным аксонам периферических нервов;

· "рассыпной" характер F-волн;

· наличие блоков проведения возбуждения.

Электромиоzрафи'lеские критерии поражения нерва аксональноzо характера Классическими при мерами аксональных невропатий считают большинство токсических (в том числе и лекарственных) невропатий. НМСН 11 типа (аксональный тип болезни Шарко-Мари-Тус).

Основные критерии аксональных полиневропатий:

· снижение амплитуды М -ответа;

· нормальные значения СРВ по моторным и сенсорным аксонам периферических нервов;

При сочетании демиелинизирующих и аксональных признаков констатируют аксонально-демиелинизирующий тип поражения. Наиболее резкое снижение СРВ по периферическим нервам наблюдают при наследственных полиневропатиях.

При синдроме Русси-Леви СРВ может снижаться до 7-10 м/с. при болезни Шарко-Мари-Тус - до 15-20 м/с. При приобретённых полиневропатиях степень снижения СРВ различна в зависимости от характера заболевания и степени патологии нервов. Наиболее выраженное снижение скоростей (до 40 м/с на нервах верхних конечностей и до 30 м/с на нервах нижних конечностей) наблюдают при демиелинизирующих полиневропатиях. при которых процессы демиелинизации нервного волокна превалируют над поражением аксона: при хронической демиелинизирующей и острой демиелинизирующей полиневропатии (СГБ. синдром Миллера-Фишера).

Для преимущественно аксональных полиневропатий (например. токсических: уремической. алкогольной. диабетической. лекарственной и др.) характерна нормальная или незначительно сниженная СРВ при резко выраженном снижении амплитуды М -ответа. Чтобы установить диагноз полиневропатии. необходимо исследовать не менее трёх нервов. однако на практике нередко приходится исследовать большее количество (шесть и более) нервов.

Увеличение длительности М -ответа служит дополнительным доказательством демиелинизирующих процессов в исследуемом нерве. Наличие блоков про ведения возбуждения характерно для туннельных синдромов. а также для мультифокальной моторной невропатии с блоками про ведения возбуждения.

Изолированное поражение одного нерва позволяет думать о мононевропатии. в том числе о туннельном синдроме. При радикулопатиях в начальных стадиях проводящая функция моторных нервов часто остаётся сохранной. При отсутствии адекватного лечения в течение 2-3 мес постепенно снижается амплитуда М -ответа. может повыситься порог его вызывания при сохранной СРВ.

Снижение амплитуды М-ответа при прочих абсолютно нормальных показателях требует расширить диагностический поиск и рассмотреть возможность мышечного заболевания или заболевания мотонейронов спинного мозга. что можно подтвердить с помощью игольчатой ЭМГ.

Исследование проводящей функции сенсорных нервов

СРВ п о сенсорным волокнам определяют с помощью регистрации потенциала действия афферентного (чувствительного) нерва в ответ на его чрескожную электрическую стимуляцию. Методики регистрации СРВ по сенсорным и двигательным волокнам имеют много общего. в то же время между ними существует важное патофизиологическое различие: при исследовании моторных волокон регистрируют рефлекторный ответ мышцы. а при исследовании сенсорных волокон - потенциал возбуждения чувствительного нерва.

Существуют два способа про ведения исследования: ортодромный. при котором стимулируют дистальные отделы нерва. а сигналы регистрируют в проксимальных точках. и антидромный. при котором регистрацию про водят дистальнее точки стимуляции. В клинической практике чаще используется антидромный способ как более простой. хотя и менее точный.

Методика

Положение больного, температурный режим, используемые электроды аналогичны таковым при исследовании функции моторных волокон. Можно использовать и специальные пальцевые электроды для исследования сенсорных волокон. При регистрации с нервов рук активный электрод накладывают на проксимальную фалангу II или III (для срединного нерва) либо V пальца (для локтевого нерва), референтный электрод располагается на дистальной фаланге того же пальца (рис. 8-3).

Рис. 8-3. Наложение электродов при исследовании СРВ по сенсорным волокнам срединного нерва.

Положение заземляющего и стимулирующего электродов аналогично таковому при исследовании моторных волокон. При регистрации сенсорного ответа икроножного нерва активный электрод располагают на 2 см ниже и на 1 см кзади от латеральной лодыжки, референтный электрод - на 3-5 см дистальнее, стимулирующий электрод - по ходу икроножного нерва на заднелатеральной поверхности голени. При правильном расположении стимулирующего электрода больной ощущает иррадиацию электрического импульса по латеральной поверхности стопы.

Заземляющий электрод располагается на голени дистальнее стимулирующего. Сенсорный ответ значительно ниже по амплитуде (для локтевого нерва - 6-30 мкВ, в то время как моторный ответ - 6-16 мВ). Порог возбуждения толстых чувствительных волокон ниже, чем более тонких моторных, поэтому используют стимулы субпороговой (по отношению к моторным волокнам) интенсивности.

Наиболее часто исследуют срединный, локтевой, икроножный, реже - лучевой нерв.

Наиболее значимые для клинической практики параметры:

· амплитуда сенсорного ответа;

· СРВ по сенсорным волокнам, латентность.

Амплитуда сенсорного ответа

Амплитуду сенсорного ответа измеряют по методу "пик-пик" (максимум негативной - минимум позитивной фазы). Нарушение функции аксона характеризуется снижением амплитуды сенсорного ответа либо его полным выпадением.

Скорость распространения возбуждения и латентность

Как и при исследовании моторных волокон, латентность измеряют от артефакта стимула до начала ответа. СРВ рассчитывают так же, как и при исследовании моторных волокон. Снижение СРВ указывает на демиелинизацию.

Нормальные значения

В клинической практике удобно анализировать результаты относительно нижней границы нормальных значений (табл. 8-2).

Таблица 8-2. Нижние границы нормальных значений амплитуды и СРВ сенсорного ответа

Нерв	Амплитуда	СРВ
N. mеdiапus	>6 мкВ	>50 м/с
N. ulnагis	>6 мкВ	>50 м/с
N. suralis	>5 мкВ	>40 м/с