Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Классификация. Клиническая классификация ДГПЖ подразделяет заболевание на три стадии: компенсации (I стадия), субкомпенсации (II стадия) и декомпенсации (III стадия). I стадия характеризуется компенсаторной гипертрофией детрузора, позволяющей преодолеть уретральное сопротивление и полностью опорожнить мочевой пузырь, поэтому функция верхних мочевых путей и почек не изменяется. Появляются слабовыраженные СНМП. В результате утолщения мышечных пучков при цистоскопии определяется трабекулярность стенки мочевого пузыря.Во II стадии, субкомпенсации, в процессе постоянной нагрузки на мышечный аппарат мочевого пузыря его сократительный ресурс постепенно истощается и гипертрофия детрузора сменяется гипотрофией. Силы его сокращения не хватает для полного опорожнения мочевого пузыря, и после каждого мочеиспускания в нем определяется нарастающее увеличение количества остаточной мочи (норма менее 50 мл). Наступает хроническая задержка мочеиспускания. При повышении внутрипузырного давления нарушается эвакуация мочи из почек, начинается расширение верхних мочевых путей, возникает ПМР. Функция почек снижается, развивается хроническая почечная недостаточность. Стенка мочевого пузыря истончается и выпячивается наружу между мышечными волокнами, образуя ложные дивертикулы.Постоянный застой мочи создает благоприятные условия для ее инфицирования и камнеобразования.

Без лечения в III стадии наступает декомпенсация детрузора, он истончается и окончательно теряет свои сократительные свойства. Возникает полная задержка мочеиспускания. Нарушение эвакуаторной функции и увеличение количества остаточной мочи (нередко до 1 л и более) приводит к перерастяжению не только детрузора, но и сфинктера мочевого пузыря. В результате моча выделяется из него непроизвольно по каплям, то есть возникает парадоксальная ишурия. Моча двигается по пути наименьшего сопротивления, заполняя верхние мочевые пути и приводя к развитию двустороннего гидроуретернефроза, обструктивной нефропатии и терминальной почечной недостаточности.

Симптоматика и клиническое течение. Расстройства мочеиспускания, дизурия или симптомы нижних мочевых путей (СНМП) возникают более чем у 50 % пациентов с ДГПЖ, однако не у всех больных с СНМП имеется ДГПЖ. Не существует корреляции между жалобами больного, СНМП и размерами простаты.

СНМП при ДГПЖ делятся на две группы - обструктивные и ирритативные. Обструктивные симптомы связаны с инфравезикальной обструкцией. К ним относятся задержка перед началом мочеиспускания, тонкая и вялая струя мочи, затрудненное мочеиспускание, прерывистое и длительное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, задержка мочеиспускания и парадоксальная ишурия. Последняя возникает в результате гипотонии сфинктера мочевого пузыря при длительном его перерастяжении большим количеством остаточной мочи. Таким образом, на фоне хронической задержки мочи происходит ее недержание, в этом и заключается парадоксальность ситуации. Ирритативные симптомы (раздражения) возникают в результате нарушения функции нейромышечного аппарата мочевого пузыря и проявляются в виде императивных (неудержимых) позывов к мочеиспусканию, поллакиурии, ноктурии (более одного мочеиспускания за ночь), учащенного и болезненного мочеиспускания, болей и чувства тяжести над лоном.

Большее клиническое значение имеет направление роста простаты. При внутрипузырном характере роста обструктивные симптомы появляются рано, так как ДГПЖ даже небольших размеров может быстро перекрыть отток мочи из мочевого пузыря. В этих случаях наименее благоприятен интратригональный рост (в сторону мочепузырного треугольника Льето), который приводит к сдавливанию устьев мочеточников и нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей. Подпузырный рост (по направлениию к прямой кишке), наоборот, долго может протекать без СНМП, пока ДГПЖ не достигнет значительных размеров.

Частое и опасное осложнение ДГПЖ - острая задержка мочеиспускания, которая может возникнуть в любой стадии заболевания. Она связана с отеком простаты вследствие нарушения кровообращения в малом тазу на фоне приема алкоголя, переохлаждения или нарушения функции кишечника (запоров). Этим больным требуется неотложная помощь в виде катетеризации, пункции мочевого пузыря, троакарной или открытой эпицистостомии. Еще одно частое осложнение ДГПЖ - микро- и макрогематурия. Она возникает при повышении венозного давления в сосудах малого таза из варикозно расширенных вен шейки мочевого пузыря и может приводить к его тампонаде сгустками крови.К другим осложнениям заболевания относятся острая задержка мочеиспускания, камни, дивертикулы мочевого пузыря, хронический цистит, пиелонефрит, гидроуретеронефроз и хроническая почечная недостаточность.

Диагностика ДГПЖ включает:

■ сбор анамнеза, заполнение дневника мочеиспусканий (регистрация суточной частоты и объема мочеиспусканий);

■ физикальное обследование и пальцевое ректальное исследование;

■ выполнение общего анализа мочи;

■ определение креатинина крови для оценки суммарной функции почек;

■ определение уровня ПСА для исключения рака предстательной железы

■ заполнение анкет IPSS (International Prostate Symptom Score, международная суммарная оценка симптомов заболеваний предстательной железы) и QOL (Quality of Life качества жизни) при заболеваниях предстательной железы.

Собирая анамнез, обращают внимание на длительность и динамику СНМП, виды предшествующего лечения, имеющиеся заболевания, вызывающие похожие расстройства мочеиспускания (травмы и патология позвоночника, сахарный диабет, оперативные вмешательства на прямой кишке и др.), соматический статус пациента.

Осмотр позволяет обнаружить, особенно у худых пациентов, выбухающий над лоном, переполненный мочевой пузырь.Перкуссия и пальпация подтверждают визуальную картину и дают возможность определить наличие остаточной мочи после мочеиспускания. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы позволяет оценить ее размеры, болезненность, консистенцию, поверхность, четкость контуров, глубину междолевой борозды. При ДГПЖ простата увеличена в размерах (более 3 см), безболезненна; она эластичная, гладкая, с четкими контурами, междолевая борозда сглажена. Пальцевое ректальное исследование следует в обязательном порядке производить всем больным с подозрением на любое заболевание предстательной железы. Пальпация семенных пузырьков более доступна в положении больного на корточках. Простатический специфический антиген определяют для исключения рака предстательной железы. Его следует обязательно включить Более точную информацию о предстательной железе дает УЗИ трансректальным датчиком, позволяющее определить направление роста, истинные границы, размер и объем гиперплазированной ткани простаты Предстательная железа считается увеличенной, если ее размеры превышают 4 см, а объем - более 25 см³. в алгоритм обследования мужчин с СНМП. В норме его значение не превышает 4 нг/мл.

Лекарственная терапия должна быть направлена на все компоненты инфравезикальной обструкции:

■ уменьшение размеров предстательной железы (статический компонент обструкции);

■ расслабление гладкомышечных элементов, ее капсулы, шейки мочевого пузыря и задней уретры (динамический компонент);

■ устранение ишемии детрузора (трофический) и снятие отека простаты (воспалительный компонент).

Идеального препарата для лечения ДГПЖ нет, поэтому подбирать терапию надо строго индивидуально с учетом ее эффективности и безопасности. В настоящее время предложено большое количество лекарственных средств для лечения ДГПЖ:

1) α-адреноблокаторы (α-АБ): селективные (α₁) - празозин, альфузозин, доксазозин, теразозин и др.; суперселективные (α_1А) - тамсулозин;

2) ингибиторы 5-α-редуктазы: синтетические - финастерид, дутастерид; растительные - экстракты Serenoa repens, Pygeum africanum и др.;

3) тканевые препараты - простаты экстракт (раверон, простатилен);

4) полиеновые антибиотики - леворин, ипертрофан;

5) гормоны: аналоги лютеинезирующего рилизинг-гормона - гозерелин (золадекс), бусерелин; антиандрогены - флутамид, бикалутамид (касодекс), ципротерон (андрокур); гестагены - депостат; андрогены, эстрогены, антиэстрогены, ингибиторы ароматазы, антагонисты пролактина;

6) фитопрепараты - экстракты пальмы сабал, уртирон, масло семян тыквы и др.;

7) гомеопатические средства - афала.

Хирургическое лечение. Показаниями к оперативному лечению ДГПЖ являются:

■ отсутствие эффекта от длительной медикаментозной терапии с нарастанием обструктивных и ирритативных симптомов, отрицательно влияющих на повседневную активность пациента;

■ увеличение количества остаточной мочи (более 100 мл);

■ повторяющиеся острые задержки мочеиспускания;

■ рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей;

■ камни мочевого пузыря;

■ неоднократная макрогематурия, рефрактерная к терапии ингибиторами 5-а-редуктазы;

■ гидроуретеронефроз и хроническая почечная недостаточность.

Оперативное вмешательство не следует выполнять на ранних стадиях ДГПЖ, когда преобладают ирритативные симптомы, так как оно не приносит облегчения больному.

Выделяют паллиативные и радикальный методы оперативного лечения ДГПЖ.

При паллиативных методах предстательная железа не удаляется (эпицистостомия - троакарная или открытая) или удаляется только ее часть (ТУР предстательной железы и ее модификации - электроинцизия, электровапоризация, роторезекция и лазерная вапоризация).

Радикальный метод - аденомэктомия (простатэктомия), которая может быть выполнена как эндоскопически (трансуретрально) - трансуретральная аденомэктомия с электроэнуклеацией гиперплазированной предстательной железы единым блоком или удалением всей аденоматозной ткани путем трансуретральных срезов, так и открытым способом (чреспузырным или позадилонным доступом).

17.Хронический пиелонефрит

В большинстве случаев является следствием перенесенного острого пиелонефрита. Основными причинами перехода заболевания в хроническую форму являются:

■ неадекватное и несвоевременное лечение острого пиелонефрита;

■ нарушение оттока мочи из полостной системы почки при МКБ, стриктурах мочеточника, ПМР, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, нефроптозе и др.;

■ переход бактерий в L-формы, которые могут длительное время находиться в неактивном состоянии в почечной ткани, а при снижении иммунитета переходить в исходное состояние, вызывая обострение воспалительного процесса;

■ общие сопутствующие заболевания, вызывающие ослабление организма, - сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта и др.;

■ иммунодефицитные состояния.

Нередки случаи возникновения хронического пиелонефрита в детском возрасте (особенно у девочек). Типичным вариантом является манифестация с острой формы заболевания, которая по различным причинам полностью не излечивается, а приобретает латентное течение. В дальнейшем различные острые воспалительные заболевания могут стать причиной обострения пиелонефрита с типичной клинической картиной. Со временем его течение приобретает волнообразный характер. Таким образом, длительно существующий хронический пиелонефрит с периодическими обострениями каждый раз вовлекает в патологический процесс все новые и новые участки почечной паренхимы. В результате каждая пораженная область впоследствии замещается рубцовой тканью. Возникают деформация паренхимы и чашечно-лоханочной системы почки, уменьшение размеров (сморщивание) органа с развитием функциональной недостаточности.

Симптоматика и клиническое течение. В зависимости от активности воспалительного процесса выделяют следующие фазы течения хронического пиелонефрита.

1. Активная фаза. Клиническая картина, как при остром пиелонефрите. В моче обнаруживают лейкоциты, бактерии, в анализе крови - признаки воспалительного процесса в организме, повышение СОЭ. При лечении хронического пиелонефрита, а иногда и без него острая фаза переходит в следующую - латентную.

2. Латентная фаза. Клинические проявления скудные или отсутствуют. Могут наблюдаться общие симптомы в виде слабости, субфебрилитета, быстрой утомляемости, снижения работоспособности, ухудшения аппетита, неприятного привкуса во рту, дискомфортных ощущений в поясничной области, то есть симптоматика, характерная для вялотекущего инфекционно-воспалительного процесса, когда присутствуют минимальные признаки интоксикации.

3. Фаза ремиссии означает клиническое выздоровление и подразумевает отсутствие каких-либо проявлений заболевания.

Клиническое течение хронического пиелонефрита зависит от многих факторов, в том числе от локализации в одной или обеих почках, распространенности воспалительного процесса, наличия или отсутствия препятствия оттоку мочи, эффективности предшествующего лечения, характера сопутствующих заболеваний. Наибольшие диагностические трудности представляет хронический пиелонефрит в латентной фазе или в период ремиссии. У таких пациентов боли в области поясницы незначительные и непостоянные, ноющего или тянущего характера. Дизурические явления в большинстве случаев отсутствуют либо отмечаются изредка и мало выражены. Температура тела нормальная или субфебрильная.

Длительное течение хронического пиелонефрита приводит к рубцеванию почечной ткани и развитию хронической почечной недостаточности. Больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, похудение, вялость, сонливость, периодические головные боли. Позже присоединяются диспептические явления, сухость и шелушение кожных покровов. Кожа приобретает своеобразный серовато-желтый цвет с землистым оттенком. Лицо одутловатое, с постоянной пастозностью век; язык сухой, обложен грязно-коричневым налетом, слизистая губ и рта сухая и грубая. У 40-70 % больных хроническим пиелонефритом по мере прогрессирования заболевания с исходом в сморщивание почек развивается симптоматическая артериальная гипертензия. Примерно у 20-25 % больных она имеется уже в начальной стадии заболевания. Гипотензивная терапия при отсутствии этиотропного лечения малоэффективна.

Для поздних стадий хронического пиелонефрита характерна полиурия с выделением в течение суток до 2-3 л и более мочи. Описаны случаи полиурии, достигающей 5-7 л в сутки, что может привести к развитию гипокалиемии, гипонатриемии и гипохлоремии. Полиурия сопровождается поллакиурией и никтурией, гипостенурией. Как следствие полиурии появляются жажда и сухость во рту.

Диагностика. Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в фазе обострения и незначительны в латентной фазе и в период ремиссии. Обострение заболевания может напоминать острый пиелонефрит и сопровождаться аналогичной клинической картиной с соответствующими лабораторными данными.

Протеинурия и лейкоцитурия могут быть незначительны и непостоянны. Концентрация белка в моче колеблется от следов до 0,033-0,099 г/л. Количество лейкоцитов при повторных анализах мочи не превышает нормы, либо достигает 6-8, реже 10-15 в поле зрения. Активные лейкоциты и бактериурия в большинстве случаев не выявляются. Нередко отмечаются незначительная или умеренная анемия, небольшое увеличение СОЭ.

Сонографическими признаками хронического пиелонефрита являются уменьшение размеров почки, деформация ее контуров и чашечно-лоханочной системы, что свидетельствует о сморщивании органа.

Один из основных методов диагностики хронического пиелонефрита - экскреторная урография. Рентгенологическая картина отличается полиморфизмом. Характерными для данного заболевания рентгенологическими признаками являются снижение тонуса чашечек, лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения, появление симптома края поясничной мышцы (в месте соприкосновения лоханки и мочеточника с краем m. psoas наблюдается ровное уплощение их контура). Со временем развиваются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки сглаживаются. Примерно у 30 % больных хроническим пиелонефритом наблюдается симптом Ходсона.

Сущность его заключается в том, что, если на экскреторной урограмме соединить чашечки пиелонефритически измененной почки, получится резко извилистая линия, которая в норме должна быть равномерно выпуклой, параллельной наружному контуру почки. Заболевание сопровождается постепенным уменьшением функционирующей паренхимы почки, что можно определить с помощью ренально-кортикального индекса - отношения площади чашечно-лоханочной системы к площади почки.

Радиоизотопная диагностика у пациентов с хроническим пиелонефритом позволяет определить количество функционирующей почечной паренхимы, изучить раздельную функцию почек. С помощью статической и динамической сцинтиграфии оценивают размеры почки, характер накопления и распределения в ней препарата. При сегментарном поражении органа сцинтиграфия выявляет задержку транспорта гиппурана в зоне рубцово-склеротических изменений. Метод позволяет также осуществлять динамический контроль восстановления функции почки в процессе лечения.Лечение. Хронический пиелонефрит может принимать форму часто рецидивирующего заболевания. В таком случае показан длительный прием антибактериальных препаратов в адекватных дозах. При назначении такой терапии необходимо учитывать возможность возникновения резистентных штаммов микроорганизмов, аллергические реакции и индивидуальную непереносимость препаратов.Причиной постоянного рецидивирования инфекции и перехода заболевания в хроническую форму может быть нарушение адекватного пассажа мочи по мочевому тракту. Невозможно купировать инфекционный процесс без восстановления нормального оттока мочи из почек.

Рак предстательной железы.

Симптоматика и клиническое течение. В начальных стадиях РПЖ протекает бессимптомно. Симптомы начинают появляться при прогрессировании заболевания. Сдавливание опухолью мочеиспускательного канала приводит к возникновению инфравезикальной обструкции. Она проявляется учащенным, затрудненным мочеиспусканием, слабой струей мочи и чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. В редких случаях возникает острая задержка мочеиспускания. Дальнейшее распространение опухоли характеризуется болями в промежности, крестце, над лоном, в головке полового члена, гемоспермией, гематурией и эректильной дисфункцией. Сдавливание устьев и предпузырных отделов мочеточников приводит к развитию гидроуретеронефроза, хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. Вовлечение в опухолевый процесс стенки прямой кишки вызывает сужение его просвета, проявляющееся тенезмами и запорами. Излюбленной локализацией метастазов РПЖ является костная ткань, прежде всего кости таза, позвоночника, ребер, черепа. Метастазы вызывают упорные, интенсивные боли, которые в ряде случаев могут быть единственным и первым признаком заболевания. Реже метастазирование происходит в легкие, печень, головной мозг. В результате поражения лимфоузлов развиваются лимфостаз и отек нижних конечностей. Параплегия свидетельствует о компрессии спинного мозга.

Диагностика. Симптомы РПЖ появляются лишь на поздних стадиях заболевания. Для выявления его ранних форм требуется активная диагностическая позиция, то есть использование скрининга заболевания. Он заключается в широком профилактическом осмотре мужского населения старше 50 лет с выяснением факторов риска заболевания (наследственность, особенности питания и др.), проведении пальцевого ректального исследования простаты, взятии крови для определения ПСА и УЗИ.

При пальцевом ректальном исследовании опухоль пальпаторно определяется, только начиная со стадии Т₂, когда можно выявить небольшие очаговые плотные участки в предстательной железе. Последняя может быть асимметрична, и увеличена за счет сопутствующей ДГПЖ. Частое сочетание этих заболеваний обусловливает тот факт, что больные обращаются к урологу по поводу вызванных ДГПЖ расстройств мочеиспускания, а РПЖ выявляется во время обследования. При дальнейшем распространении неопластического процесса пальпаторные данные без всяких сомнений свидетельствуют о его природе. Опухоль определяется в виде плохо смещаемых плотных бугристых участков различных размеров. На более поздних стадиях она занимает всю предстательную железу, приобретает каменистую плотность, лишена подвижности, распространяется на семенные пузырьки и может при прорастании в стенку прямой кишки ограничивать ее подвижность и суживать просвет кишки.

Основной скрининговый тест для выявления РПЖ - определение ПСА. Последний представляет собой гликопротеин серинпротеазу, которая в норме продуцируется в протоках и ацинусах предстательной железы

Классический эхографический признак РПЖ - гипоэхогенные участки в периферической зоне простаты. Окончательно установить диагноз и стадию РПЖ позволяет мультифокальная биопсия предстательной железы специальной иглой через прямую кишку под контролем трансректального ультразвукового датчика

Лечение РПЖ разделяется на консервативное и оперативное. Консервативная терапия включает назначение медикаментозных препаратов, применение лучевой терапии и малоинвазивных высокотехнологичных методов лечения.

Медикаментозная терапия включает назначение гормональных препаратов. Прием их увеличивает выживаемость и улучшает качество жизни больных. Гормонотерапию, которая направлена на андрогенную депривацию.

Андрогенная депривация включает применение: 1) двусторонней орхэктомии; 2) агонистов лютеинизирующего рилизинг-гормона; 3) эстрогенов; 4) антиандрогенов; 4) максимальной (комбинированной) андрогенной блокады.

Двусторонняя орхэктомия (хирургическая кастрация) - основной способ («золотой стандарт») гормональной депривации при РПЖ. Основными показаниями к ней являются невозможность проведения радикального лечения при локализованной опухоли (Т_1-2N₀M₀); местно-распространенный (T_3-4N₀M₀) и метастатический РПЖ (T_1-4N₁M₀N_1-4N₀M₁). К преимуществам двусторонней орхэктомии относятся быстрое снижение концентрации тестостерона в сыворотке крови

Хирургическое лечение. Радикальное оперативное лечение локализованного РПЖ заключается в удалении единым блоком предстательной железы с семенными пузырьками, простатическим отделом мочеиспускательного канала, парапростатической жировой клетчаткой, фасциями, а также в расширенной лимфаденэктомии. Данная операция показана пациентам с локализованным РПЖ (T_1b-T₂N0M0), низким и промежуточным риском прогрессирования (G ≤ 7, ПСА < 20 нг/мл) и ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет5 % в течение 3-12 ч), простота выполнения.

Осложнениями радикальной простатэктомии являются кровотечения, травма прямой кишки, стриктура уретроцистоанастомоза, недержание мочи и эректильная дисфункция.

Травмы мочевого пузыря

Классификация. Повреждения мочевого пузыря делят на закрытые и открытые, изолированые и сочетанные. Они могут быть непроникающими и проникающими, когда повреждаются все слои стенки мочевого пузыря и моча выделяется за его пределы. В мирное время преобладают закрытые травмы мочевого пузыря. Они могут быть внутрибрюшинными, внебрюшинными и комбинированными, когда имеет место одновременный внутри- и внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Эпидемиология. В большинстве случаев наблюдаются внебрюшинные разрывы органа.

Этиология и патогенез. Закрытые повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев (70-80 %) являются следствием переломов костей таза. При таком механизме травмы превалируют внебрюшинные разрывы, которые происходят в результате внезапного перемещения пузырно-простатических и боковых связок мочевого пузыря. Резкое натяжение плотных анатомических образований, какими являются его связки, приводит к разрыву более податливой мягко-эластической стенки мочевого пузыря. Возможно также прямое повреждение его стенки сместившимися костными фрагментами. Внутрибрюшинные повреждения имеют иной механизм развития. Разрыв происходит в результате гидродинамического удара по стенке переполненного мочевого пузыря. Такое повреждение происходит даже при минимальном травматическом воздействии на низ живота (внезапный удар) при расслабленной передней брюшной стенке.Повреждения мочевого пузыря, как и мочеточников, нередко носят ятрогенный характер. Особенно часто его ранения происходят при акушерско-гинекологических операциях.

Симптоматика и клиническое течение. Для повреждений мочевого пузыря характерны болевые ощущения в нижних отделах живота, которые особенно выражены при переломах костей таза. Яркая симптоматика костной травмы, особенно с развитием шокового состояния, маскирует проявления внутритазовых органных повреждений, в том числе повреждений мочевого пузыря. Следует помнить, что у больных с переломами костей таза чаще всего происходят разрывы мочевого пузыря и/или мембранозного отдела уретры. Эти травмы следует в первую очередь исключить при обследовании такого рода пострадавших. Клиника острого живота служит основным проявлением внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Наличие большого количества мочи в брюшной полости вызывает характерный симптом «ваньки-встаньки». Попытка уложить пострадавшего приводит к резкому усилению болей по всему животу, что связано с раздражением большого количества нервных окончаний из-за перемещения жидкости в верхние отделы брюшной полости. В результате он стремится принять вертикальное положение.

Проникающие разрывы мочевого пузыря всегда сопровождаются расстройствами мочеиспускания, выраженность которых напрямую связана со степенью образовавшегося дефекта. Несмотря на учащенные настоятельные позывы, самостоятельное мочеиспускание невозможно. Попытка помочиться приводит к перемещению мочи за пределы органа, сопровождается резким усилением болей и отсутствием или минимальным выделением ее с примесью крови по мочеиспускательному каналу.

При позднем обращении и не распознанных вовремя повреждениях развиваются тяжелые септические осложнения: при внебрюшинном повреждении - флегмона таза, а при внутрибрюшинном - разлитой мочевой перитонит.

Диагностика. Сбор анамнеза позволяет установить характер травмы (наезд транспорта, падение с высоты, сильный удар в область живота). Состояние больного тяжелое, пальпаторно определяются болезненность и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При внутрибрюшинном разрыве определяются выраженные симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Ректальное пальцевое исследование позволяет исключить разрывы прямой кишки, выявить ее пастозность и нависание передней стенки, обусловленные затеком мочи. Женщинам необходимо провести влагалищное исследование.

УЗИ при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости при плохой визуализации недостаточно наполненного мочевого пузыря. Внебрюшинный разрыв характеризуется деформацией стенки мочевого пузыря и наличием жидкости за его пределами.

Катетеризация мочевого пузыря и проведение ретроградной цистографии - один из основных и наиболее достоверный метод диагностики разрывов мочевого пузыря. Предварительно следует убедиться в отсутствии травмы уретры, так как при этом проводить по ней инструменты противопоказано. Признаками повреждения мочевого пузыря при его катетеризации являются:

■ отсутствие или малое количество мочи в мочевом пузыре больного, который длительное время не мочился;

■ выделение большого количества мочи с примесью крови, превышающее максимальную емкость мочевого пузыря (иногда 1 л и более);

■ содержание в выпущенной жидкости, которая представляет собой смесь мочи и экссудата, большого количество белка (до 80 г/л);

■ несоответствие объема вводимой и выводимой по катетеру жидкости (симптом Зельдовича).

Признаками проникающего внебрюшинного разрыва мочевого пузыря являются деформация его стенок и затеки рентгеноконтрастного вещества за его пределы (рис. 15.9). При внутрибрюшинных разрывах бесформенные затеки контрастного вещества определяются в брюшной полости.

Лечение. При непроникающих разрывах мочевого пузыря устанавливают постоянный катетер на 3-5 дней, назначают гемостатическую и антибактериальную терапию. Проникающие разрывы требуют экстренного оперативного вмешательства. Выполняют ушивание имеющихся дефектов мочевого пузыря двухрядным непрерывно-узловым викриловым швом, широко дренируют мочевые затеки в полости малого таза, а при внутрибрюшинном разрыве - санируют брюшную полость и дренируют ее, если с момента травмы прошло меньше 12 ч. Если с момента травмы прошло более 12 ч и имеет место мочевой перитонит, целесообразно выполнить экстраперитонизацию мочевого пузыря, чтобы отделить ушитую рану мочевого пузыря от брюшной полости. Дренирование малого таза осуществляют через надлобковую рану, запирательное отверстие по Мак-Уортер-Буяльскому и промежность (.Операцию заканчивают эпицистостомией, которая является универсальным и наиболее надежным методом отведения мочи. Дренирование уретральным катетером возможно, если с момента травмы прошло не более суток и будет обеспечено квалифицированное послеоперационное наблюдение. Более оправдан данный вид дренирования мочевого пузыря у женщин

Нефроптоз

 

Нефроптоз - опущение почки в результате ее патологической подвижности. В норме почка может смещаться в пределах одного поясничного позвонка, то есть на расстояние не более 2-3 см. Экскурсия ее происходит при движении, перемене положения тела, дыхании. Смещение почки на большее расстояние, когда она выходит за пределы своего ложа, принято считать нефроптозом. Патологическая подвижность почки чаще встречается у женщин в возрасте 20- 40 лет и, как правило, справа. Соотношение частоты встречаемости заболевания между мужчинами и женщинами составляет 1: 10.

Этиология и патогенез. В нормальном состоянии почки располагаются в верхнем этаже забрюшинного пространства, где они удерживаются с помощью различных поддерживающих элементов, составляющих ее фиксирующий аппарат. Он включает:

1) почечное ложе, образованное фасциями, диафрагмой, мышцами передней брюшной стенки и поясницы;

2) собственную фасциально-жировую капсулу;

3) складки брюшины, образующие связки (справа - lig. duodenorenale и lig. hepatorenale, слева - lig. pancreaticorenale и lig. lienorenale);

4) фиброзную капсулу, которая, переходя на почечную ножку, соединяется с ее сосудистым влагалищем. Часть фиброзных волокон капсулы почки входит в состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Данный участок фасции носит название lig. suspensoium renis, и он также помогает удерживать почку в нормальном состоянии. В сохранении правильного положения почки участвует ее жировая капсула, уменьшение объема которой приводит к нефроптозу, а также ротации почки вокруг собственных сосудов, что наблюдается у астеничных пациентов.

Изменения различного генеза, происходящие в вышеперечисленных анатомических структурах, обеспечивающих фиксацию почки, приводят к нефроптозу. Среди них можно выделить инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы, а также похудение и снижение тонуса мышц передней брюшной стенки. Причиной развития нефроптоза может быть травма, приводящая к разрывам связок почки, образованию паранефральной гематомы. Преобладание нефроптоза у женщин можно объяснить анатомическими особенностями (широкий таз), снижением тонуса мышц брюшной стенки после беременности и родов. Нефроптоз в основном встречается справа, так как правая почка исходно расположена ниже, а ее связочный аппарат выражен слабее, чем левой почки.

При нефроптозе наряду с опущением почки по вертикали вниз происходит ее ротация вокруг почечной ножки. Вследствие этого ее сосуды вытягиваются и перекручиваются и вследствие этого удлиняются и уменьшаются в диаметре.

Изменения в почечных сосудах приводят к ишемизации паренхимы и венной гипертензии, способствующим возникновению гематурии и развитию артериальной гипертензии. Опущение почки вызывает образование фиксированных перегибов мочеточника с нарушением оттока мочи и расширение чашечно-лоханочной системы почки. Нарушения гемо- и уродинамики почки способствуют развитию клинической картины при нефроптозе, от которой зависит тактика лечения данного заболевания.

Классификация. Нефроптоз в своем развитии проходит три стадии:

- I стадия - на вдохе определяется нижний полюс почки, который при выдохе уходит в подреберье;

- II стадия - в положении стоя вся почка пальпаторно определяется, а в горизонтальном положении она вновь возвращается на свое место;

- III стадия - почка, выходя из подреберья, свободно смещается в большой или малый таз, появляются осложнения нефроптоза.

Симптоматика и клиническое течение нефроптоза зависят от стадии заболевания. Первая стадия характеризуется скудными клиническими проявлениями. Пациенты в основном жалуются на незначительные тупые боли в соответствующей поясничной области, появляющиеся и усиливающиеся при физической нагрузке, нахождении в вертикальном положении и исчезающие при покое или горизонтальном положении. Боли при нефроптозе обусловлены натяжением нервных стволов ворот почки в результате ее смещения.

Дальнейшее опущение почки приводит к более выраженной симптоматике. Вторая стадия заболевания сопровождается появлением эритроцитурии и протеинурии, связанных с развитием венной гипертензии в почке.

В третьей стадии боли становятся постоянными, значительно усиливаются при физической нагрузке, не исчезают в горизонтальном положении. Иногда они носят характер почечной колики. В этой стадии в результате значительного смещения почки возникают осложнения, связанные с натяжением ее сосудистой ножки и перегибами мочеточника (гематурия, артериальная гипертензия, пиелонефрит, гидронефроз, камнеобразование и др.). Самым частым является хронический пиелонефрит. Нарушение оттока венозной крови и мочи из верхних мочевых путей создают благоприятные условия для развития и поддержания воспалительного процесса. Венная гипертензия приводит к разрыву фор-никсов и гематурии. При нахождении больного в горизонтальном положении, когда нормализуется венозный отток из почки, гематурия исчезает.

Повышение артериального давления при нефроптозе связано с сужением просвета почечной артерии и носит вазоренальный характер. На начальных стадиях нефроптоза наблюдается ортостатическая гипертензия: давление повышается, когда больной находится в вертикальном положении. При длительно протекающем заболевании вследствие постоянного натяжения, перекрута и сужения просвета артерии может развиться фибромускулярный стеноз. Артериальная гипертензия при его возникновении становится стойкой, сопровождается высокими цифрами артериального давления и не исчезает даже в горизонтальном положении больного.

Диагностика. Заподозрить нефроптоз можно при наличии характерных жалоб, прежде всего у лиц женского пола (появление или усиление болей при физической нагрузке, вертикальном положении), и анамнеза (перенесенные травмы, инфекции, похудение). Больные нефроптозом обычно имеют астенический тип телосложения, слаборазвитую жировую клетчатку и пониженный мышечный тонус брюшной стенки. При объективном исследовании в зависимости от стадии заболевания можно пальпировать часть или всю легко смещаемую почку.

В анализах может иметь место эритроцитурия, а в случае присоединения инфекции - лейкоцитурия и протеинурия. УЗИ, выполненное в вертикальном положении больног