Донецкая Народная Республика

Донецкая Народная Республика

Министерство образования и науки ДНР

Министерство здравоохранения ДНР

ГПОУ «Донецкий медицинский колледж»

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ЛЕКЦИОННОГО ЗАНЯТИЯ

 

«Невынашивание и перенашивание беременности. Неотложная помощь при акушерских кровотечениях и гнойно – септических осложнениях в послеродовом периоде».

                                                                                  

Тип лекции: тематическая

Учебный предмет: «Сестринский уход при заболеваниях в акушерстве»

Специальность: 31.02.01.4 «Сестринское дело»

Курс:II

Количество учебных часов: 2

 

Организация-разработчик:

ГПОУ «Донецкий медицинский колледж»

Разработчик:

Омельченко О.Н- преподаватель акушерства и гинекологии І категории

 

 

Обсуждено и утверждено на заседании методической комиссии профессиональной и практической подготовки акушерско-гинекологического цикла

Протокол № _______от _________________2018 г.

 

 

Председатель цикловой комиссии ___________________Финиченко А.К

 

 

Содержание МРПЗ

№	НАИМЕНОВАНИЕ	СТР.
1.	Мотивация изучения темы
2	Цели занятия
3	Интеграционные связи
4	Оснащение
5	Этапы занятия
6	Список литературы
7	Ход занятия
8	Приложение №1 - №4

 

2. Мотивация изучения темы:

Среди главнейших проблем акушерства одними из первых мест занимают проблемыневынашиваниябеременности,акушерскиекровотечения,гнойно-септические послеродовые осложнения. Частота патологии колеблется от 10 до 25% от количества беременностей но неснижается. Эти патологии являются универсальным показателем заболеваний матери, плода, воздействия вредных факторов окружающей среды, профессионально-производственных факторов. Актуальность проблемы обусловлена ​​еще и социальными аспектами, так как приводит к снижению рождаемости, влияет на психическое и физическое состояние женщины, работоспособность, семейное благополучие. Знание патологии и мероприятий ее профилактики медицинским работником важно для сохранения репродуктивного здоровья населения.

 3. Цели занятия:

Учебные цели:

Знать:

· Причины, классификацию, диагностику, неотложную помощь при не вынашивании и перенашевании;

· Акушерские кровотечения и гнойно-септические ослождения.

Уметь:

· Оценивать состояние женщины;

· Определять характер родовой деятельности

· Учитывать кровопотерю в родах.

 

Иметь практический опыт:

· В оценивании родовой деятельности, кровопотери.

Способствовать формированию соответствующих ПК и ОК:

 

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей

профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать

типовые методы и способы выполнения профессиональных задач,

оценивать их выполнение и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных

ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации,

необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач,

профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные

технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с

коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать на себя ответственность за работу членов команды

(подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и

личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно

планировать и осуществлять повышение квалификации.

ОК 9. Ориентироваться в условиях смены технологий в

профессиональной деятельности.

ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и

культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и

религиозные различия.

ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по

отношению к природе, обществу и человеку.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований

охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и

противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической

культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и

профессиональных целей.

ПК 2.1. Представлять информацию в понятном для пациента виде,

объяснять ему суть вмешательств.

ПК 2.2. Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства,

взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

ПК 2.3. Сотрудничать с взаимодействующими организациями и

службами.

ПК 2.4. Применять медикаментозные средства в соответствии с

правилами их использования.

Воспитательные цели:

· Способствовать нравственному, эстетическому, духовному воспитанию;

· Формировать профессиональный кругозор и общую культуру;

· Добиваться осознанности в правильном выборе профессии;

· Акцентировать внимание студентов на необходимости соблюдения правил этики и деонтологии в сестринском процессе при боли;

· Воспитывать альтруизм, гуманное отношение к пациентам, чувство ответственности за результаты своей работы.

Развивающие цели:

· Способствовать развитию у студентов понимания сущности и социальной значимости своей будущей профессии, устойчивого интереса к ней;

· Развивать творческое мышление, профессиональную речь, познавательную деятельность. Воспитание у студентов наиболее важных личностно-профессиональных качеств медицинского работника:

· Умение осознавать ответственность за жизнь пациента;

· Умение анализировать свое поведение;

· Воспитание умения работать по стандартам, алгоритмам.

· Расширить кругозор, обогатить эрудицию студентов, поддерживать интерес к изучаемому предмету.

 

4. Интеграционные связи (внутри- и межмодульные, внутридисциплинарные, связь с другими учебными дисциплинами)

 

Дисциплина	Знать	Уметь
Анатомия и физиология	Строение женских половых органов. Физиологию женских половых органов	Определять отделы репродуктивной системы женщины
Основы латинского языка медицинской терминологией	Медицинскую анатомическую терминологию.	Использовать латинскую терминологию для обозначения анатомических понятий
Здоровый человек	АФО здорового человека	Проводить оценку функционального состояния женского организма

 

5. Оснащение:

Учебно – наглядные пособия - рабочая программа, методическая разработка, дополнительная литература, лекционный материал, учебно-методическая литература, учебно-наглядные, раздаточный материал: таблицы, схемы, стандарты выполнения практических навыков, видеоматериалы.

6. Этапы занятия:

№	Название этапа	Время этапа
1	Организационный этап	3 мин
2	Основной этап.  Проверка исходного уровня знаний	65 мин
3	Заключительный этап. Подведение итогов занятия	7 мин
4	Задание для самостоятельной работы	5 мин

7. Список литературы:

Основная

1. Бодяжина В.И. Семенченко И.Б. Акушерство. – Изд. 7-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 447 с.

Дополнительная

1. А.М Громова, Г.М.Алтуев, В.В.Лойко. Клиническое медсестринство в акушерстве и гинекологии-К:Здоровья,2004. 583с.

2. Жученко П.Г., Тарасюк В.И .,Акушерство.: К.:Здоровья 1995. с-480

3. С.В., Франчук А. В., Романчук Л. И., Кучма З. М. Акушерство Тернополь. Медкнига 1999. – 378

4. А.В Жарких и др.-Акушерство и гинекология Учебник-К:Здоровья 1994-320с.

5. Милерян. Методические основы подготовки и проведения учебных занятий в медицинских ВУЗах)-К.: 2004.с.-80

6. Илющенко А.Н.,Тарасенко К.Н.,Метологическая разработка лекций.

Ход занятия

№ п/п	Название этапа	Учебные цели в уровнях усвоения	Описание этапа. Методы контроля и обучения.	Материалы методического обеспечения (контроль, наглядность, алгоритмы, инструкции)	Время этапа
1.	Организационный этап		Отмечаются отсутствующие и внешний вид студентов и аудитории, сообщается тема, цели с проведением мотивации, сообщается план проведения занятия. Инструктаж по охране труда.		3 мин
2.	Основной этап. План 1. Невынашевание, перенашивание; 2. Акушерские кровотечения; 3. Гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде	I	Изложение лекционного Материала текст лекции).   Вопросы для опроса   Эталон ответов	Приложение 1     Приложение 2       Приложение 3	60мин
3.	Закрепление материала		Преподаватель подводит итоги занятия, отвечает на вопросы студентов.		7 мин
4.	Задание на дом		Преподаватель дает четкие рекомендации по подготовке к следующему занятию	Приложение 4	5 мин

 

 

Приложение 1

План

1. Невынашивание и пренашивание беременности

2. Неотложная помощь при акушерских кровотечениях.

3. Неотложная помощь пригнойносептических осложнениях в послеродовом периоде.

 

Переношенная беременность

Продолжительность физиологической беременности в среднем составляет 40 недель или 280 календарных дней от начала последней менструации. Это время является достаточным и оптимальным для развития зрелого плода, способного к внеутробному существованию. После 40 недель гестации о переношенной беременности судят не по календарным срокам, а по состоянию плаценты, плода и фетоплацентарного кровотока. Поэтому при удлинении сроков гестации на 10-14 дней в акушерстве и гинекологии различают пролонгированную и переношенную беременность.

Пролонгацией физиологической беременности считают увеличение сроков гестации до 290-294 дней при отсутствии признаков старения плаценты и перезрелости плода. При истинном перенашивании беременность заканчивается рождением перезрелого плода с морфофункциональными изменениями в плаценте. К признакам переношенной беременности относится уменьшение количества околоплодных вод, отсутствие первородной смазки, сморщивание и сухость кожи ребенка, появление в водах примеси мекония, вследствие чего их цвет становится сероватым или зеленоватым.

Переношенная беременность встречается примерно в 4% случаев. Опасность переношенной беременности заключается в высокой вероятности осложненных родов, оперативного родоразрешения, неблагоприятного исхода родов.

Причины переношенной беременности

Фоном для переношенной беременности могут служить многочисленные факторы, негативно отражающиеся на репродуктивной функции женщины. Переношенная беременность часто протекает у женщин с нарушением менструальной функции (ранней или поздней менархе, нерегулярными менструациями, альгодисменореей), половым инфантилизмом. Неблагополучно на течении беременности в будущем могут сказываться инфекции детского возраста - корь, скарлатина, паротит, краснуха и др., а также перенесенные во время настоящей беременности грипп или ОРВИ.

Среди причин переношенной беременности нередко отмечаются эндокринные заболевания женщины (нарушения в работе щитовидной железы, сахарный диабет и др.), заболевания ЖКТ, печени. Эти состояния могут нарушать гормональный обмен и обусловливать инертность матки, ее пониженную возбудимость. К изменениям в нервно-мышечной регуляции деятельности матки также могут приводить воспаления репродуктивных органов (аднекситы, эндометриты, цервициты), опухоли матки (миома, фиброма), дисфункция яичников, гестозы, искусственное прерывание беременности в анамнезе.

Переношенная беременность может быть обусловлена недостаточной физической активностью, длительным постельным режимом, испытанными женщиной психическими травмами и эмоциональными потрясениями. Кроме всего выше названного, перенашиванию беременности способствует медикаментозная терапия при угрозе выкидыша, предшествующие роды крупным плодом, первые роды в возрасте старше 30 лет, тазовое предлежание плода, патология предыдущей беременности. Не исключается, что переношенная беременность может быть вызвана заболеваниями плода, прежде всего, пороками развития ЦНС (гидроцефалией, анэнцефалией, микроцефалией), болезнью Дауна, поликистозом почек, патологией надпочечников и др.

Поскольку в наступлении, протекании беременности и развитии родовой деятельности задействованы сложные механизмы с участием центральной нервной системы, гормонов (эстрогенов, гестагенов, глюкокортикоидов, ХГЧ, ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, гистамина), энзимов, электролитов, микроэлементов и витаминов, фактически любой сбой в системе нейроэндокринной регуляции может послужить толчком к переношенной беременности.

Симптомы переношенной беременности

О переношенной беременности, свидетельствует, прежде всего, не превышение хронологических сроков гестации, а изменения со стороны плаценты и плода. При переношенной беременности после 290 дней гестации у женщины происходит уменьшение объемов живота на 5-10 см, а массы тела на 1 килограмм и более, что обусловлено уменьшением околоплодных вод. На этом фоне у беременной снижается тургор кожи, отмечается увеличенная плотность матки и незрелость шейки. Может появиться выделение из сосков молока вместо молозива.

Проведение влагалищного исследования у пациентки с переношенной беременностью выявляет повышенную плотность костей черепа у плода, узость родничков и костных швов. При аускультации живота выслушиваются приглушенные тоны сердца плода с неправильной частотой и ритмом, свидетельствующие о гипоксии плода. Объективное подтверждение диагноза переношенной беременности может быть получено с помощью инструментальных исследований.

Диагностика переношенной беременности

Диагностику переношенной беременности начинают с уточнения гестационного срока. Для этого учитывается совокупность результатов всех используемых методов: отсчет от даты последней менструации (правило Негеле), срока овуляции, оплодотворения, первого шевеления, выслушивания сердечных тонов, данных УЗИ и др.

Объективное акушерское исследование при переношенной беременности позволяет выявить уменьшение живота в окружности наряду с высоким стоянием дна матки; задержку в нарастание массы тела беременной или потерю веса. Подвижность плода при переношенной беременности снижается в результате маловодия, а сам плод перестает расти. Гинекологическое исследование позволяет определить уплотнение черепных костей плода, сужение на головке швов и родничков, неготовность шейки матки к родам.

Картина УЗ-исследования при переношенной беременности характеризуется уменьшением общего объема и полным отсутствием «передних вод», отсутствием хлопьевидных включений сыровидной смазки в амниотических водах, наличием в водах мекония. Допплерография маточно-плацентарного кровотокаопределяет признаки старения плаценты, которая в полной мере не обеспечивает питание и кислородное снабжение плода: петрификаты в плаценте, уменьшение ее толщины, сниженную интенсивность фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Все эти данные указывают на перезрелость плода и испытываемую им гипоксию. Уменьшение ЧСС плода (менее 110-120 уд. в мин.) или увеличение (свыше 160 уд. в мин.) по результатам кардиотокографии подтверждают нарушения в состоянии плода.

Для диагностики переношенной беременности может применяться методика цервикальной амниоскопии – эндоскопического исследования характера околоплодных вод через неповрежденную стенку плодного пузыря. Зеленоватый цвет вод, свидетельствующий о примеси мекония, указывает на внутриутробную гипоксию плода. Амниоскопия может проводиться только в ситуациях, когда шейка матки мягкая и приоткрыта для введения прибора.

Окончательно факт переношенной беременности подтверждается после родов. Перезрелый плод характеризуется зеленоватой окраской кожных покровов, наличием мацерации кожи, уменьшением или отсутствием сыровидной смазки, гипотрофией подкожно-жировой клетчатки, уплотнением костей черепа. Осмотр последа выявляет темно-зеленую окраску пуповины и плодных оболочек, наличие участков обызвествления (петрификатов) в тканях плаценты.Помощь:госпитализация,амниотомия,родостимуляция(окситоцин,простагландины),при наличии показаний со стороны матери или плода-кесарево сечение.

Преждевременные роды

Преждевременные роды – родоразрешение на сроке гестации от 28 до 37 недель, сопровождающееся рождением недоношенного и физически незрелого плода массой 1000-2500 г и длиной 35-45 см. Преждевременные роды могут носить угрожающий, начинающийся и начавшийся характер. В зависимости от этого клинические проявления и акушерская тактика при преждевременных родах будет различной. При угрожающих и начинающихся родах стремятся к пролонгированию беременности. Начавшиеся преждевременные роды с развившейся регулярной родовой деятельностью ведут под контролем состояния матери и плода.
Если рожденный от преждевременных родов ребенок погибает раньше 7-дневного срока, такой исход беременности расценивают как поздний выкидыш.

Преждевременные роды всегда связаны с высокими рисками осложнений для новорожденного. Преждевременные роды, развивающиеся в 22-27 недель, в отношении жизнеспособности плода прогностически менее благоприятны, поскольку к этому сроку легкие новорожденного еще не достигают необходимой степени зрелости для обеспечения дыхательной функции. Исход преждевременных родов на сроке 28-34 и более недель беременности потенциально более благоприятен для новорожденного.

Причины преждевременных родов

К преждевременным родам могут приводить причины, связанные со здоровьем беременной, состоянием плода, течением беременности, социально-биологическими условиями. Среди «материнских» факторов развитию преждевременных родов могут способствовать ЗППП (микоплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз, герпес, цитомегаловирусная инфекция и др.), острые вирусные поражения (краснуха, грипп, вирусный гепатит др.), хроническая патология беременной (тонзиллит, пиелонефрит, пороки сердца, сахарный диабет, гипертоническая болезнь), ревматизм, эндокринопатии (болезнь Аддисона, синдром Кушинга, гипотиреоз, ожирение).

Доношенность беременности в значительной мере зависит от состояния репродуктивных органов. Преждевременные роды нередко встречаются у женщин, имеющих заболевания и аномалии матки, - эндометриоз, фиброму, гипоплазию матки, двурогую матку, внутриматочную перегородку, внутриматочные синехии. Развитию несостоятельности шейки матки, ведущей к преждевременным родам, способствуют повреждения матки при диагностическом выскабливании, искусственных абортах и родах, операциях (конизации, ампутации шейки матки) и др.

К причинам преждевременных родов, обусловленным состоянием плода, относят, прежде всего, генетические нарушения, тяжелые врожденные аномалии пороки, внутриутробные заболевания (гемолитическую болезнь) и инфекции плода. В ряде случаев к преждевременным родам может приводить проведение инвазивной пренатальной диагностики – кордоцентеза, амниоцентеза.

В число, так называемых, сочетанных факторов преждевременных родов, связанных с течением беременности, входят иммунологические конфликты (резус-конфликт), гестоз, предлежание плаценты или ее преждевременная отслойка, поперечное положение плода, тазовое предлежание, многоплодие, многократные беременности и роды и др.

Частота развития преждевременных родов напрямую зависит от социально-биологических условий, в которых протекает беременности. Преждевременные роды могут провоцироваться тяжелым физическим трудом, чрезмерными умственными нагрузками, стрессами, неудовлетворительным питанием, вредными привычками.

Симптомы и стадии преждевременных родов

По клиническому течению преждевременные роды могут быть угрожающими, начинающимися и начавшимися. При определении стадии преждевременных родов руководствуются оценкой сократительной активности матки, состоянием плодного пузыря и родовых путей. В случае угрожающего характера преждевременных родов у беременной появляются ноющие, тянущие боли в пояснице и животе, напряжение матки и ее сокращения, отмечается повышение двигательной активности плода, иногда - сукровичные выделения из половых путей. Такая симптоматика требует срочного обращения к акушеру-гинекологу.

Для начинающихся преждевременных родов типичны выраженные боли внизу живота, регулярные схватки, симптом отхождения шеечной пробки, появление сукровичных выделений, часто – подтекание или излитие амниотических вод. При начавшихся преждевременных родах развивается регулярная родовая деятельность с интервалом между схватками менее 10 минут, отмечается сукровичное отделяемое, происходит опущение предлежащее части плода ко входу в таз и разрыв плодного пузыря.

В целом преждевременные роды характеризуются несвоевременным излитием вод; слабой, иногда сильной или дискоординированной родовой деятельностью; стремительным либо затяжным течением; отслойкой плаценты и кровотечениями; послеродовыми осложнениями; гипоксией плода.

Диагностика преждевременных родов

Для установления факта преждевременных родов и их стадии важным критерием служит оценка состояния шейки матки и плодного пузыря. Влагалищное исследование и осмотр шейки в зеркалах проводят для определения степени раскрытия маточного зева, длины и консистенции шейки матки. При угрожающих родах обследование выявляет неизмененную шейку, закрытый наружный маточный зев; при начинающихся родах шейка матки укорочена, маточный зев приоткрыт на 1-2 см; при начавшихся – определяется сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева на 2-4 см. Гинекологическое исследование необходимо повторять в динамике через 30—60 минут.

Для исключения урогенитальных инфекций и скрытой бактериурии проводится бакпосев отделяемого из шейки матки на патогены (стафилококк, хламидии, уреаплазму, гонококк) и бактериологическое исследование мочи. С помощью УЗИ уточняется срок гестации, предполагаемая масса плода, его положение и предлежание, целостность плодного пузыря, состояние и локализация плаценты, исключается предлежание плаценты. Аускультация и инструментальная регистрация сердцебиения плода (фонокардиография плода, кардиотокография) при преждевременных родах необходимы для выявления признаков гипоксии.

Дополнительно с целью определения акушерского статуса используется индекс токолизаБаумгартена, исчисляемый по сумме баллов, полученных при оценке ряда объективных параметров (наличия схваток, разрыва оболочек, кровотечения, открытия шейки матки). При этом, чем меньше сумма баллов, тем более эффективной может быть токолитическая терапия.

В ряде случаев, при медленном раскрытии шейки матки, преждевременные роды требуется дифференцировать с патологией мочевыводящих путей и органов брюшной полости: пиелонефритом, циститом, мочекаменной болезнью, гастроэнтеритом, спастическим колитом, острым аппендицитом.акушерскаятактика:госпитализация в род.дом,прием родов без защиты промежности в присутствии неонатолога,профилактика послеродового кровотечения.

 

Клиника

Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение, которая появляется во второй половине беременности и в I периоде родов. Особенность такого кровотечения является внезапность, оно проявляется без видимой причины, часто в состоянии покоя, ночью. Развитие его обусловлено растяжением нижнего сегмента. Плацента не имея способности сокращаться, отстает во время растягивания нижнего сегмента матки. В следствии этого между маткой и плацентой на не большом участке связь нарушается, ворсинки хориона отрываются от стенки матки.(2)

При центральном предлежании плаценты кровотечение в большинстве случаев наблюдается на 27-28 неделях. При боковом – в конце беременности или в начале родов, а при краевом – в основном во время родов. Интенсивность кровотечения зависит от площади участка отслойки и вида предлежания.

Другим важным симптомом предлежания при повторных кровотечениях является анемия беременных и гипоксия плода.

Лечение.

При возникновении кровянистых выделений во второй половине беременности женщину госпитализируют. Тактика определяется в первую очередь объемом кровопотери если кровопотеря не большая – лечение консервативное. Беременной назначается пастельный режим и терапия, направленная на сохранение беременности (спазмолитики, токолитики, антианемические средства). Если у беременной с предлежанием плаценты возникает анемия то ей нужна диета, обогащенная белком и железом. При значительном кровотечении проводятоперативное родоразрешение. При центральном предлежании проводят кесарево сечение. При боковом и краевом предлежании чаще используется амниотомия. Одновременно с оперативным родоразрешением медицинская сестра по назначению врача проводит гемотрансфузию и переливание кровезаменяющих средств. Обязательно проводиться профилактика гипоксии плода. В послеродовом или послеоперационном периоде медицинская сестра принемает участие в профилактике инфекций. Она выполняет назначения врача, проводит туалет наружных желез, санацию влагалища, наблюдает за состоянием послеоперационной раны, выполняет перевязки.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки. При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно. Указанное состояние называют плотным прикреплением. При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки (слой Нитабух — зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание). К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания:

· неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.);

· чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

· послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона. Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенки матки и выделения последа, затяжное течение последового периода. Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placentamembranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки. Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения. Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.

Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребёнка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок. Клиническая картина нарушения выделения последа такая же, как при нарушении отделения плаценты от стенки матки (кровотечение).

ДИАГНОСТИКА

Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты можно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ для врастания плаценты характерно следующее:

· расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;

· наличие большого количества интраплацентарныхгиперэхогенных включений или кист;

Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трёхмерного ДЦК. При ручном отделении плаценты при плотном её прикреплении (placentaadhaerens), как правило, можно рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворсин хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения её целостности. Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удалённой в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде.

Тактика:при отделившемся ,но неродившимся послед-наружные приемы выделения последа-абуладзе,креде-лазаревича,гентера-,при отрицательных признаках отделения плаценты-ручное отделение плаценты с последующей ревизией полости матки на фоне наркоза-проводится врачом.

Профилактика патологического прикрепления плаценты состоит в снижении частоты абортов, воспалительных заболеваний, приводящих к дистрофическим изменениям слизистой матки.

 

Кровотечения в раннем и позднем послеродовом периодах: причины, клиника, диагностика, профилактика.

РАННИЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Раннее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло в течение первых 2-х часов после рождения последа. Норма кровопотери в раннем послеродовом периоде не должна превышать 400 мл или 0,5% от массы тела женщины. Если кровопотеря превышает указанные цифры, то говорят о патологическом кровотечении, если же она составляет 1 и более процентов, то это свидетельствует о массивном кровотечении.

ПРИЧИНЫ РАННЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Причины раннего послеродового кровотечения могут быть связаны с заболеваниями матери, осложнениями беременности и/или родов. К ним относятся:

· длительные и тяжелые роды; слабость родовых сил;

· стимуляция схваток окситоцином;

· перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие);

· возраст женщины (старше 30 лет);

· гестоз;

· заболевания крови;

· стремительные роды;

· применение обезболивающих во время родов;

· стрессы (например, боязнь операции);

· плотное прикрепление или приращение плаценты;

· задержка части последа в матке;

· разрыв матки и/или разрыв мягких тканей родовых путей;

· пороки развития матки, рубец на матке, миоматозные узлы.

КЛИНИКА РАННЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

Как правило, ранние послеродовые кровотечения протекают как гипотонические или как атонические (за исключением травм родовых путей).

Гипотоническое кровотечение

Данное кровотечение характеризуется быстрой и массивной кровопотерей, когда родильница за несколько минут теряет 1 литр крови и более. В некоторых случаях кровопотеря происходит волнообразно, чередуясь хорошим сокращением матки и отсутствием кровотечения с внезапным расслаблением и дряблостью матки с усилением кровянистых выделений.

Атоническое кровотечение

Кровотечение, которое развивается вследствие нелеченного гипотонического кровотечения или неадекватной терапии последнего. Матка полностью утрачивает сократительную способность и не реагирует на раздражители (щипки, наружный массаж матки) и лечебные мероприятия (матка Кувелера). Атоническое кровотечение носит профузный характер и может привести к смерти родильницы.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

В первую очередь необходимо оценить состояние женщины и объем кровопотери. На живот необходимо положить лед. Затем произвести осмотр шейки матки и влагалища и при наличии разрывов их ушить. Если кровотечение продолжается, следует приступить к ручному обследованию матки (обязательно под наркозом) и после опорожнения мочевого пузыря катетером. Во время ручного контроля полости матки рукой осторожно обследуют все стенки матки и выявляют наличие разрыва или трещины матки или остатков последа/сгустков крови. Остатки плаценты и сгустки крови осторожно удаляют, затем производится ручной массаж матки. Одновременно внутривенно вводится 1 мл сокращающего средства (окситоцин, метилэргометрин, эрготал и прочие). Для закрепления эффекта можно ввести 1 мл утеротоника в переднюю губу шейки матки. Если эффекта от ручного контроля матки нет, возможно, введение в задний свод влагалища тампона с эфиром или наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки. После всех процедур восполняют объем кровопотери инфузионной терапией и гемотрансфузией.

Атоническое кровотечение требует немедленной операции (экстирпации матки или перевязки внутренних подвздошных артерий).

ПОЗДНИЕ ПОСЛЕРО