Организация неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Понятие « первая помощь »

В настоящее время первая помощь определяется как комплекс мероприятий, направленных на поддержание жизни и здоровья, оказываемых до оказания медицинской помощи пострадавшим при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, участниками оказания первой помощи. Цель ее состоит

в устранении явлений, угрожающих жизни, а также – в предупреждении дальнейших повреждений и возможных осложнений.

Перечень состояний, при которых оказывается первая помощь, перечень мероприятий по ее оказанию В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 мая 2012 г. № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь и перечня мероприятий по оказанию первой помощи», первая помощь оказывается при следующих состояниях:

1. Отсутствие сознания.

2. Остановка дыхания и кровообращения.

3. Наружные кровотечения.

4. Инородные тела верхних дыхательных путей.

5. Травмы различных областей тела.

6. Ожоги, эффекты воздействия высоких температур, теплового излучения.

7. Отморожение и другие эффекты воздействия низких температур.

8. Отравления.

При указанных состояниях выполняются следующие мероприятия:

1. Мероприятия по оценке обстановки и обеспечению безопасных условий для оказания первой помощи:

- определение угрожающих факторов для собственной жизни и здоровья;

- определение угрожающих факторов для жизни и здоровья пострадавшего;

- устранение угрожающих факторов для жизни и здоровья;

- прекращение действия повреждающих факторов на пострадавшего;

- оценка количества пострадавших;

- извлечение пострадавшего из транспортного средства или других труднодоступных мест;

- перемещение пострадавшего.

2. Вызов скорой медицинской помощи, других специальных служб, сотрудники которых обязаны оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом.

3. Определение наличия сознания у пострадавшего.

4. Мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей и определению признаков жизни у пострадавшего:

- запрокидывание головы с подъемом подбородка;

- выдвижение нижней челюсти;

- определение наличия дыхания с помощью слуха, зрения и осязания;

- определение наличия кровообращения, проверка пульса на магистральных артериях.

5. Мероприятия по проведению сердечно-легочной реанимации до появления признаков жизни:

- давление руками на грудину пострадавшего;

- искусственное дыхание «Рот ко рту»;

- искусственное дыхание «Рот к носу»;

- искусственное дыхание с использованием устройства для искусственного дыхания (в соответствии с утвержденными требованиями к комплектации медицинскими изделиями аптечек (укладок, наборов, комплектов) для оказания первой помощи).

6. Мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей:

- придание устойчивого бокового положения;

- запрокидывание головы с подъемом подбородка;

- выдвижение нижней челюсти.

7. Мероприятия по обзорному осмотру пострадавшего и временной остановке наружного кровотечения:

- обзорный осмотр пострадавшего на наличие кровотечений;

- пальцевое прижатие артерии;

- наложение жгута;

- максимальное сгибание конечности в суставе;

- прямое давление на рану;

- наложение давящей повязки.

8. Мероприятия по подробному осмотру пострадавшего в целях выявления признаков травм, отравлений и других состояний, угрожающих его жизни и здоровью, и по оказанию первой помощи в случае выявления указанных состояний:

- проведение осмотра головы;

- проведение осмотра шеи;

- проведение осмотра груди;

- проведение осмотра спины;

- проведение осмотра живота и таза;

- проведение осмотра конечностей;

- наложение повязок при травмах различных областей тела, в том числе окклюзионной (герметизирующей) при ранении грудной клетки;

- проведение иммобилизации (с помощью подручных средств, аутоиммобилизация, с использованием медицинских изделий (в соответствии с утвержденными требованиями к комплектации медицинскими изделиями аптечек (укладок, наборов, комплектов) для оказания первой помощи);

- фиксация шейного отдела позвоночника (вручную, подручными средствами, с использованием медицинских изделий (в соответствии с утвержденными требованиями к комплектации медицинскими изделиями аптечек (укладок, наборов, комплектов) для оказания первой помощи);

- прекращение воздействия опасных химических веществ на пострадавшего (промывание желудка путем приема воды и вызывания рвоты, удаление с поврежденной поверхности и промывание поврежденной поверхности проточной водой);

- местное охлаждение при травмах, термических ожогах и иных воздействиях высоких температур или теплового излучения;

- термоизоляция при отморожениях и других эффектах воздействия низких температур.

9. Придание пострадавшему оптимального положения тела.

10. Контроль состояния пострадавшего (сознание, дыхание, кровообращение) и оказание психологической поддержки.

11. Передача пострадавшего бригаде скорой медицинской помощи, другим специальным службам, сотрудники которых обязаны оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом.

 

 Правовые и социальные аспекты деятельности службы скорой медицинской помощи.

Правовой основой служат Конституция РФ, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, Федеральный закон РФ «О санитарно - эпидемиологическом благополучии населения», «Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи», Гражданский кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ, Трудовой кодекс РФ, Кодекс РФ об административных правонарушениях и другие Федеральные законы и нормативные правовые акты федеральных и региональных органов исполнительной власти, регулирующие деятельности службы СМП.  Приоритет при толковании всех правил, статей и др., остается за Конституцией. При расхождении ведомственных постановлении (в т.ч. по здравоохранению) с Конституцией предусмотрена правовая процедура (суд), это относится к защите прав больных и самих медицинских работников (ст. 46 Конституции).

Все виды ответственности граждан разделены на уголовную, гражданскую, административную (в т.ч. дисциплинарную) и моральную.

Нарушение прав больных. Основные морально-правовые проблемы, возникающие в неотложной медицине и относящиеся к правам больных: - незнание медицинскими работниками прав больных; - неинформированность больного о медицинских действиях; - неполучение согласия больного на эти действия; - нарушение права выбора больным лечебного учреждения.

 1. Права больных. З основные причины нарушения прав больных при оказании скорой медицинской помощи: отсутствие психологического контакта и экстремальность ситуации, незнание медицинскими работниками этих прав. Основные права больных изложены в ст.30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», принятых Гос. Думой РФ в 1993 г. 

Статья 30. Права пациента. При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: 1.Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала.

2.Выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.

3.Обследование и лечение, содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

4.Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов. 5.Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.

6.Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе или иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ.

7.Информированнное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ.

8.Отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ. 9.Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.

 10.Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования.

11.Возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

 12.Допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав. 13.Допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения. В случае нарушения своих прав пациент может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебнопрофилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд. 2. Невозможность информирования больных.

В соответствии со ст. 31 каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляет ему самому, а в отношении несовершеннолетних (не достигшие возраста 15 лет, больные наркоманией не достигшие 16 лет) и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособности, - их законным представителям, которыми могут быть родственники больного или другие уполномоченное участие в обследовании и лечении больного. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена больному против его воли. При неблагоприятном прогнозе развития заболевания информацию следует сообщать в деликатной форме больному и членам его семьи, если больной не запретил сообщать им об этом и (или) не назначило лицо, которому должна быть передана такая информация. Больной имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получить консультации по ней у других специалистов. По требованию больного ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ.

 В условиях оказания СМП редко могут быть выполнены все положения ст. 31. Тем не менее, не может быть оправданий полного игнорирования врачом требования информировать больного или его представителей о сути заболевания и плане неотложной терапии. При оказании больному неотложной медицинской помощи врачи часто информируют не только его законных представителей, и их решение правомерно если больной не в состоянии принять решение сам.      

Информация для больного или его представителя должна удовлетворять требованиям, отмеченным в ст.31: Информация должна содержать сведения о характере патологии, сомнениях в диагностике если таковые есть, а также о прогнозе течения этой патологии при лечении или без него; главное требование - предоставить больному ту информацию, которая может влиять на его решение, а не проводить с больным санитарно-просветительную работу. Информация о предлагаемых методах лечения должна не только разъяснять их суть, но и сообщать о возможном риске их применения, осложнениях, об альтернативных методах, даже если в распоряжении врача этих методов нет; главное требование – предоставить информацию в форме, которая не испугает больного. Информация должна быть предоставлена в форме, доступной для понимания ее больным, с учетом и его национального языка, и его базовых знаний, образования, ума. Возможны случаи, когда информирование больного, необходимое для принятия им решения, затруднено или вообще невозможно; чаще это некомпетентность больного и крайняя срочность действий.

 Некомпетентность больного. Под некомпетентностью больного понимается наличие у него неадекватного сознания – временно (например, алкогольное опьянение), продолжительно (сопор, кома, острый психоз) или постоянно (младенческий возраст, слабоумие, психическая болезнь).

Компетентность имеет юридический смысл, означая правоспособность. В силу чего в случаях постоянного слабоумия признание больного таковым может оказаться формально сложной процедурой, В острых ситуациях, чаще всего и возникающих в неотложной медицине, вопрос о некомпетентности больного вынужден решать сам врач. Срочность действий. Пример: применение СЛР, немедленной трансфузии жидкостей, искусственной вентиляции легких, коникотомии и других жизнеспасающих мер может не оставить времени ни на информирование больного, ни на получение его согласия или отказа. В таких ситуациях необходимо действовать сразу, а затем - отметить в медицинской документации обстоятельства, не позволившие выполнить требования закона. В дальнейшем можно получить так называемое отсроченное информированное (осознанное) согласие больного.

Неполучение согласия больного на медицинские действия. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина (Ст.32). В случаях, когда состояние больного не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах больного решает консилиум, при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий/дежурный врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой ст.31. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимаем консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий /дежурный врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебнопрофилактического учреждения и законных представителей больного. Условия оказания СМП часто позволяют обойтись без информированного добровольного согласия, что не считается нарушением закона. Различные методы лечения и диагностики, имеющие реальный риск развития осложнений, требуют документального оформления осознанного согласия больного или его законных представителей. Во многих ситуациях врачам СМП вначале приходится действовать, затем получать отсроченное согласие (у родственников больного и пр.).   При передаче больного в стационар дежурному врачу следует сообщить о том, что ни с больным, ни с родственниками лечебные действия не согласованы. При возникновении конфликта, соблюдение формальности может оказаться важным.

Отказ больного от лечения. Если компетентный больной не соглашается на предлагаемые ему методы лечения, то ему необходимо разъяснить опасность такого решения, но не вымогать согласие угрозами или обманом, выпиской из больницы и т.д. Нельзя действовать вопреки требованиям больного: его право на отказ от любого вида лечения оговорено ст.33, согласно которой гражданин или его законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ст.34. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме следует рассказать о возможных последствиях. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

 Оказание медицинской помощи без согласия граждан. В соответствии со Статьей 34, оказание медицинской помощи (освидетельствование, госпитализация, наблюдение, изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством РФ. Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей – судом. 

Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством. 

 Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В отношении лиц, совершивших общественно опасные одеяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда.

4. Выбор лечебного учреждения. Согласно п.2 ст.30 больной имеет право выбора лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования. Для продолжения оказания медицинской помощи больного нередко направляют в дежурное, при срочной ситуации - в ближайшее лечебное учреждение. В этом случае причина несоблюдения прав больного должна быть отмечена в документации. В случае отказа в госпитализации больного, исходящего от дежурного врача стационара и обосновываемого ведомственными и другими причинами, для разъяснения неправильности решений дежурного врача стационара могут быть привлечены ст.124 («Неоказание медицинской помощи») и 293 УК («Халатность»). Статья 124.

 Неоказание помощи больному.

 Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней степени тяжести вреда здоровью больного,- наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного месяца, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом от двух до четырех месяцев. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью,- наказывается лишением свободы на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. Ответственность за нарушение прав больных включает все виды ответственности от моральной до уголовной. Ответственность за нарушение прав больных регламентирована ст.68 - «Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья».

Принципы оказания скорой медицинской помощи детям. Тактика оказания СМП — средства и методы, направленные на стабилизацию и улучшение работы жизненно важных систем организма с целью создания резерва времени для реализации стратегических задач оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Последовательность действий врача СМП на догоспитальном этапе: оценка симптомов патологического состояния больного (диагноз) ↓ назначение и выполнение экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям (первичное тактическое решение) ↓ уточнение диагноза, определение дальнейших тактических мероприятий оказания медицинской помощи (оставить ребенка дома или его госпитализировать). Важно помнить: декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем у взрослых.

 Особенности осмотра ребенка:

1. Необходимость контакта с родителями/опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре.

2. Важно получить ответы на вопросы: — причина обращения за экстренной помощью; — обстоятельства заболевания/травмы; — длительность заболевания; — время ухудшения состояния ребенка; — средства и препараты, использованные до прибытия врача СМП. 3. Необходимость полного раздевания ребенка в условиях комнатной температуры при хорошем освещении.  

4. Соблюдение правил асептики при осмотре ребенка, особенно при оказании помощи новорожденным (обязательно использовать чистый халат поверх форменной одежды).

 

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

       В мировой практике принята универсальная схема оказания помощи пострадавшим на догоспитальном этапе. Основными этапами этой схемы являются:

1. Немедленное начало срочных мероприятий по поддержанию жизни при возникновении неотложных состояний.

2. Организация прибытия на место происшествия квалифицированных специалистов в кратчайшие сроки, выполнение отдельных мероприятий экстренной медицинской помощи во время транспортировки больного (пораженного) в стационар.

 3. Максимально быстрая госпитализация в профильное лечебное учреждение, имеющее квалифицированный медицинский персонал и оснащенное необходимым оборудованием. Основой устойчивого функционирования схемы является четкая организация и преемственность этапов.  

 

Организация неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

       Неотло́жные состоя́ния — совокупность симптомов (клинических признаков), требующих оказания первой помощи, неотложной медицинской помощи, либо госпитализации пострадавшего или пациента. Не все перечисленные ниже состояния угрожают жизни непосредственно, но при этом они требуют оказания помощи в целях предотвращения значительного и долгосрочного воздействия на физическое или психическое здоровье человека, оказавшегося в таком состоянии.

Неотложные состояния – тяжелые расстройства жизненно значимых функций, представляющие угрозу для жизни пациента и требующие оказания экстренной помощи, в т. ч. с помощью методов интенсивной терапии и реанимации. К таким критическим состояниям относятся как остро возникшие патологии (отравление, асфиксия, травматический шок), так и осложнения длительно протекающих хронических заболеваний (гипертонический криз, астматический статус, диабетическая кома и др.). Купированием неотложных состояний занимаются врачи-реаниматологи службы неотложной медицинской помощи, медицины катастроф, однако основами и принципами проведения реанимационных мероприятий владеют все медицинские работники высшего и среднего звена.

Жизнеугрожающие состояния различаются по причинам и ведущему механизму. Знание и учет этиопатогенеза критических расстройств жизнедеятельности чрезвычайно важны, поскольку позволяют выстроить правильный алгоритм оказания медицинской помощи. В зависимости от повреждающего фактора неотложные состояния делятся на три группы:

Травмы. Возникают при воздействии на организм экстремальных факторов: термических, химических, механических и пр. Включают в себя ожоги, отморожения, электротравму, переломы, повреждения внутренних органов и кровотечения. Распознаются на основании внешнего осмотра и оценки основных процессов жизнедеятельности.

Отравления и аллергии. Развиваются при ингаляционном, энтеральном, парентеральном, контактном поступлении ядов/аллергенов в организм. В данную группу неотложных состояний входят отравления грибами, растительными ядами, алкоголем, психоактивными веществами, химическими соединениями, передозировка наркотиков, укусы ядовитых змей и насекомых, анафилактический шок и др. Видимые повреждения при многих интоксикациях отсутствуют, а тяжелые расстройства возникают на клеточном уровне.

Заболевания внутренних органов. К ним относятся остро возникшие нарушения функций и состояния декомпенсации хронических процессов (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, ТЭЛА, отек легких, гипертонический криз и целый ряд других). Диагностируются с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов.

  Неотложность состояния определяется:

Во-первых, степенью и скоростью нарушения функции жизненно важных органов и систем, прежде всего:

• нарушением гемодинамики (внезапное изменение частоты, ритма пульса, быстрое снижение или повышение артериального давления, острое развитие сердечной недостаточности и т.д.);

• нарушением функции центральной нервной системы (нарушение психоэмоциональной сферы, судороги, делирий, бессознательное состояние, нарушение мозгового кровообращения и т.д.);

• нарушением функции дыхания (острое изменение частоты, ритма дыхания, асфиксия и т.д.);

Во-вторых,

• исходом неотложного состояния или заболевания («предвидеть опасность - значит, наполовину ее избежать»). Так, например, подъем артериального давления (особенно на фоне его стойкого повышения) - угроза инсульта; инфекционный гепатит - острая желтая дистрофия печени и т.п.;

В-третьих, крайним беспокойством и поведением больного.

Неотложные состояния можно сгруппировать следующим образом:

• непосредственно угрожающие жизни патологические состояния;

• непосредственно не угрожающие жизни патологические состояния или заболевания, но при которых такая угроза может стать реальной в любое время;

• состояния, при которых отсутствие современной медицинской помощи может повлечь за собой стойкие изменения в организме;

• состояния, при которых в кратчайший срок необходимо облегчить страдания больного;

• состояния, требующие срочного медицинского вмешательства в интересах окружающих в связи с поведением больного.