Принципы комбинированного применения лекарственных веществ.

Под комбинированным действием понимают фармакологический эффект, получаемый при совместном применении нескольких лекарств или при последовательном введении их друг за другом, при этом могут быть следующие варианты:

-Лекарства могут усиливать эффект друг друга, или одно вещество усиливает эффект другого.

-Лекарства не оказывают влияния на эффекты друг друга.

-Лекарственные вещества ослабляют эффект друг друга или одно вещество ослабляет эффект другого.

Используя комбинированное действие лекарств, врач стремится решить одну из следующих задач:

· Получить более сильный терапевтический эффект.

· Устранить или предупредить побочное нежелательное действие лекарств.

· Уменьшить токсичность препаратов.

Синергизм – это усиление фармакологических эффектов лекарственных веществ при их комбинированном применении в одном направлении.

Различают два вида синергизма:

· суммированный (или аддитивный);

· потенцированный (или умноженный).

Суммированный синергизм проявляется, когда общий эффект равен сумме эффектов отдельных веществ, примененных в комбинации.

Потенцированный синергизм, проявляется, когда общий эффект больше суммы отдельных эффектов входящих в комбинацию веществ. Суммированный синергизм обычно наблюдают в том случае, когда комбинируемые вещества имеют одинаковый механизм действия и общую точку приложения. Например, различные снотворные. Потенцированный синергизм, как правило, отмечается в том случае, когда лекарственные вещества имеют различные механизмы и точки приложения. Например, усиление диуреза при одновременном применении сердечных гликозидов и мочегонных.

Синергизм называют истинным или прямым в том случае, когда действие синергистов направлено на одни и те же системы или клеточные образования. В противном случае говорят о косвенном или непрямом синергизме.

Синергизм может иметь положительное значение, так как, зная о синергизме двух или нескольких веществ, можно снизить применяемые дозы и тем самым уменьшить нежелательное побочное действие лекарств. Отсутствие сведений о синергизме двух или нескольких веществ может привести к тому, что совместное применение их в терапевтических дозах может дать картину интоксикации.

Антагонизм – это комбинированное применение лекарственных веществ, при котором они действуют в противоположных направлениях, обусловливая взаимное ослабление или ликвидацию влияния каждого из них на организм.

Различают несколько видов антагонизма:

Физический антагонизм. Этот вид антагонизма основан на физическом взаимодействии лекарственных веществ друг с другом. Например, адсорбция активированным углем на своей поверхности ряда веществ, в частности алкалоидов.

Химический антагонизм. Этот вид антагонизма основан на химическом взаимодействии лекарственных веществ. Например, взаимодействие кислот и щелочей. Физический и химический антагонизм чаще всего используют при лечении отравлений в качестве противоядий - антидотов и поэтому данное явление называют еще антидотизмом.

Физиологический или функциональный антагонизм отмечается в том случае, когда лекарственные вещества оказывают противоположные эффекты на те или иные органы или системы.

Физиологический антагонизм может быть:

 

· Прямым, когда вещества действуют на одни и те же системы или клетки. Например, действие пилокарпина и атропина на круговую мышцу радужной оболочки глаза. Пилокарпин вызывает сокращение мышцы и сужение зрачка, атропин, наоборот, вызывает расслабление мышцы и расширение зрачка.

· Косвенным, когда лекарственные вещества имеют разные точки приложения. Примером может служить действие пилокарпина и адреналина на зрачок глаза. Пилокарпин вызывает сокращение круговой мышцы радужной оболочки глаза и сужение зрачка, а адреналин вызывает сокращение радиальных мышц радужной оболочки глаза и расширение зрачка.

· Односторонним, например, атропин расширяет зрачок, суженный пилокарпином, а пилокарпин не может снять расширение зрачка, вызванное атропином.

· Двухсторонним, когда вещества снимают действие друг друга в зависимости от того, какого вещества концентрация или доза больше.

Антагонизм имеет большое значение в терапии отравлений. Для этого используют все виды антагонизма. Например, для борьбы с невсосавшимся ядом чаще всего применяют вещества, обуславливающие возникновение физического или химического антагонизма.

Заканчивая вопрос о комбинированном применении лекарственных препаратов, следует отметить, что чем большее количество веществ входит в комбинацию, тем труднее предвидеть итоговый эффект. Лучше всего пользоваться уже апробированными комбинированными препаратами, в которых проведен правильный подбор компонентов, их соотношение и установлена пригодность для лечения той или иной болезни.

17.Классификация неблагоприятных побочных реакций (отрицательного действия лекарств).

Классификация по тяжести клинического течения

Легкие НПР - отсутствует необходимость в отмене препарата и в специальном лечении, клинические проявления исчезают самостоятельно с течением времени

Умеренные НПР, требующие отмену препарата и проведение специального лечения, увеличение сроков госпитализации

Тяжелые - с угрозой для жизни больного и с высоким риском развития инвалидизации, увеличение сроков госпитализации

Смертельные

По клиническим исходам принято делить НПР на:

Серьезные

Несерьезные

Серьезные НПР влекут за собой: смерть пациента, угрожающее жизни состояния, необходимость экстренной госпитализации или увеличение сроков госпитализации.

Развитие генетических нарушений, дефектов развития, злокачественных и доброкачественных образований, снижение жизненной активности на срок 3 месяца и более, инвалидизация пациента. Все остальные состояния относятся к несерьезным НПР.

Частота развития зависит от индивидуальных особенностей пациента, пола, возраста, тяжести основного и сопутствующего заболевания.

Классификация по этиопатогенетическому принципу (Кукес В.Г., 2004)

 

Токсические реакции

1.1. Абсолютное увеличение концентрации ЛС (передозировка ЛС).

1.2. Относительное увеличение концентрации ЛС обусловленное генетическим изменением либо фармакокинетики, либо фармакодинамики (клеток-мишеней) ЛС.

1.3. Негенетические изменения фармакокинетики, обусловленные сопутствующей патологией органов и систем, взаимодействием нескольких ЛС при одновременном назначении и фармакодинамики, обусловленное нарушением чувствительности молекул-мишеней

1.4. Отдаленные реакции без существенного изменения концентрации ЛС (тератогенные и канцерогенные)

 

Эффекты, обусловленные фармакологическими свойствами ЛС

2.1. Прямые неблагоприятные фармакодинамические эффекты

2.2. Опосредованные неблагоприятные фармакодинамические эффекты - суперинфекция и дисбактериозы; синдром отмены; лекарственная зависимость

 

Истинные аллергические реакции

3.1. медиаторный или реагиновый тип

3.2. цитотоксический тип

3.3. иммунокомплексный тип

3.4. гиперчувствительность замедленного типа

 

Псевдоаллергическая реакция

Идиосинкразия - генетически обусловленный извращенный фармакологический ответ на первое введение ЛС

Психогенные побочные реакции

Ятрогенные побочные эффекты

 

По частоте возникновения:

Очень частые - возникают более чем у 10% пациентов, принимающих ЛС

Частые - развиваются у 1 - 10% больных

Менее частые - развиваются у 0,1 - 1% пациентов

Редкие - развиваются в 0,01 - 0,1% случаев

Очень редкие - развиваются в менее 0,01% случаев.

По степени достоверности:

Достоверная

Вероятная

Возможная

Сомнительная

Для оценки степени вероятности возникновение связи прием ЛС - развитие НПР можно использовать шкалу Naranjo

При сумме баллов >9 - достоверная связь развития НПР с приемом препарата

5 - 8 - вероятная связь

1- 4 - возможная связь

<0 - маловероятно развитие НПР