Выбор оптимальной тактики оценки интранатального состояния плода и ведения родов при развившейся дискоординации родовой деятельности

Земфира Магомедовна

 

Выбор оптимальной тактики оценки интранатального состояния плода и ведения родов при развившейся дискоординации родовой деятельности

Акушерство и гинекология

 

 

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

Кандидата медицинских наук

Волгоград – 2009

 

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»

 

 

Научный руководитель:         доктор медицинских наук,    

                                             профессор Федорович Олег Казимирович

 

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

                                             профессор Вдовин Сергей Васильевич

                                             доктор медицинских наук,

                                             Мамиев Олег Борисович

 

Ведущая организация:  ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

 

                                                   

 

 

Защита состоится «___»__________2009года в___часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1

 

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

 

 

 

Автореферат разослан «____» ____________ 2009 г

 

 

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                       М.С. Селихова

                                                                                                    

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Течение родов, состояние плода и новорожденного во многом определяется характером сократительной активности матки (Дуда И.В., Дуда В.И., 1997; Мурашко Л. Е., 2003; Кулаков В.И., 2006). Правильная координированная сократительная деятельность матки способствует поддержанию нормального маточно – плацентарного и миометрального кровотока, способствует смещению и растяжению различно расположенных слоев матки при формировании ее как плодовместилища, а в периоде подготовки к родам вызывает структурные изменения в нижнем сегменте матки и шейке (Сидорова И.С., 2000; Радзинский В. Е., 2007). Дискоординация родовой деятельности является наименее изученной аномалией родовой деятельности. Разнообразие клинической симптоматики и различное проявление её во время беременности и в родах, разные по тяжести исходы для матери и плода обуславливают необходимость более глубокого изучения этой проблемы современного акушерства (Хлыбова С.В., Дворянский С.А., Циркин В.И., 2000; Чернуха Е.А., 2005).

Лечение и профилактика дискоординированной родовой деятельности включают в себя вопросы перинатальной охраны плода, акушерского травматизма, кровотечений и осложнений послеродового периода.

Сохранение здоровья женщины-матери и ребенка имеет не только медицинское, но и огромное социальное значение. Инвалидность новорожденного – это не только трагедия для его близких, но и большие материальные потери для государства, расходы в связи с невысокой эффективностью лечения патологии, возникающей при родовых травмах.

К сожалению, в настоящее время асфиксия и родовая травма занимают       ведущее место среди причин смерти и инвалидности детей; при этом наибольшее число этих осложнений возникает при дискоординации родовой деятельности в тех случаях, когда роды ведут нерационально. Уточнение клинической симптоматики этой патологии, характера сократительной активности матки позволяет диагностировать этот вид патологии и применять профилактические и лечебные мероприятия, которые в конечном итоге будут способствовать снижению перинатальной патологии и смертности, сохранению здоровья женщины – матери.

Цель исследования

Разработка алгоритма ранней комплексной диагностики дискоординации родовой деятельности и нарушений состояния внутриутробного плода для выбора оптимальной тактики ведения родов.

 

Задачи исследования

1. Изучить частоту дискоординации родовой деятельности в Карачаево-Черкесской Республике.

2. Изучить частоту осложнений, возникающих в результате развития дискоординированной родовой деятельности для матери и плода.

3. Изучить структуру причин развития дискоординированной родовой деятельности (акушерская патология, экстрагенитальная патология, ятрогенные вмешательства).

4. Изучить характер нарушений фетоплацентарного комплекса и сокращений матки при дискоординированной родовой деятельности.

5. Создать алгоритм комплексной диагностики дискоординированнной родовой деятельности.

6. Разработать клинико-функциональный метод коррекции родовой деятельности и внутриутробного состояния плода.

7.   Внедрить в практическое здравоохранение диагностическо – лечебный алгоритм для снижения частоты осложнений у матери и плода при развившейся дискоординированной родовой деятельности.

 

Научная новизна

Впервые на примере Карачаево–Черкесской Республики выявлена частота дискоординированной родовой деятельности, а так же частота осложнений для матери и плода при этой акушерской патологии

Впервые разработан алгоритм ранней комплексной диагностики дискоординированной родовой деятельности и нарушений состояния внутриутробного плода.

Впервые предложена оптимальная тактика коррекции дискоординированной родовой деятельности, что позволяет снизить частоту осложнений исхода родов для матери и плода.

 

Практическая значимость

На основании проведенного исследования разработан алгоритм ранней комплексной диагностики дискоординированной родовой деятельности и нарушений внутриутробного состояния плода, оптимизирована тактика ведения родов при дискоординации  родовой деятельности, что способствует снижению перинатальной патологии и смертности, сохранению здоровья женщины – матери.

Апробация работы

    Работа обсуждена на клинической конференции кафедры акушерства  и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО КГМУ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-м Региональном научном форуме «Мать и дитя», Сочи, май 2008; Выставке-семинаре «Репродуктивное здоровье женщины», Сочи, 11-13 сентября 2008.

По материалам работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК.

В ходе настоящего исследования, проведенного на базах Республиканского перинатального центра города Черкесска, родильных домах и женских консультациях г.г. Карачаевска, Усть-Джегуты, ст.Зеленчукской  была поставлена цель разработать алгоритм ранней комплексной диагностики дискоординации родовой деятельности и нарушений внутриутробного состояния плода для выбора оптимальной тактики ведения родов. В соответствии с поставленной целью была изучена частота дискоординации родовой деятельности в Карачаево-Черкесской Республике, частота осложнений для матери и плода, изучена структура причин развития дискоординированной родовой деятельности с характерными нарушениями фетоплацентарного кровообращения, сокращений матки. На основании полученных результатов создан алгоритм комплексной диагностики дискоординированнной родовой деятельности и своевременной функциональной оценки интранатального состояния плода.

При анализе родов, проведенных в Карачаево-Черкесской Республике за период 2000 – 2007 г.г. выяснилось, что частота дискоординированной родовой деятельности составила: в 2000 г. – 10%, в 2001 г. – 7%, в 2002 г. – 8%, в  2003 г. – 11%, в 2004 г. – 10%, в 2005 г. – 10%, в 2006 г. – 8%, в 2007 г. – 8% (9 ± 0,4%).

В соответствии с целью исследования было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 200 женщин, у 150 из которых развилась дискоординация родовой деятельности: у 100 на фоне родовозбуждения: у 50 – окситоцином (I группа), у 50 – простагландином Е2 (II группа), у 50 – самостоятельно (III группа); у 50 роды носили физиологический характер (IV группа). Таким образом, были сформированы 3 клинические группы (роды с дискоординацией) и 1 группа сравнения.

Обследование начиналось в прелиминарном периоде и проводилось в течение всего периода родов. Состояние плода оценивалось в перинатальном периоде; неврологический статус новорожденного исследовался на 5 – е сутки после родов.

У всех женщин развившаяся ДРД соответствовала легкой степени (дистоция шейки матки) и представлена в виде: 1) доминанты нижнего сегмента, спастической сегментарной дистоция шейки матки у 70%  I группы,  82% II группы, 100%  III группы; 2) отсутствия расслабления шейки матки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки) у 30%  I группы,  18% II группы.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Родовозбуждение утеротониками проводилось у женщин I и II групп в двух клинических ситуациях: дородовое излитие околоплодных вод и отсутствие спонтанной родовой деятельности после 6 часов наблюдения; индукция родов путем амниотомии и отсутствие спонтанной родовой деятельности после 6 часов наблюдения.

Индукция родов амниотомией проводилась у 21(42%) женщины  I группы, 5 (10%) женщин II группы и 6 (12%) женщин III группы. Показанием к индукции родов амниотомией явились: длительно текущий гестоз легкой степени, сахарный диабет I типа с прогрессирующей диабетической фетопатией, переношенная беременность, отсутствие эффекта от лечения хронической плацентарной недостаточности при отсутствии маркеров острой гипоксии плода.

Родовозбуждение окситоцином проводилось по следующей методике: 5 ЕД окситоцина разводилось в 300 мл изотонического раствора хлорида натрия: внутривенное введение; начальная доза – 1 мл в минуту, с увеличением дозы каждые 10 - 15 минут на 10 капель; максимальная доза 8 мл/ мин (40 капель в минуту).

Родовозбуждение простагландинами (Простенон Е₂) проводилось по следующей методике: 5мг концентрата растворяли в 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия: внутривенное введение полуавтоматической системой (ифузомат); начальная доза – 10 капель в минуту, с увеличением дозы каждые 15 минут на 8 капель в зависимости от реакции сократительной активности матки на утеротоник; максимальная доза 8 мл/ мин (40 капель в минуту).

Родовозбуждению предшествовало обезболивание: спазмолитики (но-шпа, галидор); анальгетики (промедол, фентанил).

 Из исследования исключались пациентки с механическими препятствиями для биомеханизма родов: узкий таз, анатомическая ригидность шейки матки, опухоли малого таза или матки, препятствующие рождению плода, неправильные положения плода, крупные размеры плода, разгибательные предлежания и асинклитические вставления головки. Также исключались женщины с абсолютными показаниями к кесареву сечению и высоким риском оперативного родоразрешения (двойня, субкомпенсированная хроническая плацентарная недостаточность, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, возраст старше 35 лет)

Общеклиническое обследование женщин позволило уточнить данные анамнеза: менструального, репродуктивного, гинекологического и экстрагенитального. Выявлялись факторы, прогностически значимые в развитии дискоординированной родовой деятельности: соматическая, нейроэндокринная патология; нарушения со стороны ЦНС и ВНС; гистопатические изменения миометрия: склеротические и дистрофические изменения, рубец на матке; пороки развития матки (двурогая, седловидная), гипоплазия матки (генитальный инфантилизм), миома матки, многократные роды (более четырех); перерастяжение матки (многоплодие, многоводие, крупный плод).

Определение биологической готовности организма к родам и оценка характера родовой деятельности проводилась на основании критериев, предложенных Сидоровой И. С., 2006; для оценки структурных изменений матки при доношенном сроке беременности использовалась бальная оценка по шкале Бишопа.

Исследование вегетативного тонуса проводилось при использовании опросника (по А.М. Вейну).

Определение реактивности среднемозговой артерии плода при апноэ. Благодаря созданию физиологической модели реакции фетальной гемодинамики в интранатальном периоде – функциональная проба с апноэ при определении характера реакции среднемозговой артерии (СМА) плода (Орлов В. И., 2003)- проводилась оценка функционального состояния плода в конце беременности и в родах.

Оценка нарушения гемодинамики плода. При доношенной беременности критериями нарушения плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровообращения являются следующие числовые значения СДО: в артерии пуповины 3,0 у.е. и выше, а также нулевые или отрицательные значения диастолического кровотока; в маточных артериях 2,4 у.е. и выше; в среднемозговой артерии 3,0 – 6,0 у.е.

КТГ. Проводилась непрямая кардитокография, для интерпретации результатов использовалась балльная шкала W. Fisher, 1976.

Визуальный и компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма плода. Проводилась компьютерная обработка сигналов через центральную станцию; исследование проводилось в положении беременной/ роженицы на боку; длительность записи определялась полученными данными (15-30-60 мин.).

Клинико – диагностический алгоритм ведения родов при развившейся ДРД на фоне родовозбужденияпредставлен на схеме 1.

 

Схема 1. Клинико – диагностический алгоритм ведения родов

Выводы

1. Частота дискоординированной родовой деятельности Карчаево-Черкесской Республике за период 2000 – 2007 г.г. составила: в 2000 г. – 10%, в 2001 г. – 7%, в 2002 г. – 8%, в 2003 г. – 11%, в 2004 г. – 10%, в 2005 г. – 10%, в 2006 г. – 8%, в 2007 г. – 8% (9 ± 0,4%), что соответствует статистическим данным по России.

2. Основными вариантами дискоординации родовой деятельности явились доминанта нижнего сегмента, спастическая сегментарная дистоция шейки матки (у 70% женщин  I группы,  82% II группы, 100% III группы) и отсутствие расслабления шейки матки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки) у 30%  женщин I группы,  18% II группы.

3. Основными причинами развития дискоординированной родовой деятельности явились: метаболический синдром (р ≤ 0,05); вегетоневроз (р ≤ 0,05); перенесенные черепно-мозговые травмы (р ≤ 0,05); воспалительные заболевания органов малого таза (р ≤ 0,05); нарушение менструальной функции (р ≤ 0,05); изменение структуры миометрия (миома матки, рубцовые изменения миометрия, рубцовые изменения шейки матки).

4. После лечения дискоординации родовой деятельности, развившейся на фоне родостимуляции, длительность родов после стимуляции простагландинами была наименьшей и составила 7,5 ± 0,11 ч (р ≥ 0,05; r = - 0,65), после стимуляции окситоцином - самая продолжительная: 9 ± 0, 5 (р ≥ 0,05; r = 0,69).

5. На фоне родовозбуждения окситоцином отмечена отрицательная динамика в функциональном состоянии маточно – плодово – плацентарного комплекса: спазм СМА плода выявлен в 70% (+ 50% от исходного уровня)  (р ≤ 0,05), ареактивность СМА в 12% случаев; по данным КТГ плода гипоксия легкой степени выявлена в 22% (+ 12% от исходного уровня), гипоксия средней степени в 2% случаев; при  визуальной и компьютерной оценке КТГ плода физиологические ритмы выявлены в 56% (- 22%), условно-патологические ритмы в 16%(-8%) случаев, патологические ритмы через 2 часа от начала регулярной родовой деятельности: линейный в 11 (22%); нестационарный низкоосцилляторный в 3 (6%) случаях.

6. На фоне родовозбуждения простагландином Е2 реактивность СМА плода при апноэ соответствовала I типу реакции (дилятации) в 26% (- 70% от исходного уровня) (р ≤ 0,01), II типу реакции (спазму) в 66% (+ 62%)  (р ≤ 0,01), ареактивности 8 %  случаев; выявлена отрицательная динамика в КТГ: нормоксическое состояние плода в 66% (- 20%), гипоксия легкой степени в 30% (+ 16%), гипоксия средней степени в  4% случаев; при визуальной и компьютерной оценке кардиоритмограммы плода физиологические ритмы выявлены в 48% (- 12%), условно-патологические в 28% (-12%), патологические ритмы: линейный в 5(10%), нестационарный низкоосцилляторный в 4 (8%), высокопериодический синусоидальный в 3 (6%) случаях. На фоне родовозбуждения простагландинами выявлено наличие критического состояния.

7. При спонтанной родовой деятельности реактивность СМА плода при апноэ соответствовала I типу реакции (дилятация) на фоне родовой деятельности  в 70% (- 14%) (р ≤ 0,05), II типу (спазм) в 4% (+ 26%), ареактивность не выявлена ни в одном случае; по КТГ нормоксическое состояние плода выявлено в 68% (+6%), гипоксия легкой степени в 30% (- 6%) случаях; при  визуальной оценке кардиоритмограммы плода физиологические ритмы выявлены в 60%(-32%), условно-патологические в 40% (+32%) случаев.

8. Родовозбуждение окситоцином менее эффективо в сравнении с простагландинами: вследствии слабости родовой деятельности и отсутствия эффекта от родоусиления путем операции кесарева сечения родоразрешены в I группе (родовозбуждение окситоцином) 20% рожениц, а во II группе (родовозбуждение простагландинами) 6% рожениц.

9. Наименее благоприятный исход для плода выявлен у рожениц после родовозбуждения простагландинами: по оценке неврологического статуса у 48% новорожденных имелась неврологическая патология, у 16% - угроза развития неврологической патологии.

 

Практические рекомендации

Для интегральной диагностики функционального состояния плода при дискоординации родовой деятельности наиболее значимыми методиками являются: оценка реактивности СМА при пробе с апноэ и визуальная оценка кардиоритмограммы плода с началом родовой деятельности и через 2 часа от её начала (Схема 1).

2.Наиболее благоприятным методом обезболивания при ДРД в плане благоприятного исхода родов, как для матери, так и для плода, является ДЭА;  у новорожденных с применением в родах наркотической анальгезии значительно выражена неврологическая патология.

Земфира Магомедовна

 

Выбор оптимальной тактики оценки интранатального состояния плода и ведения родов при развившейся дискоординации родовой деятельности

Акушерство и гинекология

 

 

Автореферат