III. Данные объективного обследования.

Ведущий преподаватель:

Профессор кафедры, д.м.н.

Камалова А.А.

 

Казань 2020

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ.

1. Егоров Никита Михайлович

2. Дата рождения: 10.12.2010 г.

3. Возраст: 9 лет 2 месяца

4. Пол: мужской

5. Место жительства: РТ, Чистопольский район, п.Луч, ул.Овражная,20

6. Дата поступления: 18.02.2020 в 13:36

7. Клинический диагноз: Острый нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит.

II. Анамнез.

1. Жалобы при поступлении:

 

На изменения цвета мочи по типу «мясных помоев».

 

2. История настоящего заболевания:

Болен с 13.02.2020г., когда заметили изменения цвета мочи. За 2 недели до изменения цвета мочи переболел ОРВИ (в начале февраля). Получал лечение в виде антибиотикотерапии (Флемоксин) в течение 5 дней (мама отменила самопроизвольно препарат, после улучшения состояния), был положительный эффект. 14.02.2020г. сдали ОАМ по месту жительства – протеинурия – 0,855 г/л, лейкоцитурия – 53 в поле зрения (получили результат 17.02.2020г.). 17.02.2020г. госпитализированы в стационар по месту жительства с диагнозом: Острыйгломерулонефрит с нефротическим синдромом. ТИН? Проведенное лечение в ЦРБ по месту жительства: глюкоза-солевые растворы + эуфиллин 2,4% №2, цефтриаксон №2 в/м.

18.02.2020г. госпитализированы в нефрологическое отделение ДРКБ. Проведено обследование:

ОАК от 18.02.2020 – Эритроциты 3,9*10^12/л, Нb 114г/л, Лейкоциты 12,36*10^9/л, нейтрофилы 59,8%, лимфоциты 29%, моноциты 9,4%, тромбоциты 421*10^9/л.

ОАМ от 18.02.2020 – Удельный вес 1020, рН 5, прозрачность- мутная, цвет- бурая, лейкоциты 18-25, белок 0,67г/л,эритроциты в большом количестве, соли- кристаллы мочевой кислоты, цилиндры зернистые 4-6.

УЗИ почек, мочевого пузыря от 18.02.2020: Левая почка 100*41 мм, умеренно увеличена, форма обычная, паренхима в области ворот 16 мм, незначительно утолщена, ЧЛС уплотнена, пиелоэктазия, объём лоханки 0,7 см3. Контуры четкие, ровные. Мочеточник N. Правая почка 90*44 мм, форма обычная, паренхима в области ворот 15 мм, эхогенность нормальная, корково-мозговой слой хорошо дифференцирован, ЧЛС уплотнена, пиелоэктазия диаметром 3 мм. Контуры четкие, ровные, мочеточник N. Расположение почек в горизонтальном положении обычное. Паранефральные области без особенностей. Мочевой пузырь 105 мл. В брюшных и плевральных полостях жидкость не визуализируется.

Во время госпитализации, после начала лечения, цвет мочи стал светлеть. 21.02.2020 отмечалась гипертермия до 39 градусов, слабость, головные боли и повторное изменение цвета мочи (потемнение по типу «мясных помоев»).

Был введен спазмолин 1 мл на физ. Растворе, температура тела снизилась до 37 градусов, затем снова повысилась до 39 градусов, купировали нимулидом в дозировке 100 мг.

Анамнез жизни

Мать – Егорова Елена Владимировна

Ребенок от 4 беременности. Роды - 2,на сроке 40 недель, естественные, срочные. Беременность протекала без патологии. Вес при рождении = 3350 г, рост = 53 см.

Приложен к груди после рождения, сосал активно.Кормление грудью свободное. Первый прикорм (овощное пюре) введен в 6 месяцев, далее по порядку. Питание регулярное.

Психомоторное развитие: по возрасту. Самостоятельно держит голову с 2 месяцев, сидит с 7 месяцев, ползает с 8 месяцев, стоит с 11 месяцев.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.

Профилактические прививки – по календарю, реакций на них не было.

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Туберкулез, венерические заболевания родители отрицают. Родители заботятся о здоровье ребенка, выполняют все рекомендации врача-педиатра. Ребенок проживает с родителями в отдельномдоме. Всем необходимым обеспечен.

Медикаментозный и аллергологический анамнез:не отягощен. Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.

Эпидемиологический анамнез: без особенностей, контакт с инфекционными больными, больными ВИЧ и туберкулезом отрицают.

 

 

III. Данные объективного обследования.

Общий (наружный) осмотр.

Общее состояние средней тяжести за счет гематурии; самочувствие удовлетворительное, положение активное; сознание - ясное. Выражение лица - без особенностей. Телосложение - правильное.

Температура тела 36,6°С

Оценка физического развития ребенка:

Масса – 34 кг (6 коридор), 90 перцентиль;

Рост - 144 см (7 коридор), 97 перцентиль;

Соотношение массы к росту (коридор 4) соответствует норме.

Гармоничное развитие, несмотря на высокие показатели роста и веса, так как соотношение массы к росту соответствуют норме.

Кожные покровы: чистые, бледные. Эластичность сохранена, тургор кожи не изменен. Кожа умеренной влажности, теплая. На лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах сыпь отсутствует. Рубцов, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается. Ногти без изменений. Волосы густые, неломкие

Слизистые оболочки: губ, рта, конъюнктивы глаз бледно-розовые, гладкие, блестящие. Язык обложен белым налётом, влажный. Зев незначительно гиперемирован. Подкожная клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно. Кожная складка над трицепсом = 1.5 см, над лопаткой – 1,5 см.

Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы диаметром 0,7 см, единичные, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при пальпации нет, тонус нормальный, сила соответствует возрасту.

Костная система: форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.

Суставы: не деформированы, безболезненны при пальпации, функция суставов сохранена. Движения (активные и пассивные) - свободные.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Одышки нет.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненная, межреберные промежутки не выбухают и не западают.

Дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Число дыханий 18 в минуту.

Топографическая перкуссия.

Нижняя граница легких

	справа	слева
Среднеключичная линия	VI ребро	-
Сред.подмышечная линия	VIII ребро	VIIIребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток ThXI	Остистый отросток ThXI

 

Поля Кернига = 5 см

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук. Границы легких не изменены, находятся в пределах возрастной нормы.

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, проводится по всем полям. Хрипов нет.

Система органов пищеварения

Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, обложен белым налетом, влажный. Слизистая оболочка задней стенки глотки незначительно гиперемирована.

Живот симметричный, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перистальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. При аускультации перистальтика кишечника в норме. Стул ежедневный, оформленный, без особенностей.

Гепато-лиенальная система

Печень: при пальпации нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, не выступает из-под края реберной дуги.

Размеры печени по Курлову: 1 размер – 8 см, 2 размер – 7 см, 3 размер – 6 см (норма).

Желчный пузырьпальпаторно не определяется. Симптомы Кера, Ортнера, Френикус-симптом, Мерфи, Сквирского, Курвуазье -отрицательные.

Селезенка не пальпируется.Перкуторные размеры селезенки 7*10 см (норма).

Органы мочевыделения

В надлобковой и поясничной областях видимых изменений не обнаружено. Почки в положениях лежа и стоя не пальпируются; мочевой пузырь не пальпируется; мочеточники при пальпации - безболезненные. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет.

Мочеиспускание не нарушено. Моча темного цвета (при поступлении цвет «мясных помоев», со слов матери сейчас начала светлеть), мутная.

Эндокринная система

Щитовидная железане пальпируется. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается.

 

VI. Предварительный диагноз.

 

Гломерулонефрит?

Инфекция мочевыводящих путей?

 

VII. План обследования.

· ОАК

· ОАМ

· Развернутый ОАМ

· Суточная моча на белок

· Биохимическое исследование крови (общий белок,альбумин, глюкоза, билирубин общий/прямой, холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, мочевина, креатинин, АСЛО, СРБ, мочевая кислота, Са, Р)

· Анализ крови, мочи на бета-2 микроглобулин

· КЩС

· Коагулограмма

· Иммунограмма

· Бактериальный посев мочи

· Мазок из носа и зева на флору

 

Г/л

HCT

32,6%

MCV

82,3fL

MCH

26,5pg

MCHC

32,2 г/дл

THR

270 * 10⁹ /л

NEUT 3,17 * 10⁹ /л 47,2% LYMPH 2,86 * 10⁹ /л 42,6% MONO 0,66 * 10⁹ /л 9,8% EOS 0,01 * 10⁹ /л 0,1% BASO 0,02 * 10⁹ /л 0,3%

 

 

СОЭ=30 мм/ч

Заключение: гипохромная анемия 1 степени, ускорение СОЭ.

 

ОАМ от 25.02.2020:

Цвет – соломенно-желтый, Уд.вес – 1023, рН – 5,0, белок 0,65 г/л., лейкоциты отр., сахар N, кетон 0,5 ммоль/л, эритроциты – 250/ uL

Заключение: протеинурия, эритроцитурия, кетонурия

 

3. Развернутый ОАМ от 25.02.2020:

Лейкоциты	15,4 кл/мкл
Эритроциты	41,1 кл/мкл
измененных	21,9 кл/мкл
неизмененных	9,0 кл/мкл
лизированных	10,1 кл/мкл
Эпителий плоский	0,5 кл/мкл
Эпителий перех./почечный	0,3 кл/мкл
Цилиндры	0,13 кл/мкл
Цилиндры патологические	0,13 кл/мкл
Бактерии	8,4 кл/мкл
Кристаллы	0,1 кл/мкл
Проводимость мочи	12,3 мСм/см

 

Заключение: лейкоцитурия, эритроцитурия преимущественно за счет измененных эритроцитов.

 

4. Суточный анализ мочи на белок:

Объем – 1000 мл

Белок – 0,45 г/л

Заключение: протеинурия

 

5. БХ крови от 25.02.2020:

	Данные
Общий белок	75,5 г/л
Глюкоза	5,07ммоль/л
Общий билирубин	4,1ммоль/л
Прямой билирубин	0,1ммоль/л
Холестерин	5,09 ммоль / л
Мочевина	8,6 ммоль/л
Креатинин крови	72ммоль/л
АСЛ-О	408 E д/л
СРБ	0,056 мг/д
Триглицериды	1,85 ммоль/л
ЛПНП	2,59
ЛПВП	1,62
Альбумин	40,0
Мочевая кислота	353 ммоль/л
Са	2,26 ммоль/л
Р	1,32 ммоль/л

 

Заключение: Повышение уровня АСЛ-О, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, незначительное повышение уровня мочевой кислоты, повышение уровня мочевины.

 

6. Анализ крови, мочи на бета-2 микроглобулин от 19.02.2020:

Моча – 144

Сыворотка крови – 2139

Заключение: показатели в пределах нормы (исключение инфекции мочевых путей).

 

 

7. КЩС от 19.02.2020:

рН – 7,398

рСО2 – 39,3

рО2 – 38,8

сНСО3 – 23,7 ммоль/л

ВВ – 47,1 ммоль/л

ВЕ – - 0,9 ммоль/л

Нс t – 33,7

Na – 139,4ммоль/л

К – 3,66 ммоль/л

Са – 0,601 ммоль/л

Заключение: гипокальциемия, снижение гематокрита

 

8. Коагулограмма от 19.02.2020:

Фибриноген – 2,78 г/л

ПТИ – 80,1%

МНО – 1,11

АЧТВ – 58,4 сек.

ТВ – 20,4 сек.

Заключение: повышенное время АЧТВ

 

9.Иммунограмма от 19.02.2020:

IgA – 2,2 г/л

IgG – 11,3 г/л

IgM – 0,72 г/л

С3 – 34 мг/дл

С4 – 19 мг/дл

Заключение: снижение уровня С3 комплемента, незначительное повышение IgA.

 

10. Бактериальный посев мочи от 21.02.2020:

Количество бактерий в 1 мл мочи=0; Патогенной микрофлоры не выделено

Заключение: норма

 

11. Мазок из носа и зева на флору от 21.02.2020:

Патогенной микрофлоры не выделено

X. Лечение

1. Режим постельный в острый период, далее палатный

2. Стол №15

3. Цефтриаксон 2г в 200 мл физ.р-ра в/в медленно

Rp.: Сeftriaxoni 1,0
D.t.d. № 10
S. Для в/в инфузии 2 г препарата необходимо развести в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить в/в капельно, курс лечения 10-14 дней.

Полусинтетический цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия. Бактерицидная активность цефтриаксона обусловлена подавлением синтеза клеточных мембран. Препарат отличается большой устойчивостью к действию бета-лактамаз (пенициллиназы и цефалоспориназы) грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

При остром постинфекционном гломерулонефрите рекомендуется проведение двухнедельного курса антибиотиков пенициллинового ряда.

 

 

Х I. Дневники курации

26.02.2020. Т=36,6С ЧСС=80 уд/мин. ЧД=18 в мин.	Жалобы: со слов матери моча стала светлее, температура нормализовалась (с 21.02.2020 было неоднократное повышение температуры). Объективный статус: состояние тяжелое за счет основного заболевания (гематурия)+ присоединившейся ОРВИ. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, умеренно влажные, бледные. Видимые слизистые чистые, влажные, бледно-розовые. Зев незначительно гиперемирован. Язык розовый, обложен белым налётом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот симметричный, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Стул ежедневный, офоромленный, без особенностей.
27.02.2020 Т=36,7С ЧСС=85 уд/мин. ЧД=19 в мин.	Жалобы: активных жалоб не предъявляет, моча стала светлой, прозрачной. Объективный статус: состояние средней степени тяжести за счет основного заболевания. Отмечается положительная динамика в виде уменьшения основного симптома (гематурии). Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, умеренно влажные, бледные. Видимые слизистые чистые, влажные, бледно-розовые. Зев незначительно гиперемирован. Язык розовый, обложен белым налётом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот симметричный, не увеличен в размере, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Стул ежедневный,офоромленный, без особенностей.

Х II. Рекомендации

1. Санирование хронических очагов инфекции;

2. Наблюдение за пациентом проводится в амбулаторно-поликлинических условиях с регулярным контролем общеклинических анализов мочи и крови, динамическим мониторингом функционального состояния почек (б/х анализ крови с определением уровня сывороточного креатинина, анализ мочи по Зимницкому).

Ведущий преподаватель:

Профессор кафедры, д.м.н.

Камалова А.А.

 

Казань 2020

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ.

1. Егоров Никита Михайлович

2. Дата рождения: 10.12.2010 г.

3. Возраст: 9 лет 2 месяца

4. Пол: мужской

5. Место жительства: РТ, Чистопольский район, п.Луч, ул.Овражная,20

6. Дата поступления: 18.02.2020 в 13:36

7. Клинический диагноз: Острый нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит.

II. Анамнез.

1. Жалобы при поступлении:

 

На изменения цвета мочи по типу «мясных помоев».

 

2. История настоящего заболевания:

Болен с 13.02.2020г., когда заметили изменения цвета мочи. За 2 недели до изменения цвета мочи переболел ОРВИ (в начале февраля). Получал лечение в виде антибиотикотерапии (Флемоксин) в течение 5 дней (мама отменила самопроизвольно препарат, после улучшения состояния), был положительный эффект. 14.02.2020г. сдали ОАМ по месту жительства – протеинурия – 0,855 г/л, лейкоцитурия – 53 в поле зрения (получили результат 17.02.2020г.). 17.02.2020г. госпитализированы в стационар по месту жительства с диагнозом: Острыйгломерулонефрит с нефротическим синдромом. ТИН? Проведенное лечение в ЦРБ по месту жительства: глюкоза-солевые растворы + эуфиллин 2,4% №2, цефтриаксон №2 в/м.

18.02.2020г. госпитализированы в нефрологическое отделение ДРКБ. Проведено обследование:

ОАК от 18.02.2020 – Эритроциты 3,9*10^12/л, Нb 114г/л, Лейкоциты 12,36*10^9/л, нейтрофилы 59,8%, лимфоциты 29%, моноциты 9,4%, тромбоциты 421*10^9/л.

ОАМ от 18.02.2020 – Удельный вес 1020, рН 5, прозрачность- мутная, цвет- бурая, лейкоциты 18-25, белок 0,67г/л,эритроциты в большом количестве, соли- кристаллы мочевой кислоты, цилиндры зернистые 4-6.

УЗИ почек, мочевого пузыря от 18.02.2020: Левая почка 100*41 мм, умеренно увеличена, форма обычная, паренхима в области ворот 16 мм, незначительно утолщена, ЧЛС уплотнена, пиелоэктазия, объём лоханки 0,7 см3. Контуры четкие, ровные. Мочеточник N. Правая почка 90*44 мм, форма обычная, паренхима в области ворот 15 мм, эхогенность нормальная, корково-мозговой слой хорошо дифференцирован, ЧЛС уплотнена, пиелоэктазия диаметром 3 мм. Контуры четкие, ровные, мочеточник N. Расположение почек в горизонтальном положении обычное. Паранефральные области без особенностей. Мочевой пузырь 105 мл. В брюшных и плевральных полостях жидкость не визуализируется.

Во время госпитализации, после начала лечения, цвет мочи стал светлеть. 21.02.2020 отмечалась гипертермия до 39 градусов, слабость, головные боли и повторное изменение цвета мочи (потемнение по типу «мясных помоев»).

Был введен спазмолин 1 мл на физ. Растворе, температура тела снизилась до 37 градусов, затем снова повысилась до 39 градусов, купировали нимулидом в дозировке 100 мг.

Анамнез жизни

Мать – Егорова Елена Владимировна

Ребенок от 4 беременности. Роды - 2,на сроке 40 недель, естественные, срочные. Беременность протекала без патологии. Вес при рождении = 3350 г, рост = 53 см.

Приложен к груди после рождения, сосал активно.Кормление грудью свободное. Первый прикорм (овощное пюре) введен в 6 месяцев, далее по порядку. Питание регулярное.

Психомоторное развитие: по возрасту. Самостоятельно держит голову с 2 месяцев, сидит с 7 месяцев, ползает с 8 месяцев, стоит с 11 месяцев.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.

Профилактические прививки – по календарю, реакций на них не было.

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Туберкулез, венерические заболевания родители отрицают. Родители заботятся о здоровье ребенка, выполняют все рекомендации врача-педиатра. Ребенок проживает с родителями в отдельномдоме. Всем необходимым обеспечен.

Медикаментозный и аллергологический анамнез:не отягощен. Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.

Эпидемиологический анамнез: без особенностей, контакт с инфекционными больными, больными ВИЧ и туберкулезом отрицают.

 

 

III. Данные объективного обследования.

Общий (наружный) осмотр.

Общее состояние средней тяжести за счет гематурии; самочувствие удовлетворительное, положение активное; сознание - ясное. Выражение лица - без особенностей. Телосложение - правильное.

Температура тела 36,6°С

Оценка физического развития ребенка:

Масса – 34 кг (6 коридор), 90 перцентиль;

Рост - 144 см (7 коридор), 97 перцентиль;

Соотношение массы к росту (коридор 4) соответствует норме.

Гармоничное развитие, несмотря на высокие показатели роста и веса, так как соотношение массы к росту соответствуют норме.

Кожные покровы: чистые, бледные. Эластичность сохранена, тургор кожи не изменен. Кожа умеренной влажности, теплая. На лице, волосистой части головы, на ладонях и подошвах сыпь отсутствует. Рубцов, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается. Ногти без изменений. Волосы густые, неломкие

Слизистые оболочки: губ, рта, конъюнктивы глаз бледно-розовые, гладкие, блестящие. Язык обложен белым налётом, влажный. Зев незначительно гиперемирован. Подкожная клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно. Кожная складка над трицепсом = 1.5 см, над лопаткой – 1,5 см.

Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы диаметром 0,7 см, единичные, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при пальпации нет, тонус нормальный, сила соответствует возрасту.

Костная система: форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.

Суставы: не деформированы, безболезненны при пальпации, функция суставов сохранена. Движения (активные и пассивные) - свободные.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Одышки нет.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненная, межреберные промежутки не выбухают и не западают.

Дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Число дыханий 18 в минуту.

Топографическая перкуссия.

Нижняя граница легких

	справа	слева
Среднеключичная линия	VI ребро	-
Сред.подмышечная линия	VIII ребро	VIIIребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток ThXI	Остистый отросток ThXI

 

Поля Кернига = 5 см

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук. Границы легких не изменены, находятся в пределах возрастной нормы.

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, проводится по всем полям. Хрипов нет.