Кафедра урологии с курсом ИПО

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

Кафедра урологии с курсом ИПО

                Заведующий кафедрой – д.м.н., проф. Павлов В. Н.         

Преподаватель – к.м.н., доцент Ишемгулов Р.Р.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Арсланов Каусар Закариевич

 

 

Куратор – студент гр. Л-401а

Армакншин Ришат Русланович

 

Уфа – 2013

I. Паспортная часть

Ф.И.О.: Арсланов Каусар Закариевич Пол: мужской

Возраст: 75 лет (дата рождения – 10 декабря 1938 года)

Национальность: татарин

Профессия, место работы (учёбы), должность: пенсионер

Постоянное место жительства: РБ, Белебеевский район, г. Белебей, ул Тукаева, дом. 62, кв. 34

Дата поступления: 18.10.2013 в 15:28

Группа крови: А(II) Резус фактор: положительный

Дата курации: 21.10.2013

Диагноз направившего учреждения: ДГ(аденома)ПЖ

Диагноз при поступлении: ДГ(аденома)ПЖ

Клинический диагноз: ДГ(аденома)ПЖ, надлобковый мочепузырный свищ

 

II. Жалобы

При поступлении больной предъявлял жалобы на задержку перед началом мочеиспускания, на учащение позывов на мочеиспускание, поллакиурия, особенно в ночное время до 4-6 раз (ноктурия), затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания, болезненное мочеиспускание, боли и чувства тяжести над лоном, на наличие цистостосомы.

 

III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Больной считает себя больным в течение 1 года - с января 2012 года. Обратился к урологу по месту жительства, было назначено лечение двумя таблетированными препаратами, наступило улучшение. Подобные обострения повторялись еще дважды - в апреле 2012 года, предпринимались подобные меры, провели   цистостомию по поводу острой задержки мочи  с удовлетворительными результатами. В начале сентября этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства была предложена госпитализация и назначено повторная операция.

 

IV. История жизни (anamnesis vitae)

    Родился 10 декабря 1938 года в Белебеевском районе, городе Белебейа в семье  рабочих родителей четвёртым по счёту ребёнком. Рос и развивался в соответствии с возрастом без каких-либо особенностей. Детство провёл в условиях обычного поселкового дома. Прошел службу в армии. женат. Имеет дочь и сына.    

     Бытовые условия удовлетворительные. Проживает в настоящее время в двухкомнатной квартире с женой. Площадь помещений считает достаточной. Комнаты светлые, тёплые. Отопление централизованное. Туалет и другие удобства в квартире имеются. В зонах экологических бедствий не пребывал. Место жительства поменял 12 лет назад, когда из села Байки переехал жить в Уфу.

    Работал сварщиком. Работал в условии вредного производства. В настоящее время – пенсионер. Своё материально-денежное состояние оценивает, как достаточное.

             Питается не регулярно, полноценно. обычно качественная, полноценная, разнообразная, высококалорийная регулярное 3 – 4 раза в день.

    Не курит 30 лет. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.

    В 1980 годы перенёс операции по поводу полученных травм, после падения на головы трубы, сделано 4 операции по восстановлению лица, послеоперационный период без осложнений. Туберкулезом, желтухой, венерическими заболеваниями не болел. Нервные и психические расстройства отрицает. Ранее кровь, её компоненты или кровезаменители переливались. В течение последних 6 месяцев парентеральное введение лекарственных веществ не проводилось.

Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергические реакции никогда у себя не отмечал.

 

V. Наследственность

Наследственную предрасположенность отрицает.

VI. Настоящее состояние (status presens)

Общий осмотр (inspectio)

Общий вид:

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения – нормостенический. Рост - 170 см, масса тела – 91 кг. Осанка не нарушена. Походка лёгкая, не нарушена. При осмотре головы, лица видно деформация челюсти правой стороны. Шея в норме, правый глаз полностью не видит после травмы.

 

 

Кожные покровы:

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

 

Подкожная жировая клетчатка:

Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 2 см), распределён равномерно. Отёков нет.

 

 

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

 

 

Мышечная система:

 

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – хорошее. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

 

 

Костная система:

Жалоб нет. При исследовании костей черепа деформация с правой стороны, впоследствии травмы, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

 

        Исследование суставов:

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а так же болезненности не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

 

Система органов дыхания

    Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос не громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется. 

Грудная клетка усечённого конуса без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV рёбер спереди: при спокойном дыхании – 87 см, при максимальном вдохе – 93 см, при максимальном выдохе – 86 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 7 см.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

 При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.            

При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

 

Система органов пищеварения

Больной не предъявляет жалоб со стороны пищеварительной системы. Аппетит не нарушен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки потребляет около 1500 мл воды). Пищу старается прожёвывать хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает раз в два дня. Испражнения оформленной консистенции, тёмно-коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

При осмотре полости рта запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Кариозные зубы имеются.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, слегка обложен серым налётом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины на 2-3 мм выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен, мягкий, безболезненный. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики нет. Кожные покровы не изменены. Окружность живота на уровне пупка – 100 см. Мышцы брюшной стенки умеренно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной ориентировочной пальпации отмечается болезненность в надлобковой области, напряжения мышц брюшной стенки живота не отмечается. При исследовании других «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

- сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая;

- слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra, цилиндрической формы с грушевидным расширением книзу, диаметром 3-4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации;

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Пальцевое исследование прямой кишки: целостность стенки прямой кишки не нарушена, гладкая, органических изменений не выявлено. Предстательная железа при пальпации увеличена, болезненна, плотно-эластичная, гладкая, с четкими контурами, междолевая борозда сглажена. При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.

Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости.

Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии – VII ребро; по правой среднеключичной линии – VI ребро; по правой окологрудинной линии – V межреберье.

Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии – Х ребро; по правой среднеключичной линии – край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

Левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.

Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7см.

Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси – отрицательные.

Перкуссия селезёнки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см.

Селезёнка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Система мочевыделения

При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно выступает над лонным сочленением. В надлобковой области находится цистостома. Диурез не адекватен. Моча отходит по цистостоме.

 

Система половых органов

Тип оволосения мужской. Волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе в лобковой области развит умеренно. Голос низкий. Грудные железы развиты умеренно, симметричны, без деформаций. При пальпации безболезненны, без уплотнений. Наружные половые органы без особенностей.

 

Эндокринная система

    Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа слегка пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 38 см.

 

VII. Предварительный диагноз

Диагноз основного заболевания: Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы

Обоснование предваритель.ного диагноза.- жалоб больного на задержку перед началом мочеиспускания, на учащение позывов на мочеиспускание, поллакиурия, особенно в ночное время до 4-6 раз (ноктурия), затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания, болезненное мочеиспускание, боли и чувства тяжести над лоном.

- истории настоящего заболевания: болеет с 2012 года, когда была выполнена цистостомия;

также на основание анамнеза жизни.

VIII. План обследования

    Лабораторные методы исследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ крови

4. Анализ крови на групповую принадлежность

5. Анализ крови на резус-фактор

6. Исследование крови на наличие HBs-АГ

7. Исследование крови на наличие антител к ВИЧ

8. RW

9. УАГ, микробное число

10.  ИРГ+остаточная моча

 

    Инструментальные методы исследования:

1. Радиоренограмма

2. ЭКГ

3. УЗИ ОБП

4. ТРУЗИ

5. Уретероцистография

 

XII. План лечения и его обоснование

Консервативные методы лечения при аденоме предстательной железы малоэффективны. Предполагается произвести чрезпузырную аденомэктомию с двусторонней вазотомией. Согласие больного на операцию получено.

Показания и противопоказания к операции. В отношении радикального оперативного вмешательства
противопоказаний нет. Показаниями к операции являются: задержка мочеиспускания, дизурические расстройства, снижение качества жизни, возможность развития опасных осложнений: острая задержка
мочеиспускания, гематурия, кровотечение из расширенных вен в области шейки мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, воспалительные процессы в любом отделе мочевой и половой системы, в том числе
прогрессирования пиелонефрита с развитием хронической почечной недостаточности. Вазотомия проводится для профилактики послеоперационного осложнения в виде застоя секрета и инфицирования ductus deferens.

Подготовка к операции. Накануне вечером после л "егкого ужина пищу больше не принимать. В 20 и 21 час. сделать очистительные клизмы. Принять гигиеническую ванну. Дать на ночь 1 таблетку
седуксена 0.0005. Утром сделать очистительную клизму, побрить операционное поле и обработать спиртовыми шариками. Перед подачей в операционную ввести в мышцу Sol. Atropini sulfatis 0.1 %--1 ml,
Sol. Dimedroli 1 %--1ml, Sol. Promedoli 2 %--1ml.
Анестезия: вводный наркоз ---
Sol. Phentanyli 0.005 % --- 2 ml,
Sol. Droperidoli 0.25 % ---2 ml,
Sol. Sibazoni 0.5 % --- 2 ml,
Sol. Ketamini hydrochloridi 5 % --- 3 ml.
Интубация кислорода с закисью азота в соотношении 7/3, фторотан. В
конце операции появилось спонтанное дыхание, произведена экстубация
без осложнений. Артериальное давление во время операции ---
110/80--130/80, пульс --- 90 в минуту.
 
Ход операции. Ход операции.

 

Мочевой пузырь катеризирован трехходовым катетером Фолея №22 Сh. Под наркозом, нижнесрединным доступом, выделен м/п, шейка, простата. Наложены гемостатические швы и два ряда на передней поверхности капсулы простаты. Капсула простаты вскрыта. Острым и тупым путем произведена аденомэктомия. Макропрепарат в виде многоузловой аденомы. Гемостаз, контроль ложа удаленной аденомы. Герметичность капсулы восстановлена путем наложения непрерывного двухрядного викрилового шва. Установлен страховой дренаж через контрапертуру, фиксирован к к оже. Послойное ушивание раны. Капроновые швы на кожу. Асептическая повязка.

Режим постельный. Стол 15. Катетер с натяжением 200 г. Перевязка.
Сквозное промывание пузыря фурацилином. Ампиокс 0.5 4раза в сутки.
Дыхательная гимнастика.

14.10 36.7 70/мин 16/мин Состояние удовлетворительное. Перевед "ен в отделение. Моча прозрачная, макрогематурии нет. Диурез соответствующий объ "ему инфузий. Повязка сухая,
послеоперационный шов розовый, гиперемия выражена слабо. Режим палатный. Катетер удал "ен. Остальные назначения без изменений.

 

XIII. Дневники курации

21.10.2013

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на боли внизу живота. на цистостому.

Объективно:

Состояние больного. Сознание. Положение больного. Кожные покровы,, чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые,,, чистые. Аускультаивно сердечные тоны. ЧСС - 82 в минуту. Ритм сердечных сокращений. Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст.. При аускультации над лёгкими дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 16 в минуту. Язык суховат,. Живот,,,. Пальпаторно, умеренно болезненный в надлобковой области. Перистальтические шумы. Стул не нарушен. Диурез адекватен. Моча выделяется по цистостоме.

    Status localis.  Имеется цистостома. Лечение получает.

 

23.10.2013

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на боли внизу живота. на цистостому

Объективно:

Состояние больного. Сознание. Положение больного. Кожные покровы,, чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые,,, чистые. Аускультаивно сердечные тоны. ЧСС - 75 в минуту. Ритм сердечных сокращений. Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст.. При аускультации над лёгкими дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 17 в минуту. Язык,. Живот,,,. Пальпаторно, умеренно болезненный в надлобковой области. Перистальтические шумы. Стул не нарушен. Диурез адекватен. Моча выделяется по цистостоме.

    Status localis. Имеется цистостома. Отёка и гиперемии нет.

Лечение получает. Готовится к операции аденоэктомии.

 

24.10.2013

Проведение операции по поводу доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы и надлобкового мочепузырного свища.

 

25.10.2013

Больной после операции.

На момент осмотра больной не предъявляет жалоб.

Объективно:

Состояние больного. Сознание. Положение больного. Кожные покровы,, чистые. Температура тела 36,6°С. Видимые слизистые,,, чистые. Аускультаивно сердечные тоны. ЧСС - 75 в минуту. Ритм сердечных сокращений. Шумов нет. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст.. При аускультации над лёгкими дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. ЧД - 17 в минуту. Язык,. Живот,,,. Пальпаторно, умеренно болезненный в надлобковой области. Перистальтические шумы. Стул не нарушен. Диурез адекватен. Моча выделяется по цистостоме.

    Status localis. Отёка и гиперемии нет. Лечение получает.

 

 

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Дата			19		20		21		22		23		24		25		26		27		28		29
День болезни
День пребывания в стационаре			1		2		3		4		5		6		7		8		9		10		11
П	АД	Т	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в	у	в
120	175	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Дыхание
Стул

           

 

 

XVI. Прогноз

в общем благоприятный, но возможно снижение половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктур мочеиспускательного канала, остеомиелита лобковых костей, хронического цистита, камней мочевого пузыря, недержания мочи,незаживающего надлобкового свища.

 

Рекомендации: диспансерное наблюдение уролога, здоровый образ жизни.

 

XVII. Список литературы

 

Урология: Учебник / Под ред. Н.А. Лопаткина. --- М.: Медицина, 1982.

Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск'', 1995.

Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.: Медицина, 1993

Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.

Справочник практического врача / Под ред. А.И. Воробь "ева --- М.: Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1.

Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1. --- М.: Медицина, 1993.

 

Подпись куратора_______________ Дата______________________

 

                           

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

Кафедра урологии с курсом ИПО

                Заведующий кафедрой – д.м.н., проф. Павлов В. Н.