История болезни стационарного больного (специальность «лечебное дело»)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия _________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________

Возраст __________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________

Место работы _____________________________________________________

Профессия _______________________________________________________

Кто направил _____________________________________________________

Как доставлен ____________________________________________________

Дата госпитализации _______________________________________________

Диагноз при поступлении ___________________________________________

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Дата курации _______________

 

v ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Пациенту задаётся вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?». Подробно описываются жалобы с полной характеристикой каждого симптома (признака) болезни. Сначала указываются ведущие, а затем общие жалобы.

 

v ANAMNESIS MORBI (история заболевания)

Возникновение, течение и развитие заболевания от момента первых его проявлений до настоящего времени.

- когда, где и как впервые заболел

- причина, вызвавшая заболевание (по мнению больного)

- начало заболевания (острое или постепенное). Первые его признаки.

- подробно, в хронологической последовательности, описываются начальные симптомы заболевания и развитие всех признаков до момента настоящего обследования.

- проводимое обследование и лечение.

- причины госпитализации (ухудшение состояния, с целью обследования…).

 

v ANAMNESIS VITAE (история  жизни):

- Год и место рождения

- Материально-бытовые условия, в которых рос (росла)

- Образование

- Трудовой анамнез, контакт с профвредностью

- Служба в армии

- Семейный анамнез: женат (замужем), дети

- У женщин гинекологический анамнез: начало менструаций, Б =, Р =, А =, В =, климакс

- Вредные привычки: курение (стаж курильщика, количество сигарет в сутки). Алкоголь (частота употребления, количество), употребление наркотиков.

- Перенесённые заболевания (в хронологической последовательности)

- Перенесённые травмы, операции

- Наследственность (чем болели близкие родственники)

- Аллергологический анамнез

- Переливания крови

3.ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (STATUS PRAESENS)

Ø ОСМОТР

- Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое.

- Сознание: ясное, ступор, сопор, кома

- Положение больного: активное, пассивное, вынужденное

- Выражение лица: спокойное, страдальческое

- Телосложение (конституция): нормостеническое, гиперстеническое, астеническое.

- Вес =

- Рост =

- ИМТ =

- Температура тела

- Кожные покровы:

· Цвет (физиологический, бледный, цианотичный, желтушный)

· Высыпания

· Эластичность (сохранена, повышена, понижена)

· Влажность (умеренная, повышенная, сухая кожа)

· Тургор (сохранён, снижен)

- Слизистые (губ, рот, нос, глаза): чистота, влажность.

- Подкожная клетчатка: развита умеренно, слабо, чрезмерно (толщина кожной складки под лопаткой в см).

- Отёки: нет – есть (локализация).

- Лимфатические узлы: локализация, форма, величина в см, консистенция, болезненность.

- Костно – мышечная система:

· Мышцы: развитие, тонус, сила, болезненность.

· Кости: искривление позвоночника, «барабанные палочки», болезненность при пальпации.

· Суставы: конфигурация, болезненность, объём движений.

 

Ø СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр:

- Дыхание через нос: свободное – затруднённое.

- Голос: ясный, осиплый, отсутствие.

- ЧДД в '

^- Форма грудной клетки

- Движения обеих половин грудной клетки при дыхании

- Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)

- Одышка (указать тип)

Пальпация грудной клетки:

- Безболезненная – болезненная (локализация)

- Голосовое дрожание (проводится одинаково, усиленно, ослаблено)

Перкуссия грудной клетки:

- Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный, коробочный, тимпанический, притупленный, тупой.

- Топографическая перкуссия:

· Нижняя граница лёгких по линиям грудной клетки справа и слева.

· Подвижность лёгочного края в см по средней подмышечной линии.

Аускультация лёгких:

- Характер дыхания (везикулярное, жёсткое, ослабленное, отсутствие дыхания)

- Хрипы (сухие, влажные, крепитация, шум трения плевры – локализация)

Ø СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

- Характеристика пульса (симметричность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение)

- ЧСС =

- Дефицит пульса: ЧСС – пульс

- АД =

Осмотр и пальпация области сердца:

- Набухание шейных вен: есть – нет

- «Пляска каротид» - видимая на глаз пульсация сонных артерий: есть – нет.

- Локализация верхушечного (сердечного) толчка

- Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»): есть – нет.

Перкуссия области сердца:

- Определение границ относительной сердечной тупости (правая, верхняя, левая)

Аускультация сердца:

- Тоны сердца (ясные, приглушенные, глухие, ритмичные, аритмичные)

- Шум в сердце (систолический, диастолический), место выслушивания.

 

Ø СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта:

- Язык (чистота, влажность, окраска, налёт)

- Состояние зубов (санированы, нуждаются в санации, протезировании)

- Запах изо рта

- Глотание (свободное, затруднённое)

Осмотр живота:

- Форма живота

- Симметричность

- Увеличение живота (ожирение, асцит, метеоризм, беременность)

- Участие в акте дыхания

- Состояние пупка

- Расширение вен передней брюшной стенки («голова медузы»)

Пальпация живота:

- Поверхностная пальпация живота (болезненность, напряжение)

- Глубокая пальпация живота:

· Сигмовидная кишка

· Слепая кишка

· Восходящий отдел толстого кишечника

· Поперечно – ободочная кишка

· Нисходящий отдел толстого кишечника

· Тонкий кишечник

· Желудок

· Поджелудочная железа

(определение болезненности, уплотнений, подвижности…)

Перкуссия живота:

- Тимпанический звук в норме, тупой при асците.

Аускультация живота:

- выслушивание перистальтики.

Стул: регулярный, оформленный, неустойчивый, запоры, диарея…

Печень и селезёнка:

- Печень:

· Пальпация (край печени болезненный – безболезненный, выступает из под края реберной дуги – не выступает)

· Перкуссия (размер печени по средне – ключичной линии в см)

- Желчный пузырь:

Ø Симптомы Кэра, Ортнера, Курвуазье, Мерфи, френикус - симптом.

- Селезёнка (увеличена – не увеличена)

Ø МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

- Диурез: сколько мочеиспусканий за сутки, учащенный – не учащенный, болезненный – безболезненный.

- Никтурия: да – нет.                             - Пальпация почек

- Симптом Пастернацкого: (+) или (-)

- Пальпация мочевого пузыря.

Ø ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

- Осмотр и пальпация щитовидной железы

- Экзофтальм: есть – нет.