II . Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

Объем информирования гражданина при получении согласия на вмешательство в целом сводится к трем информационным блокам:

1) Смысл вмешательства.

Излагаются сущность данного вмешательства, его цель, ожидаемая польза, разъясняется, почему оно показано при данном состоянии пациента, что может произойти в случае отказа.

2) Негативные стороны вмешательства.

Врач извещает пациента о рисках медицинского воздействия, болевых ощущениях, побочных эффектах (например, лекарственного препарата), возможных осложнениях и т.п.     

3) Альтернативы.

Информация о других вариантах вмешательств, ожидаемых последствиях, а также информация о том, что данный метод альтернатив не имеет.

  Цель информирования гражданина перед получением его согласия на вмешательство – обеспечить ему все условия для самостоятельного и обоснованного принятия решения. А для медицинских работников информирование пациента – это не только требование закона уважать автономию пациента. Это необходимо также для наилучшего выполнения ими своих профессиональных обязанностей: ведь для успеха медицинского вмешательства очень важно сотрудничество пациента, его активное участие в лечебной программе. Если буквально следовать нормам закона, окончательное решение по поводу медицинского вмешательства принадлежит самому гражданину. Врач может лишь запланировать и предложить гражданину то или иное действие. Принципиальное положение – недопустимо исключать пациента из осознанного участия его в программе обследования и лечения.

ИДС на медицинское вмешательство или отказ от него оформляются в письменной форме, подписываются гражданином, либо одним из родителей или иным законным представителем, а также медицинским работником и содержатся в медицинской документации пациента. Медицинское вмешательство без согласия граждан либо одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и при этом:

а) его состояние не позволяет выразить свою волю;

б) отсутствуют законные представители несовершеннолетних;

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, определяется Правительством РФ. В любом случае под этими заболеваниями однозначно понимаются заболевания, за распространение которых предусмотрена уголовная ответственность: ст. 121 УК РФ «Заражение венерической болезнью», ст. 122 УК РФ «Заражение ВИЧ-инфекцией»), 

Ст. 236 УК РФ «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил»), туберкулез, алкоголизм, наркомания;

!!! В этих случаях решение принимается консилиумом врачей, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с отражением такого решения в медицинской документации пациента и последующим уведомлением должностных лиц (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации) медицинской организации, гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя несовершеннолетнего.

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

Тяжелые психические расстройства способны делать больных опасными как для общества, так и для себя самого. Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия в порядке, устанавливаемом ФЗ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния;

5) при проведении судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз.

 !!! В отношении указанных лиц решение принимается судом.

 К лицам, совершившим общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера по основаниям и в порядке, которые установлены законодательством РФ.

   Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия или по решению суда.

Пациент, госпитализированный без его согласия, имеет право на лечение, а также на уход и условия пребывания, аналогичные тем, которые предусмотрены для пациентов, госпитализированных добровольно.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители.

Таким образом, медицинское вмешательство может быть начато лишь после получения и фиксации в медицинских документах добровольного письменного или устного (при свидетелях) согласия гражданина, способного выразить свою волю и информированного об имеющейся у него патологии. Устное согласие, полученное при свидетелях, необходимо оформить письменно и заверить подписями медицинского работника и свидетелей.

В законе отражена недопустимость проведения МВ против воли, информированного о своем состоянии и прогнозе больного, даже если отказ от вмешательств приведет к его гибели. Данное положение спорно, но оно соответствует принципам международной медицинской этики.

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, когда МВ необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и при этом:

•     его состояние не позволяет выразить свою волю;

•     отсутствуют законные представители несовершеннолетних, не достигших 15 лет и несовершеннолетних, больных наркоманией, не достигших 16 лет,

а также в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, при проведении судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз; 

При отказе от медицинского вмешательства гражданину либо одному из родителей или иному законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Данная статья предусматривает реализацию естественного права человека на отказ от каких-либо вмешательств в его жизнь, даже необходимых для спасения самой жизни. Человек волен распоряжаться собой по своему усмотрению, если это не нарушает права других людей. Врач не может насильно принудить свободного человека к лечению. Любое понуждение (запугивание, обман, угрозы) в данном случае не этично и противоправно. С достижением 15-летнего возраста к человеку приходит право самостоятельно принимать решение о даче согласия на медицинское вмешательство или об отказе от него. С религиозной точки зрения, отказ от медицинского вмешательства, необходимого по жизненным показаниям, расценивается как тяжкий грех против Божьего дара жизни, равноценен греху самоубийства.   

Врач обязан доступно проинформировать отказывающегося о возможных и самых тяжких последствиях отказа, при этом целесообразно подстраховаться свидетелями всей процедуры. Отказ, с обязательным указанием возможных последствий, во избежание последующих обвинений в не доведении информации о последствиях до сведения пациента, необходимо зафиксировать письменно в истории болезни или в амбулаторной карте ниже описания обнаруженной патологии и поставленного диагноза.

Отказывающегося следует попросить прочитать оформленный письменно отказ и сделать собственноручную запись: «Вышеизложенное мне разъяснено, мной прочитано, подтверждаю отказ», поставить подпись. Данная фраза предохранит врача от возможных обвинений в фабрикации записи над подписью больного, поставленной на чистом листе в неведении; кроме того, она может явиться доказательством способности больного связанно излагать свои мысли. Оформленный отказ подписывают врач и медсестра. С этой минуты врач ответственности за больного не несет, а больной волен распоряжаться собой по своему усмотрению. При просьбе больного облегчить его страдания врач обязан выполнить законное требование в рамках дозволенного больным, о чем необходимо также сделать в истории болезни соответствующую запись с соответствующими подписями.

При отказе больного от медицинского вмешательства и его отказе подписать собственный отказ, отказ оформляется обычным образом, подписывается врачом и незаинтересованными свидетелями. Здесь же объясняется отсутствие подписи больного.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, медицинская организация имеет право предпринять меры по спасению жизни этих больных. Врач, оформив медицинский документ с соответствующей записью, должен немедленно поставить в известность о данном случае вышестоящее лицо, администрацию больницы или поликлиники. Администрация больницы, в принципе, может и имеет право связаться в экстренном порядке с председателем районного суда, ходатайствуя перед ним о рассмотрении дела и принятии решения в максимально короткий срок. Оставление человека в опасном для жизни положении или состоянии родителями или юристами либо кем-нибудь другим без наличия уважительных причин, противоправно и уголовно наказуемо (ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности»). С религиозной точки зрения это деяние трактуется как нарушение заповеди Божьей «не убий».