Средства реабилитации используемы при посттравматической нестабильности в результате повреждения капсульно-связочных структур коленного сустава

.

Лечебная гимнастика

Ведущее место в комплексе средств реабилитациипри повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава отводится лечебной гимнастике.

В зависимости от силовых возможностей мышц по результатам ММТ назначаются специальные упражнения. Так, при балльной оценке "0"— пассивные упражнения, стимулирующие появление активных движений, предупреждающие формирование контрактур в суставах, поддерживая эластичность связочно-мышечного аппарата, улучшая трофику тканей за счет активизации "мышечного насоса". Кроме того, пассивные движения без осевой нагрузки на суставные поверхности способствуют ремоделированию хряща, например, при трансхондральных переломах и хондромаляциях. Для достижения положительного влияния пассивные упражнения необходимо проводить с максимальной амплитудой движения в изолированном суставе в одной плоскости с повторением не менее 20 раз, 3-4 раза в день. Пассивные движения могут выполняться инструктором ЛФК или с использованием специальных аппаратов с электроприводом.

 

Второй вид упражнений, назначаемых при балльной оценке "0",это идеомоторные (воображаемые) упражнения. Они назначаются и в период иммобилизации. Их действие связано с сохранением стереотипа движения в ЦНС. Обычно идеомоторные движения выполняются содружественно или попеременно с аналогичным движением здоровой конечностью или в момент выполнения пассивного движения.

При выраженной мышечной слабости (оценка 1 балл) назначаются активно-пассивные упражнения, выполняемые при активном участии больного. Они используются при выраженной гипотрофии мышц, болевом синдроме. Движения выполняются с амплитудой до границы боли, в медленном темпе, с паузами для расслабления. Число повторений каждого движения от 10 до 15 раз.

Кроме того, при оценке 1 балл выполняются изометрические упражнения, при которых мышца сокращается но не изменяется ее длина. Они назначаются также и в тех случаях, когда невозможно использовать динамические упражнения, например, период иммобилизации. Эти упражнения выполняются сериями напряжений различной интенсивности: кратковременные 2-3 сек. и длительные 5-7 сек. с паузами отдыха (расслабления) такой же длительности. Первые направлены на улучшение кровообращения в напрягаемых мышцах, а вторые на профилактику мышечной гипотрофии. Для контроля за интенсивностью напряжения необходимо специальное оборудование дл] тренировки с БОС.

При оценке 2 балла выполняются упражнения с самопомощью, которые являются разновидностью активно-пассивных упражнений, но отличаются тем, что не инструктор ЛФК, а сам больной с помощью здоровых конечностей или приспособлений (лямка и т.п.) помогает себе выполнить движение в суставах пораженной конечности. Эти упражнения также используются на ранних этапах в постиммобилизационном периоде, а также при болевом синдроме. Они в большей степени, чем пассивные, активизируют местное кровообращение и улучшают подвижность в суставах.

Основную группу упражнений, используемых при повреждениях коленного сустава составляют активные движения, т.е. те, которые выполняет сам больной. Активные упражнения могут быть самыми разнообразными как по характеру мышечного сокращения, так и по условиям, в которых они выполняются. По характеру мышечного сокращения активные упражнения делятся на динамические и статические. К активным динамическим упражнениям относятся те, при выполнении которых мышца сокращается изотонически, т.е. с укорочением длины и сближением мест прикрепления, что сопровождается движением в суставах.

При недостаточной мышечной силе (2-3 балла) динамические упражнения выполняются в облегченных условиях. Для этого используются различные способы облегчения:

- уменьшение сопротивления движению, которое оказывают мышцы антагонисты, за счет выбора исходного положения;

- осуществление движения в горизонтальной плоскости для разгрузки (снижение влияния веса) перемещаемого сегмента конечности;

- уменьшение силы трения при движении между поверхностью опоры и перемещаемого сегмента конечности (полированные панели, подставки на роликах, подвешивание конечности на лямках или суспензионная терапия);

- укорочение рычага действия, т.е. приближение центра тяжести перемещаемого сегмента конечности к оси вращения в суставе.

Эти упражнения назначаются в раннем послеоперационном, постиммобилизационном периоде, для профилактики контрактур, а также при выраженном болевом синдроме.

Следующую группу упражнений составляют динамические свободные движения (оценка 3-4 балла), которые служат переходным звеном от облегченных упражнений к упражнениям с отягощением. Свободные динамические упражнения выполняются в различных исходных положениях, с предметами и без предметов, могут быть разными по сложности, координации, темпу выполнения.

Динамические упражнения с сопротивлением (отягощением) используются на заключительных этапах восстановления двигательной функции (оценка не менее 4 баллов), с целью повышения мышечной силы и выносливости. При выполнении упражнений с сопротивлением мышечная группа преодолевает дополнительное сопротивление движению. Используются различные способы создания дополнительной нагрузки на мышцы:

- многократное повторение до появления усталости;

- преодоление внешнего активного или пассивного сопротивления движению (рука инструктора ЛФК, различные грузы, эластическая тяга и др.);

- изменение силы и места приложения сопротивления, а также время его применения в различные фазы движения;

- изменение плоскости в которой происходит движение, начиная с горизонтальной, постепенно переходя к вертикальной;

- включение тренируемой мышцы в целостный двигательный акт.

За редким исключением, эти упражнения включаются в процедуру при наличии не менее 50% нормальной амплитуды движений в суставах, т.к. сильные мышцы стабилизируют сустав, замедляя восстановление подвижности в нем. При выполнении упражнений с дополнительным сопротивлением нужно строго учитывать индивидуальные возможности тренируемой мышцы. Для правильного выполнения упражнений с сопротивлением необходимо определить темп выполнения движений и величину сопротивления в соответствии с функциональным состоянием мышечной группы или изолированной мышцы. Чаще всего противодействие должно составлять 50% и более от возможностей данной мышцы.

Увеличить мышечную силу можно так называемыми статическими упражнениями, т.е. удержанием конечности за счет изометрического сокращения в определенном положении. Продолжительность удержания положения — от 2-3 до 5-10 сек., постепенно увеличивая число повторений. Статические упражнения можно выполнять с дополнительным отягощением, например, груза фиксированного к конечности. Необходимо помнить, что при выполнении статических упражнений затрудняется дыхание. Поэтому, после каждого упражнения необходима пауза отдыха и расслабление или выполнение дыхательного упражнения. Статические упражнения не рекомендуются больным с сопутствующими заболеваниями органов дыхания и кровообращения.

Особое место занимают постуральные упражнения или лечение положением — специальная укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин, мешочков с песком и др. Лечение положением направлено как на профилактику патологических установок конечностей, так и для закрепления результата лечения при активном восстановлении подвижности в суставе. Например, пассивная смена разгибания в коленном суставе на сгибательное положение на валике, подведенном под колено, направлена на профилактику контрактуры в суставе и используется с первых дней после оперативных вмешательств. Фиксация сустава в положение максимально возможного сгибания или разгибания мешочками с песком или на специальной шине на 10-15 мин., используется как завершающий прием в процедуре лечебной гимнастики.

И наконец, завершая обзор основных групп физических упражнений, используемых при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава и их последствиях, следует остановиться отдельно на упражнениях на расслабление. Эти упражнения предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются кроме того маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом. Ощущение расслабления определяется и фиксируется больным сначала на здоровых мышцах после длительного изометрического напряжения (постизометрическая релаксация). В дальнейшем, по мере формирования навыка расслаблять мышцу, больной начинает выполнять расслабление пораженных мышц. Объективный контроль за степенью и правильностью выполнения расслабления возможен с помощью специальных аппаратов (тренировка с БОС).

Важным вопросом при подборе специальных упражнений для восстановления или компенсации функции коленного сустава является исходное положение, в котором лучше проявляется активность тренируемой мышцы или ее порции. В литературе имеется большой массив данных о характере биоэлектрической активности мышц нижней конечности при различной патологии, в т.ч. в ходьбе и при выполнении различных движений. Однако лишь в нескольких исследованияхсодержится оценка функции активных стабилизаторов коленного сустава при повреждениях его капсульно-связочных структур в ходе выполнения специальных упражнений. Для обоснования рекомендуемых исходных положений была изучена интегральная биоэлектрическая активность этих мышц.  Отмечено, что биоэлектрическая активность прямой мышцы бедра в положении сидя несколько снижается, а активность односуставных головок увеличивается. При разворачивании бедра внутрь большую активность проявляет наружная широкая мышца, а при наружной его ротации — внутренняя широкая.Активность полусухожильной мышцы в положении лежа на животе при сгибании голени с нейтральной, супинационной и пронационной установкой почти одинакова. Активность двуглавой мышцы бедра в тех же условиях наибольшая при ее супинационной установке.Активность прямой мышцы и напрягающей широкую фасцию бедра при поднимании выпрямленной ноги в положении лежа на спине примерно одинакова. При поднимании ее с отведением активность прямой мышцы становится меньше, а напрягающей широкую фасцию бедра увеличивается. Сравнивая активность прямой мышцы бедра и портняжной, при поднимании выпрямленной ноги с ее нейтральной ротационной установкой отмечено, что активность портняжной мышцы меньше, чем прямой. При выполнении того же движения, но с небольшим сгибанием в коленных суставах и их разведением, снижается активность прямой мышцы и увеличивается у портняжной.

При поднимании на носки с разной установкой стоп выявлено, что при параллельных стопах активность головок икроножной мышцы одинакова, при соединенных вместе пятках и разведенных в стороны носках — больше активность у наружной головки, а при соединенных вместе носках и разведенных в стороны пятках — внутренней.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно рекомендовать для избирательной тренировки активных стабилизаторов коленного сустава следующие движения и исходные положения (и.п.):

-    внутренняя широкая — разгибание голени в и.п. сидя с развернутым кнаружи бедром;

-    наружная широкая — разгибание голени в и.п. сидя сидя с развернутым внутрь бедром;

-    портняжная — приподнимание полусогнутой ноги в и.п. лежа на спине с небольшим разведением в стороны коленных суставов;

-    полусухожильная — сгибание голени в и.п. лежа на животе с пронационной ее установкой;

-    двуглавая бедра — сгибание голени в и.п. лежа на животе с супинационной ее установкой;

-    напрягающая широкую фасцию бедра — поднимание выпрямленной ноги с ее отведением в и.п. лежа на спине;

-    внутренняя головка икроножной мышцы — приподнимание на носки в и.п. стоя, носки вместе пятки врозь.

 

Гидрокинезотерапия.

Одним из важных элементов реабилитациипри повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава являются физические упражнение в воде. Среди них можно выделить несколько групп.

Облегченные движения, которые выполняются в горизонтальной плоскости или с использованием специальных снарядов из пенопласта поддерживающих конечность. Температура водной среды 36-37°, что способствует лучшему расслаблению мышц, улучшает трофику тканей и уменьшает болевой синдром. Такие упражнения являются первым этапом в программе восстановления подвижности в коленномсуставе.

Упражнения с дозированным сопротивлением выполняются в вертикальной плоскости, т.е. с погружением конечности в воду и выносом ее над поверхностью воды. В данном случае движение сопровождается массирующим действием воды и преодолением сопротивления в момент движения, что способствует улучшению трофики и дозированному укреплению мышц. Это следующий этап восстановления функции поврежденной конечности.

Подготовительные упражнения, которые выполняются перед какой-либо процедурой. Например, упражнения на увеличение подвижности в суставе и расслабление мышц перед механотерапией.

Обучение и тренировка в ходьбе. Уменьшение веса тела в условиях водной среды за счет выталкивающей силы помогает обучению ходьбе при повреждениях суставного хряща или слабости мышц стабилизирующих коленный сустав, создает возможность для постепенного увеличения осевой нагрузки и тренировки опорной функции конечности, используя различную степень погружения.

Лечебное плавание обычно используется с целью укрепления мышц при гонартрозе, на заключительных этапах восстановления функции после травм и оперативных вмешательств на коленном суставе.

Физические упражнения могут выполняться как в условиях гидрокинезотерапевтической ванны, так и в специально оборудованном для лечебных целей бассейне. После гидрокинезотерапии, направленной на восстановление функции коленного сустава, проводится лечение положением в воде (методика аналогична постуральным упражнениям).

 

Обучение и тренировка входьбе.

Одной из важных задач функциональной терапии при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава является восстановление локомоторной функции. В связи с этим, на начальном этапе проводится обучение ходьбе с дополнительной опорой.

Для ее реализации необходимо укрепление мышц верхних конечностей, которые принимают участие в опорной фазе ходьбы с помощью костылей или трости. Затем — антигравитарных мышц, противодействующих сгибанию туловища и в суставах опорной нижней конечности. Параллельно должна вестись ортостатическая тренировка сердечно-сосудистой системы и улучшаться функция вестибулярного аппарата. Лишь после этого можно приступать к улучшению координации движений и обучению технике передвижения (локомоций) с помощью дополнительных средств опоры.

Прежде чем приступать к подготовке и обучению ходьбе с помощью дополнительных средств опоры, составляется программа реабилитационных действий.

Решается принципиальный вопрос - может ли данный больной стоять и перемещаться на данном этапе? Обучение ходьбе возможно, если обе верхние конечности и одна из нижних имеют достаточную механическую прочность. Состояние мышечной системы должно позволять свободно выполнять ряд необходимых движений, например, вынос ноги вперед, перемещение костылей или трости и т.п. При нарушении функции отдельных мышц вопрос решается индивидуально на основании качественного биомеханического анализа двигательного акта ходьбы. Так, при силе разгибателя голени (четырехглавая мышца) менее 3 баллов опора на такую ногу возможна, если у больного имеется переразгибание (рекурвация) голени, что обеспечивает смещение проекции общего центра тяжести туловища кпереди от оси сгибания в коленном суставе.

Важным фактором, влияющим на программу реабилитационных действий, является болевой синдром. Следует учитывать, что появление выраженной боли в опорную фазу ходьбы делает ее подчас невозможной. Прежде чем начинать обучение у таких больных нужно устранить боль.

Следующим этапом обучения является освоение спуска и подъема по лестнице, преодоление препятствий на пути (подъемы, перешагивания через предметы и др.). Для совершенствования навыка ходьбы здесь можно использовать приспособления имитирующие различный рельеф.

 

Механотерапия.

При ограничении амплитуды движений в коленном суставе (контрактура) и значительной слабости околосуставных мышц назначается механотерапия. В большинстве случаев мы использовали современные механотерапевтические аппараты пассивного действия, работающие с помощью электрического приводного устройства (привода). Ведущая цель механотерапии на аппаратах подобного типа — увеличение подвижности в изолированном суставе, что достигается дозированным растяжением параартикулярных тканей, при условии мышечного расслабления. Эффективность воздействия обусловлена тем, что пассивное движение в суставе производится по индивидуально подобранной программе (амплитуда, скорость), без активного сокращения околосуставных мышц (стабилизаторов сустава).

Наиболее совершенной механотерапевтической системой, используемой в настоящее время, являют изокинетические аппараты (динамометры), которые дают возможность не только разрабатывать сустав в пассивном режиме, но и тренировать околосуставные мышцы в т.ч. при изотоническом, изометрическом и изокинетическом режиме мышечной работы.

Аппараты пассивного действия обеспечивают движения при обязательной фиксации сегментов конечностей строго в одном направлении. Программа работы на нем задается врачом с учетом патологии и индивидуальной переносимости. Темп движений постепенно меняется от 1 до 4 циклов в минуту, амплитуда увенличивается до границы боли. Продолжительность доводится от 15 до 60 минут непрерывной работы, 3-4 раза в день. Фиксация ложементов аппарата под определенным углом может быть использована для лечения положением.

В поздние сроки после травмы коленного сустава используется традиционная методика механотерапии на аппаратах активного действия основанные на принципе блока (использование тяги груза) и на принципе маятника (использование инерции).

Аппараты работающие на принципе блока, применяют для облегчения движения и для оказания противодействия в момент выполнения упражнений. Через один или несколько блоков проводится трос, к одному концу которого фиксируется груз, а к другому - соответствующий сегмент конечности. Сила необходимая для выполнения данного движения, регулируется путем изменения массы груза, числом блоков и их расположением. Больной может заниматься на аппарате в положении лежа, сидя, стоя. Меняя положение больного, можно добиться дифференцированного воздействия на различные мышечные группы. Блоковые аппараты применяются для увеличения подвижности при контрактурах с мягкой податливостью, дозированного укрепления ослабленных мышечных групп (сила 2 балла), при рефлекторном болевом синдроме и для профилактики контрактур.

Аппараты маятникового типа применяются на поздних этапах восстановления подвижности коленного сустава (контрактуры более чем 3 месячной давности), за счет силы инерции, возникающей при движениях маятника в момент активного движения совершаемого самим больным. Эти же аппараты при достаточной подвижности в суставе могут использоваться для укрепления мышц преодолевающих при активном сокращении вес маятника. При работе на аппарате необходимо фиксировать проксимальный сегмент конечности и следить за тем, чтобы ось сегмента совпадала с осью маятника. Время работы на аппарате постепенно увеличивается от 5 до 20 минут. Как правило процедуре механотерапии предшествует разминка в виде лечебной гимнастики или гидрокинезотерапии.

Отдельную группу механотерапевтических аппаратов составляют тренажеры (велотренажер, гребной тренажер, тредмилл, роллер, степлер и др.), которые используются в поздние сроки после повреждений коленного сустава.   

 

Массаж.

В зависимости от целевой установки массажа используется различный набор приемов и их последовательность. Так, при параартикулярном отеке или внутрисуставном выпоте проводится отсасывающий массаж. В этом случае воздействие оказывается сначала на проксимально расположенный сегмент конечности, ближе к коллектору лимфы. Применяются преимущественно приемы обхватывающего поглаживания в медленном темпе. Растирание при этой технике массажа не имеет большого значения, а разминание чередуют с поглаживанием. Причем, разминание данного сегмента также начинают в проксимальной его части. В дальнейшем переходят к массажу дистального сегмента конечности. Направление массажных приемов обычное, т.е. от периферии к центру.

При расслабляющем массаже особенностью техники процедуры является использование приемов поглаживания и разминания только в медленном темпе, поверхностного растирания, непрерывистой лабильной вибрации (с продвижением по массируемой мышце), легкого встряхивания и т.п.

При тонизирующем массаже в основном применяются приемы глубокого воздействия (глубокое поглаживание, растирание с отягощением, разминание с отягощением и проч.), широко включается в процедуру прерывистая вибрация (рубление, похлопывание).

При планировании курса массажа целевая установка может изменяться в соответствии с динамикой клинических проявлений патологического процесса. Иногда бывает достаточно 3-4 процедур отсасывающего массажа, после чего переходят к тонизирующему. После 5-6 процедур расслабляющего массажа, например, при миогенной контрактуре, также можно переходить на тонизирующую методику. Длительность курса массажа определяется стойкостью патологических изменений и может составлять от 10 до 20.

Аппаратный массаж проводится с помощью специальных аппаратов. Вибромассаж представляет собой метод лечения механическими колебаниями, воспроизводимыми аппаратами. Для передачи колебательных движений аппарата телу пациента служат различной формы массажные наконечники — вибротоды. Он оказывает выраженное обезболивающее действие, сопровождающееся определенными сосудодвигательными реакциями, выраженность которых зависит от локализации воздействия, качества и силы вибрационного фактора. Активизация окислительно-восстановительных процессов под влиянием вибрационного массажа способствует снятию утомления в них и восстановлению работоспособности после тренировки мышц.

Водная среда усиливает и трансформирует влияние массажных приемов на организм. При подводном массаже удается оказать воздействие на глубоко расположенные мышечные группы, на которые в обычных условиях выполнения массажных приемов его действие не распространяется. Устранение в теплой воде болезненности, возникающей в ряде случаев при проведении обычного массажа в момент соприкосновения рук массажиста с массируемой частью тела, также дает возможность выполнить массаж наиболее полноценно. Эластичная вибрирующая массажная струя глубоко и безболезненно воздействует на расслабленную в воде мускулатуру и производит механическое и термическое влияние. Подводный массаж усиливает не только кровообращение кожных покровов, но и гемодинамику в целом, активизирует обмен веществ и трофику тканей. Он способствует уменьшению отечности тканей и выпота в полости сустава, ускоряет процесс восстановления двигательной функции. Под влиянием подводного массажа становятся более подвижными рубцы и спайки. Различают струевой и вихревой подводный массаж.

Струевой подводный массаж проводится в специальной ванне с помощью аппаратов. Давление водной струи регулируется в пределах от 0,5 до 3,0 атмосфер, при необходимости смягчается добавлением в нее воздуха.

Лечебный эффект зависит от выбора приемов, их сочетания, последовательности и длительности применения. Под водой применяют четыре основных приема массажа: поглаживание, растирание, разминание и вибрация.

Вихревой массаж проводится в специальной ванне, где создается круговой поток воды от центробежного насоса. Массаж также как и струевой глубокий и безболезненный. Различают общий и местный вихревой массаж. Особенно эффективно сочетание подводного вихревого массажа с физическими упражнениями в воде.

Помимо упомянутых в данном разделе основных средств функциональной терапии при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава используются традиционные преформированных физических факторов (электролечение, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, теплолечение, криотерапия).

 

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫХ СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА

 

При разрывах капсулы и связок коленного сустава имеются определенные показания к консервативному и оперативному лечению. В значительной степени лечебная тактика обусловлена уровнем функциональной активности пациента и характером патологических изменений, которые были в суставе до травмы. Так, лица преклонного возраста даже при таком тяжелом повреждении как травматический вывих голени, сопровождающийся повреждением большинства связок и значительным разрывом капсулы сустава, после его вправления лечатся консервативно. Спортсмены и артисты балета, предъявляющие очень высокие требования ко всему опорно-двигательному аппарату, даже при некоторых частичных разрывах связок нуждаются в оперативном вмешательстве. Кроме того, тактика лечения зависит от времени прошедшего после травмы, характера проведенных лечебных мероприятий или их отсутствия, имеющихся в результате неё последствий — посттравматический гонартроз, синовит, нестабильность или контрактура.