Премоторная апраксическая дизартрия

Координация произвольных движений во времени является координацией более высокого уровня, чем координация их в пространстве (Garcin, 1968). Премоторную апраксическую дизартрию можно рассматривать как распад такой временной топологической координации артикуляторных движений.

Морфологически премоторные отделы коры относятся к ее вторичным двигательным полям. Они двусторонне связаны с корой центральных извилин, других отделов лобных долей мозга и подкорковыми ядрами. Проекционные волокна премоторной коры составляют существенную часть экстрапирамидных корковых путей, которые достигают двигательных ядер ствола и спинного мозга через ряд переключений в подкорковых ядрах, зрительном бугре и ядрах мозжечка. От этих промежуточных образований премоторная кора получает мощную обратную афферентацию, что и позволяет ей координировать сложные произвольные действия (Поляков Г.И., 1969).

При очаговых поражениях премоторного отдела доминантного полушария топологически организованные во времени двигательные навыки теряют свое единство и автоматизированность. Они распадаются на отдельные составляющие их движения, которые приобретают персевераторный характер.

Возникающая кинетическая апраксия может быть охарактеризована, по НА. Бернштейну, следующими признаками. Движения больного неловки, замедленны, лишены непринужденной непосредственности. Он как бы скандирует их, читает свои движения по слогам. Психологически пассивные элементы, чередующиеся во всяком движении с активными (опускание руки после активного поднятия, отпускание кнопки после нажима и т.п.), у него одинаково активны, требуют особого акта внимания и особого изъявления воли. Обобщенная схема движения заменяется суммой дезавтоматизированных единичных актов. Больной с премоторной апраксией теряет возможность использования тех фоновых автоматизмов низших функциональных уровней, на которые были раньше переключены отдельные компоненты движения.

У больных с очаговыми поражениями премоторной области доминантного (обычно левого) полушая головного мозга часто, хотя и необязательно, обнаруживается ряд неврологических гнездных симптомов, кроме уже описанной кинетической апраксии движений рук, оральных и артикуляторных движений. Так, нередко наблюдаются спастический правосторонний гемипарез с патологическими рефлексами сгибательного типа, хватательные рефлексы и распространенные «денерваторные» нарушения мышечного тонуса — больные затрудняются в произвольном расслаблении своих мышц (Шмидт Е.В., 1942). При этом расстройства речи возникают часто и в большинтве случаев бывают комплексного характера: премоторная апраксическая дизартрия сочетается с явлениями моторной афазии. К ним относятся замедленность и напряженность речи, бедность активного словаря, аграмматичное построение речи вплоть до так называемого «телеграфного стиля», характерные нарушения чтения и письма. При массивных заднелобных очаговых поражениях доминантного полушария обнаруживаются также симптомы двигательной экстрапирамидной и психической лобной недостаточности.

Однако подчеркнем, что в редких случаях премоторных очаговых поражений могут наблюдаться «чистые» формы премоторной апраксической дизартрии, без каких-либо сопутствующих афатических расстройств. Больные свободно понимают устную и письменную речь, хорошо пишут, пользуются богатым активным словарем, грамматически правильно строят собственное высказывание.

Приводим одно из подобных наблюдений.

У больного С, 52 лет (инженер, правша), три года назад была обнаружена доброкачественная опухоль мозговых оболочек, располагающаяся в нижнем отделе левой премоторной области соответственно полю 44. Менингиома достигала размеров гусиного яйца. Была удалена полностью.

Повторно больной поступил в стационар для проведения курса логопедических занятий. При обследовании отмечено, что он полностью ориентирован в окружающем, критичен, обеспокоен нарушением речи.

Неврологически отмечался правосторонний пирамидный гемисиндром с очень незначительным снижением силы мышц кисти и стопы, «денерваторными» нарушениями мышечного тонуса не только в мышцах правых, но и левых конечностей, затормаживанием сухожильных рефлексов, особенно справа. Патологические рефлексов, расстройств чувствительности не отмечалось. В движениях рук наблюдалась легкая кинетическая апраксия. Определялась также некоторая напряженность и дезавтоматизированностъ движений губ, языка, щек и нижней челюсти, особенно если предлагалось воспроизвести такие движения в виде единой последовательной серии (например, высунуть язык, надуть щеки и оскалить зубы).

Речь больного была замедленна, напряжена, несколько монотонна и всегда чрезмерно громка. Используемый словарь и грамматический строй речи были вполне удовлетворительны, внятность же звуковой стороны речи была недостаточной (такие же расстройства артикуляции наблюдались в процессе повторной речи и чтения вслух). Не было никаких нарушений понимания речи окружающих. Больной хорошо писал и читал про себя. Не было также
никаких трудностей в осмыслении сюжетных картинок, понимании смысла рассказов, метафор и пословиц.

Приводим выдержки из протоколов собственной речи, повторной речи и письма под диктовку (рис. 22).

Собственная речь (пересказ рассказа Л.Н. Толстого «Курица и золотые яйца»).

У атднаво хаезяина  ниса куриса залатыйе яиса Пабббльше они^ə хатёл^ə яйс^ц. Он^ə зарезал^ə курису и ввнут^əтрй нитшево не аказалось

Повторение фраз связного текста (Л.Н. Толстой, «Девочка и грибы»).

Две девочки шли домой с грибами. Им надо было переходить

Дфе девочки сшли домой с гриппами Им надо было перекхходить

через железную дорогу. Они думали, что машина далеко,

^счерез железную дороху. Они тдумали, что машина далиеко,

вылезли на насыпь и пошли через рельсы.

выледзли на^сц... насыпь и пошли через рельсы,

Вдруг зашумела машина. Старшая девочка

В^ы друг зашумьела машина. Старшая девочэка

побежала назад, а меньшая перебежала через дорогу.

побежала назад, а меньчая перележала через дорогу.

Рис. 22. Спонтанное письмо (изложение прослушанного текста) больного С. с премоторной дизартрией.

 

Из приведенных протоколов видно, что у больного действительно расстроена произносительная сторона речи, тогда как ее словарный состав и грамматический строй не обнаруживают отчетливых нарушений. Сохранна и письменная речь. Следовательно, речевое расстройство больного относится к дизартрии. Обусловленность этой дизартрии очаговым поражением премоторной корковой зоны доминантного полушария головного мозга позволяет определить ее как премоторную корковую дизартрию.

При фонетическом исследовании речи больных с подобной формой дизартрии обнаруживаются характерные однотипные изменения артикуляции.

Для здорового человека задача быстрого повторения звуков речи вслед за экспериментатором проста и занимает 150—200 мс. Время реакции не изменяется при увеличении разнообразия предъявляемых звуков (Saslow, 1958).

Для больных сложность этой задачи возрастает, по-видимому, по мере повышения требований к механизму денервации только что бывшего артикуляторного движения. Так, многократное повторение единичных звуков речи у них сравнительно сохранно (150—180—200 мс). Но время реакции повторения аффрикат Ц и Ч', в которых можно выделять смычную и щелевую часть одного и того же места образования, уже увеличено (210— 260 мс), а сами аффрикаты нередко распадаются на свои составные части, причем одна из этих частей обычно опускается (Ц → Т + С; Ц → С; Ц → Т; Ч' → Т' + ЦТ; Ч' → ИГ; Ч' → Т"). Время реакции повторения вразбивку двух звуков речи, даже если они артикуляторно резко отличаются друг от друга (например, А и П или А и Т), уже всегда увеличено (220—300—900 мс). Просматривая протоколы, можно видеть, что увеличение времени реакции возникает преимущественно в моменты, требующие смены иннервации. Этот факт может быть наглядно представлен графически по материалам обследования двух больных (рис. 23).

 

Рис. 23. Соотношение времени реакции имитации в последовательных парах предъявляемых звуков. На оси абсцисс — время реакции имитации на первый сигнал (мс); на оси ординат — время реакции имитации на второй сигнал (мс). Объяснения в тексте.

 

По оси абсцисс отложено время реакции быстрого повторения первого звука из каждой последовательной пары предъявленных звуков; по оси ординат — время быстрого повторения второго звука из этой пары. При этом в график А отнесены те последовательные пары звуков, которые требовали переключения с одной иннервации на другую (А—Т, Т—А). В последовательных парах звуков графика Б такого переключения не требовалось (А—А; Т—Т). Каждому больному звук «А» и звук «Т» были предъявлены по 60 раз.

Если координатный угол разделить пополам, то можно видеть, что в графиках Б время быстрого повторения второго сигнала из пары меньше времени повторения первого (распределение точек смещено к оси абсцисс). Наоборот, в графиках А время быстрого повторения второго сигнала из пары больше времени повторения первого (распределение точек смещено к оси ординат).

Если соотнести последовательные пары реакций с нарастающим временем реакции (точки выше биссектрисы) и с уменьшающимся временем реакции (точки ниже биссектрисы), то получатся следующие противоположные отношения:

График А

(переключение необходимо)

Больной Т. 40/20

Больной С. 42/18

 

График Б

(необходимость переключения отсутствует)

Больной Т. 12/48

Больной С. 19/41

 

Многим больным моторное переключение с одного звука на другой так и не удается, и они вместо повторения нового звука персеверируют предыдущий.

Если больным предлагались для повторения два звука, противопоставленные лишь по одному признаку, то иногда можно было видеть, как, затрудняясь в переключении с одной артикуляции на другую, больные произносили каждый раз нечто среднее между этими двумя звуками (вместо Т и С→ 0; вместо Т и Д → полузвонкий звук; вместо Т и Т' → полумягкий звук и пр.). Можно считать, что такая «усредненная» артикуляция является выражением тех же трудностей денервации.

Таким образом, уже в таких элементарных заданиях, как быстрое повторение звуков речи, можно было наблюдать у больных нарушения артикуляторных движений, характерные для расстройств произвольных движений при очаговых поражениях премоторной зоны вообще.

В более сложном речевом материале (собственная речь, повторение и чтение) разнообразие и количество артикуляторных фонетических расстройств значительно возрастало, хотя существо их оставалось принципиально тем же.

Собственная речь больных обычно была замедленной, монотонной, неплавной, с обилием пауз внутри слов, особенно в слогах со стечениями согласных. Если в норме средняя длительность одного звука в процессе речи колеблется от 72 до 120 мс (Зиндер Л.Р., 1964), то у наших больных она составляла 300— 400 мс.

Звучание гласных в потоке речи обычно было недостаточно четким, приближенным к некоему среднему звуку э единого «переднего тембра» или даже к еще более закрытому гласному. Такая качественная редукция гласных в связи с «усредненностью» их артикуляции отмечалась уже в ударных слогах. Эти факты свидетельствуют о том, что форма и объем ротового резонатора у больных маловариабельны — больные недостаточно открывают рот и округляют губы, у них уменьшена амплитуда движения языка в верхненижнем и переднезаднем направлениях. Гласные ударных слогов нередко удлиняются (путь — пууть; сарай — сараай).

Те же трудности переключения с чрезмерной напряженностью и инертностью иннервационного импульса проявлялись и в ряде следующих нарушений артикуляции согласных.

Начальные и конечные согласные нередко удлинялись.

Он → онн; хотел → хотелл; была → ббыла, хата → ххата.

Иногда согласные произносились толчкообразно, как бы в два приема.

Похудел → по^х — худел; вот → ^в — вот; село →

с — село; внутри → в—вну^ə три.

Согласные и гласные, которые только что были артикулированы, могли персевераторно воспроизводиться в последующих слогах и словах.

Чрезмерная интенсивность иннерваторного импульса приводила к характерным полным или частичным заменам щелевых звуков на смычные.

Зимой → дзимой; лоханка → локанка;

косить → костить; сохнет со → ^п хнет.

Этот же фактор — интенсивность смычки — способствовал встречающемуся у всех больных превращению конечного мягкого согласного (имеющего щелевой компонент) в соответствующий твердый.

Сыпь → сып; козырь → козыр.

Однако в других случаях напряженная иннервация согласного реализовывалась прежде всего в увеличении артикуляционной зоны, и тогда возникало смягчение конечного согласного.

Вар → варь; от вас → от вас^ь

Представление о том, что смягчение конечных согласных зависит от увеличения артикуляционной зоны диффузно напряженного языка, хорошо подтверждается тем фактом, что губные конечные согласные при сколь угодно напряженной артикуляции никогда не подвергались палатализации.

Различные оттенки звуков, которые существуют в нормальной речи в виде переходных фаз артикуляции и которые ухом слушателя не воспринимаются в силу их кратковременности, приобретали у наших больных из-за трудностей переключения и денервации самостоятельное звучание в виде различных призвуков и вставок звуков.

Сельдь → с^иельд; прокол → прокоул;

дума → дум б а;

Фишка → фи 2 шка.

После и перед переднеязычными звуками Т, С, Ш и Ж у всех больных встречался призвук Р как выражение, по-видимому, распространенного напряжения мышц артикуляторного аппарата.

Мошка → мо ^р шка; ножик → нож ^р ик;

гуща → гурща.

Распад артикуляторных навыков с трудностями переключения с одного движения на другое реализуется при кинетической апраксии не только во вставках звуков, но и в их пропусках. Это два внешних выражения одного и того же явления. Пропуски звуков обычно появляются в стечениях согласных, больные как бы упрощают стоящую перед ними артикуляторную задачу.

Достигла → досигла; двадцать → ^двадцать;

Страшный → срашный.

Частным случаем такого упрощения артикуляторного навыка является расщепление аффрикат.

Курица → куриса; чашка → ^т'чашка.

Таким образом, при очаговых поражениях премоторной области левого полушария у больных может наблюдаться кинетическая апраксия ^с расстройствами временной топологии двигательного навыка не только в движениях языка, губ и щек, но и в специализированных артикуляторных движениях этих последних мышечных органов. Артикуляторные движения становятся напряженными, замедленными, инертными, целостные артикуляторные навыки распадаются на составляющие их элементы, переключение с одного из этих элементов на другой затрудняется, появляются персеверации.

Эти расстройства артикуляторных движений клинически проявляются в специфических фонетических нарушениях — частичных и полных заменах звуков, их вставках и пропусках. Выше обращалось внимание на то, как вторично страдают навыки артикуляции при расстройствах более элементарных непроизвольных компонентов речевого акта. При кинетической артикуляторной апраксии можно видеть обратное, а именно, как вторично изменяются и нарушаются процессы речевого дыхания и голосообразования при расстройствах артикуляции произвольного коркового компонента сложного речевого движения.

Мы уже отмечали, что произвольная координация движений во времени — одна из самых высокоорганизованных двигательных координации. При дисфункции этого уровня в сложном двигательном навыке разлаживается координация автоматизмов более элементарных функциональных уровней. По-видимому, это общее положение применимо и к речевому акту.

Известно, что больные с премоторной корковой дизартрией разговаривают громче обычного. Однако замечание по поводу того, что повышенная громкость не сделает речь больного более внятной, обычно пользы не приносит, больной непроизвольно повышает громкость голоса в попытках четкой артикуляции. Можно предполагать, что напряженная артикуляция усиливает мощность голоса рефлекторно.

«При напряженной артикуляции мускулы активных частей речевого аппарата сокращаются... Одновременно напрягаются мускулы всей надставной трубы... При всех напряженных звуках уже резонансовая полость, более обширна артикуляционная зона, крепче смычка и в связи с этим сильнее давление воздуха, энергичнее выдыхательные движения, выводящие воздух» (Скалозуб Л.Г., 1963). А как известно, возрастание подсвязочного давления увеличивает амплитуду колебаний голосовых связок, то есть силу голоса. Следовательно, устранить его чрезмерную громкость у больных с премоторной корковой дизартрией, по-видимому, можно, только ликвидировав исходную кинетическую апраксию.

Распад навыков плавной артикуляции целостных слов и их сочетаний делает речь больных с премоторной корковой дизартрией неплавной. Такую речь иногда называют послоговой. При этом у конечных согласных, а также между двумя согласными часто появляются гласные призвуки:

он → он^ə; так как → так как^ə; дочь →

точ^ə; земли → зем^ə ли; искусственного →

искусст^əп^əного; встреча → ф^əс^əт^ə реча.

Число призвуков гласных нарастает на фоне артикуляторного утомления больного.

Кажется, что эта особенность артикуляции больных тоже представляет собой результат дискоординации произвольного артикуляторного компонента речевого акта с фоновым непроизвольным компонентом голосообразования.

Наконец, вторичным симптомом по отношению к артикуляторной кинетической апраксии представляется избирательное оглушение звонких смычных согласных (реже и звонких щелевых согласных).

Если о механизме первых двух вторичных симптомов — усиления громкости голоса и появления гласных призвуков — могут быть высказаны лишь вероятные гипотезы, то происхождение избирательного оглушения звонких согласных может быть экспериментально проанализировано. Поэтому остановимся на данном явлении подробнее.

Оглушение звонких согласных наблюдалось у всех больных, хотя и не в 100% случаев произнесения. Оно касалось звуков Б, Д, Г, 3, иногда и Ж в сильных позициях. Реже подвергались оглушению мягкие варианты указанных звуков. Звук В оглушался не у всех больных.

Существенно то, что оглушение звонких согласных не сочеталось с озвончением глухих. Этот процесс имел отчетливую одностороннюю направленность. Показательно в этом отношении артикулирование больными глаголов с приставками. В руеском языке последний согласный приставки ассимилируется по звонкости с первым согласным корневой части глагола. Так, звонкие согласные приставки произносятся глухо в словах:

в-топтать → ф-топтать; над-писать → нат-писать и пр.

Наоборот, глухие согласные приставки произносятся звонко в словах:

от-бить → од-бить; с-дуть → з-дуть;

от-гадать → од-гадать и пр.

Наши больные первую группу глаголов всегда артикулировали согласно русской произносительной норме с оглушением звонких согласных приставки, не отличаясь, таким образом, от здоровых. При повторении второй группы глаголов произнесение не совпадало с произносительной нормой. Происходило уподобление звонких согласных глагола глухим согласным приставки, а не наоборот:

от-бить → от-пить; о^д-тпить, отп^бить;

с-дуть → с-туть; ^Зс-туть, с-т⁰ уть;

от-гадать → от-кадать, о^д -ткад ^тать и др.

Степень оглушения звонких согласных не всегда была полной; для проявления оглушения имели значение темп речи, громкость голоса, длина предложения, внимание больного к своему произношению:

дочь →точь; на орбиту → на орпиту;

неглубокой — неклупокой; зерно → ^сзирно;

дело → ^тдело.

Избирательность оглушения только звонких смычных согласных при звонком произношении гласных свидетельствует о том, что причиной этого оглушения не является парез мышц голосовых связок. Можно предположить, что дело заключается в отсутствии в момент произнесения звонких смычных согласных аэродинамических условий в гортани, адекватных для возбуждения колебаний голосовых связок. Кинетическая артикуляторная апраксия, увеличивая напряженность и длительность смычки согласных, способствует тем самым чрезмерному повышению внутриротового (и, следовательно, надсвязочного) давления; величина надсвязочного давления приближается к величине подсвязочного; звонкие смычные согласные частично или полностью оглушаются.

Если указанное понимание механизма оглушения смычных согласных правильно, то тогда искусственное понижение надсвязочного давления должно устранять эту недостаточность артикуляции.

Экспериментально это предположение было проверено на больном Г.

Больной Г., 56 лет (бухгалтер, правша), в 1942 г. имел осколочное ранение левой лобно-теменно-височной области головы. Через год был оперирован по поводу свища этой же области. Из раневого хода были извлечены костные осколки. В связи с развитием адверсивных припадков с поворотом головы и глаз вправо был оперирован повторно в 1958 г.: в левой оперкулярной области разъединены оболочечно-мозговые сращения и вскрыта киста. Была отмечена атрофия подлежащего мозгового вещества.

При обследовании в 1963 г. у больного определялся правосторонний пирамидный гемисиндром с незначительным нарушением активных движений в пальцах руки, болевой гиперпатией на правой кисти и снижением мышечно-суставной чувствительности в пальцах этой руки. При обследовании высших психических функций определялись незначительные пространственные расстройства, кинетическая апраксия в движениях рук (рис. 24), премоторная корковая дизартрия, умеренная «моторная» афазия с незначительными элементами «сенсорной».

Рис. 24. Проявления кинетической апраксии в движениях рук больного Г. (2) 3адание: не отрывая карандаша, чередовать до конца строки острые и тупые вершины, как на образце (1).

 

Расстройства артикуляции имели характерные для описываемой дизартрии признаки, в том числе резко выраженное оглушение звонких смычных согласных Б, Д, Г и звонкого щелевого согласного3.

При осмотре оказалось, что у больного в нижнем зубном ряду слева не хватает переднего малого коренного зуба. Решено было воспользоваться этим обстоятельством. В отверстие в зубном ряду была вставлена трубочка диаметром 7 мм, конец которой вывели из полости рта наружу.

Когда больной стал говорить в условиях относительного снижения внутриротового давления (при наличии отводящей трубочки), число случаев оглушения звонких согласных у него отчетливо уменьшилось во всех видах внешней речи. Так, например, без трубочки больной оглушал при повторении фраз 51% звонких согласных, при чтении текста — 43,3%; при наличии трубочки — соответственно 33,3% и 23,3% (фразы для повторения и текст для чтения были те же).

Уменьшение степени оглушения звонких согласных при некотором отведении воздуха из полости рта влияло на произнесение отдельных звуков в разной мере. Ошибки оглушения были подсчитаны отдельно для каждого из звонких согласных. Оглушению подвергались в основном смычные согласные: Б — в 49,3% случаев, Д — в 64,8%, Г — в 82% при отсутствии отводящей трубочки во рту, при ее наличии — соответственно в 25%, 40,7% и 69%.

Из щелевых согласных, которые в целом артикулируются при относительно меньшем внутриротовом давлении, оглушался лишь переднеязычный согласный 3, да и то в меньшем проценте случаев — 35,7% (без трубочки) и 14,3% (с трубочкой).

Так как выравнивание под- и надсвязочного давления происходит при прочих равных условиях тем быстрее, чем меньше объем полости между связками и местом смычки, то, по-видимому, именно этим можно объяснить, что из смычных согласных оглушался в наибольшей степени заднеязычный звук Г (в 82% случаев), а в наименьшей — губно-губной звук Б (в 49,3%). Эта же градация сохраняется для звонких согласных разного места образования и в условиях относительного снижения внутриротового давления. Относительное отведение воздуха из полости рта больше всего сказывается на артикуляции Б и меньше всего — на артикуляции Г.

Если принять все оглушенные в той или иной степени звонкие согласные в повторной речи больного Г. за 100%, то полные замены звонких согласных на глухие пары составят 79,9%. Остальные 20,1% замен являются заменами частичными, где звонкий согласный произносится глуховато с предшествующим или последующим глухим призвуком (16,5%) или заменяется на свою глухую пару, но с предшествующим или последующим
звонким призвуком (3,6%).

Интересно отметить, что в условиях относительного снижения внутриротового давления (вставлена отводная трубочка) уменьшение процента оглушения звонких согласных происходит прежде всего за счет полных замен звонких звуков глухими, тогда как число частичных замен даже увеличивается.

Таким образом, эксперименты с отводной трубочкой подтвердили мнение о том, что оглушение звонких смычных согласных у больных с премоторной корковой дизартрией является вторичным симптомом. Он служит выражением дискоординации целостной работы двигательного речевого аппарата вследствие артикуляторной кинетической апраксии. Использование отводной трубочки у больного Г. облегчило акт речи и повысило ее разборчивость. Поэтому больной стал всегда носить трубочку при себе и вставлять ее в рот во время собственной речи, чтения вслух и повторения.

Заметим, что на другие расстройства речевого акта (артикуляторные проявления непосредственно самой кинетической апраксии или проявления афазии: аграмматизмы, ошибки фонематического анализа слов и пр.) использование отводной трубочки, естественно, не оказывало влияния.

Попытка устранить оглушение звонких смычных согласных у другого больного с премоторной корковой дизартрией была менее успешной. Трубочку пришлось проводить в полость рта за зубами мудрости. Для больного это было неудобно и неприятно, трубочка плохо держалась, иногда забивалась слюной, а в речи наряду со снижением процента оглушенных звонких смычных согласных появились ошибки обратного рода в виде озвончения глухих смычных согласных. Соотношение этих двух видов ошибок артикуляции колебалось при изменении диаметра отводной трубочки.

Отсюда можно заключить, что работа голосовых связок во время речи очень тонко регулируется уровнем внутриротового давления, величина которого определяется в первую очередь особенностями работы артикуляторного аппарата, а также тоническим напряжением стенок резонаторных полостей. То, что дело заключается не только в удлинении времени смычки согласного с последующим чрезмерным повышением внутриротового давления, но в расстройстве самого механизма координации дыхания, голосообразования и артикуляции в целостном речевом акте, ясно хотя бы из тех случаев частичного оглушения звонких согласных (облако — о^пблако), где глухой призвук имеется в начале звонкого согласного, следующего за гласным.

Таким образом, распад навыковой временной топологии слоговых ритмических структур у больных с премоторной артикуляторной апраксией ведет к вторичным дефектам речевой просодии (замедленность, напряженность, неплавная послоговость речи). Членение слитных ритмических структур на последовательности отдельных слогов делает все слоги равноударными; в связи с этим характерные для потока речи безударные редуцированные слоги исчезают, а усилия больного ведут к использованию слоговых единиц с максимально возможным числом контрастных признаков. Нередко это связано с изменением характеристик составляющих их сегментных единиц, в первую очередь согласных.