Помощи в рамках обязательного медицинского страхования московской области

Учебное пособие

Москва – 2016

Авторы:

Амхадова М.А. – д. м. н., профессор курса хирургической стоматологии и имплантология ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского».

Вагнер В.Д. – профессор кафедры стоматологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского».

Мохов А.В. – ассисент курса хирургической стоматологии и имплантология ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского».

Сойхер М.Г., к.м.н.-главный внештатный специалист министерства здравоохранения Московской области по стоматологии.

Сойхер М.И. к.м.н. – главный врач ГАУЗ МО «Московская областная стоматологическая поликлиника».

Сучков А. В., кандидат психологических наук – заведующий отделом первичной медицинской помощи в Управлении организации медицинской помощи взрослому населению МЗ МО.

Мамедова Л.А.- профессор, д.м.н., зав. кафедрой стоматологии ФУВ ГБУЗ МО     «Московский областной     научно-исследовательский       клинический институт им. М. Ф. Владимирского».

Пасевич И.А. -к.м.н., зам.главного врача по медицинской части ГАУЗ МО «Московская областная стоматологическая поликлиника»

Журина А.А. – зав. ОМК ГАУЗ МО «Московская областная стоматологическая поликлиника».

Чуянова Е.Ю. – зав. отделением хирургической стоматологии ГАУЗ МО «Московская областная стоматологическая поликлиника».

Строганова А.Г. – врач-методист ОМК ГАУЗ МО «Московская областная стоматологическая поликлиника».

Чуянов Ю.В.- главный врач ГБУЗ г. Москва «ДСП №46 ДЗМ».

Рецензент:

Бутова В.Г. – зав. научно-методическим отделом ЦНИИС и ЧЛХ, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАЕН

Сипкин А.М.-зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, д.м.н.

Данный материал является практикумом по темам циклов ПП «Стоматология хирургическая», ПК «Стоматология хирургическая». В методическом пособии «Оформление медицинской карты при оказании терапевтической и хирургической стоматологической помощи в рамках обязательного медицинского страхования Московской области» изложены вопросы по заполнению медицинской карты стоматологического стоматологического больного форма № 043/у. Материалом для подготовки послужили требования, предъявляемые министерством здравоохранения Московской области, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховых компаний к написанию медицинской карты стоматологического больного.

На основании разработанных Советом СТАР протоколов ведения больных с кариесом зубов, его осложнениями, а также пациентов с заболеваниями пародонта, нами предложен алгоритм и образец заполнения медицинской карты стоматологического больного форма № 043/у при оказании терапевтической и хирургической стоматологической помощи по ноозологическим формам в рамках обязательного медицинского страхования жителей Московской области.

Врач-стоматолог должен обследовать пациента, поставить диагноз, спланировать и назначить лечение, а также определить прогноз заболевания. Полученные данные заполняются в медицинской карте, которая должна методически правильно отражать картину проведенного обследования и включать планирование профилактических и лечебных мероприятий. Кроме того, в карте должны быть представлены данные об информированном согласии пациента на медицинское вмешательство, так как медицинская карта является юридическим документом и в дальнейшем при появлении жалобы или судебного иска будет являться одним из главных доказательств правильности постановки диагноза и проведенного лечения.   

В методических рекомендациях использованы ссылки на следующие документы:

• Конституция РФ

• Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

• Федеральный закон от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»

• Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»

• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 декабря 2011 г. № 1496н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях».

• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 ноября 2012 года N 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями».

• Приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 г. № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи»;

• Приказ Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».

• Уровень стоматологической помощи остается ключевым вопросом в деятельности государства по обеспечению здоровья нации.

• Одним из условий повышения качества и эффективности работы стоматологического учреждения является четкое и корректное ведение учетно-отчетной медицинской документации. Именно от своевременности и правильности заполнения документации зависит соблюдение принципов преемственности ведения больных и качество оказания стоматологической помощи. Обеспечение функционирования четкой и отлаженной системы документооборота – одно из основных слагаемых эффективной деятельности любой организации здравоохранения.

• Наиболее актуальной проблемой при этом является качество ведения медицинской документации.

В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

Медицинская документация – это система медицинских документов установленной формы, которые ведут работники медицинских организаций, с целью регламентации их действий, связанных с диагностическими,лечебными,профилактическими, санитарно-гигиеническими и другими мероприятиями, в также с целью их обобщения и анализа.

• Медицинская карта стоматологического больного является компонентом медицинской документации и переводе с латинского (documentum) обозначает «доказательство».

• Правильное и качественное заполнение медицинской карты характеризует профессиональный уровень врача, является неотъемлемой частью лечебного процесса и одной из важнейших обязанностей врача-стоматолога.

• Работа с медицинской картой начинается с момента обращения пациента в поликлинику и отражает обоснованность всех этапов диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний, позволяет оценить течение патологического процесса и эффективность проведенных мероприятий. Кроме этого медицинская карта, являясь юридическим документом, становится основным источником, определяющим решение правовых вопросов, касающихся ответственности врача и пациента. Карта необходима, с одной стороны, для описания стоматологического статуса пациента, для учета всех манипуляций, проделанных врачом в ходе лечения, а с другой стороны, для обоснования защиты интересов стоматологической клиники (прежде всего, в суде). виды медицинской документации.

1. Учетная медицинская документация:медицинская карта стоматологического больного, медицинские справки, медицинские заключения, дневник врача. 

2. Отчетная документация-система документов определенной формы, представляемых в установленные сроки медицинскими организациями в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения и содержащих данные о заболеваниях, деятельности организаций в области медицинского обслуживания населения и охраны его здоровья. медицинская карта.

Медицинская карта стоматологического больного форма № 043/у утверждена приказом МЗ СССР от 4 октября 1980 г. №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации». В настоящее время эта форма является базовой и должна использоваться стоматологическими учреждениями без каких-либо изменений. Включение в медицинскую карту дополнительных разделов, необходимость которых определяет лечебное учреждение, допустимо лишь в виде вкладышей.   

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.

Первый раздел – паспортная часть. Он включает в себя номер карты, дату ее оформления, фамилию, имя, отчество пациента, год его рождения, возраст, пол, сведения о месте регистрации и проживания, профессии, работе. В этой же части врач отмечает жалобы больного, перенесенные и сопутствующие заболевания, развитие настоящего заболевания, диагноз при первичном обращении и окончательный после обследования. Диагноз формулируется согласно современным общепринятым клиническим классификациям и дублируется формулировкой из Международного классификатора болезней (МКБ-10) (Приложение №1).

Второй раздел – данные объективного обследования. В этой части медицинской кар-

ты фиксируются данные внешнего осмотра, осмотра полости рта, заполняется формула зубов с использованием официально принятых сокращений; описываются состояние прикуса, слизистой оболочки полости рта, рентгеновские снимки и результаты других дополнительных исследований. Рентгеновские снимки обязательно описываются врачом-рентгенологом, если он есть, при его отсутствии – лечащим врачом.

 

Анализ рентгенограмм.

1. Оценка качества рентгенограммы: контрастность, резкость, наличие проекционных искажений (удлинение, укорочение, проекционное наложение), информативность для оценки области.

2. Объектом рентгенологического исследования является (указывается зуб, группа зубов).

3. Оценка коронки зуба: величина, форма, контуры, интенсивность твердых тканей, наличие кариозной полости, пломб, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости и полости зуба, наличие скрытых кариозных полостей.

4. Полость зуба: наличие, отсутствие, форма, величина, структура, наличие пломбировочного материала, дентиклей.

5. Корень зуба: число, величина, форма, контуры, отклонение от оси.

6. Корневой канал: наличие, отсутствие, ширина, направление, степень пломбирования (степень заполнения канала, плотность заполнения, расположение материала относительно верхушки корня зуба, инородные тела), наличие перфораций.

7. Оценка периодонтальной щели: ширина, равномерность.

8. Компактная пластина альвеолы: наличие, отсутствие, истончение, утолщение, нарушение целостности.

9. Окружающая костная ткань: остеопороз, деструкция (форма, четкость контуров, размеры), остеосклероз (Приложение №2).

В этом же разделе медицинской карты предлагается план лечения, сформированный на основе анализа описанных выше результатов осмотра и, в обязательном порядке, согласованный с пациентом и подписанный им.

Третий раздел – дневник медицинской карты, где ведутся записи повторных обращений, показывающие динамику лечения пациента с данным заболеванием или с новыми, вновь диагностированными, заболеваниями. Записи ведутся в виде дневника с указанием даты обращения, жалоб больного, анамнестических данных и данных объективного обследования, диагноза, лечебно-профилактических мероприятий и заключения консультантов. В последнее посещение оформляются окончательный (санационный, выписной) или промежуточный (этапный) эпикриз (Приложение №3).

Заполненная, зарегистрированная и пронумерованная в регистратуре, описанная врачом медицинская карта в соответствии с письмо Минздравсоцразвития России от 04.04.2005 №734/МЗ-14 «О порядке хранения амбулаторной карты» медицинская карта стоматологического больного № 043/у должна храниться в регистратуре. По требованию пациента стоматологическое учреждение обязано выдать либо выписку из медицинской карты, либо заверенную копию карты, оформив при этом акт передачи копии карты пациенту. Подлинник медицинской карты стоматологического больного выдается только по официальному письменному запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением следственных действий или судебного разбирательства. При этом в клинике сохраняются запрос и копия медицинской карты.

Медицинская карта стоматологического больного № 043/у относится к документации сугубо служебного назначения, содержащая врачебную тайну (ст.31.Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») и доступна только лицам, непосредственно с ней связанным и не может быть выдана третьему лицу (постороннему человеку, журналисту, врачу, не участвующему в лечении данного пациента и т. д. Она не может быть передана третьим лицам (без решения судебных органов), опубликована в печати без письменного согласия пациента.

При каждом новом посещении (на следующий год, через два года и т. д.), имеющаяся медицинская карта остается базовой, а к ней добавляется вкладыш (первый лист медицинской карты и дневник).

Кроме вышеизложенного в медицинскую карту должны быть внесены:

– результаты анализов (если они проводились) —оригиналы или копии;

– выписки из других стоматологических учреждений, где больной ранее наблюдался или лечился;

– медицинские заключения, экспертные, консультативные заключения, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике, или течение которых может влиять на особенности стоматологических заболеваний;

– сведения о проведении онкологических осмотров (приказ Минздрава РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ» № 270 от 12.09.1997 г.)

(Приложение №4);

– сведения о дозах лучевой нагрузки, полученной пациентом при проведении рентге-нологических исследований (СанПиН 2.6.1.11.92-03 от 2003 г.);

– рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данном стоматологическом учреждении.

Все записи в медицинскую карты стоматологического больного 043/у вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений и без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. В конце дневника врач ставит собственноручную подпись, чем закрепляет свою юридическую ответственность за написанное. Записи в медицинской карте ведутся в соответствии с «Типовой инструкцией к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 года № 1030» (Утв. Минздравом СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83. Ред. от 25.01.1988).

Согласно письму № 13-2/1538 от 7 декабря 2015 г. МЗ РФ «О сроках хранения медицинской документации» срок хранения медицинской карты стоматологического пациента N 043/у составляет 25 лет.