Особенности строения хордального аппарата ТК

По имеющимся представлениям существуют 5 морфологически различных типов хорд трикуспидального клапана. В отличие от митрального клапана из-за вариабельности строения подклапанного аппарата трикуспидального клапана точки прикрепления этих хорд варьируют (Марченко С.П. и соавт., 2005). В трехстворчатом клапане существуют два дополнительных типа хорд, не идентифицируемых в митральном клапане. Помимо веерообразных, базальных и хорд утолщенной зоны, это еще хорды свободного края и глубокие хорды. Таким образом, пять различных типов хорд прикрепляются к трехстворчатому клапану.

Правый желудочек имеет трабекулярный слой. Основное отличие фиксации подклапанного аппарата трикуспидального клапана заключается в том, что весь подклапанный аппарат ТК прикрепляется именно к трабекулярному слою ПЖ. Хорды трехстворчатого клапана – соединительно-тканные нити различной длины. Они берут начало от верхушек папиллярных мышц или непосредственно от трабекулярного слоя ПЖ.

Между хордами ТК существуют нитевидные соединения, что практически не наблюдается в структуре МК.

Морфология веерообразных хорд ТК представлена на рисунке 27. Как и в митральном клапане, веерообразные хорды имеют главное значение для идентификации комиссур между створками и расщелин между гребнями задней створки. Эти хорды прикрепляются к комиссуральным зонам между створками и к расщелинам задней створки.

Рис. 27. Веерообразные хорды трикуспидального клапана: А – вид со стороны желудочка; Б – вид со стороны предсердия; 1 – передне-задняя комиссуральная хорда; 2 – хорда передней расщелины задней створки; Р1 – передний гребень задней створки; Р2 – срединный гребень задней створки

Ветви веерообразных хорд расположены радиально к свободному краю, но в некоторых случаях главный ствол хорды отклоняется в сторону от срединной линии.

Хорды утолщенной зоны прикрепляются к одноименной зоне со стороны желудочковой поверхности каждой створки. Каждая из них делится на три ветви (рис. 28). Одна ветвь прикрепляется к свободному краю створки, другая – в месте перехода утолщенной зоны в свободную по линии смыкания створок, третья – между ними. Ветви свободного края также могут делиться. Нетипичные хорды утолщенной зоны (только с двумя ветвями) встретились нам в 3 (8,1 %) случаях среди мужчин и в 1 (4,3 %) случае среди женщин.

Рис. 28. Хорды утолщенной зоны задней створки ТК (показаны стрелками). Р1 – срединный гребень задней створки

Хорды утолщенной зоны прикреплялись к передней и задней створкам во всех 60 сердцах, а к септальной створке в 54 (90 %) случаях.

Хорды свободного края являются единичными, нитевидными. Они достаточно длинные и берут начало от верхушки папиллярной мышцы, но могут отходить и от ее основания. Прикрепляются эти хорды к свободному краю створки (рис. 29), чаще к ее верхушке, но могут крепиться и между вершиной и комиссурой или расщелиной. Иногда они перед прикреплением делятся на несколько ветвей.

Рис. 29. Хорды свободного края (показаны стрелками)

Глубокие хорды ТК самые длинные. Они прикрепляются глубоко к свободному краю створки со стороны ее желудочковой поверхности или на границе утолщенной и мембранозной зон (рис. 30). Они идут одиночными стволами или ветвятся на две или три нити перед прикреплением к створке. Глубокие хорды прикреплялись к передней створке в 47 (78,3 %) сердцах, к задней в 34 (56,7 %) и к септальной в 39 (65 %).

Рис. 30. Глубокие хорды трикуспидального клапана (показаны стрелками)

Базальные хорды берут начало из вершины трабекулярного сосочка или прямо от трабекулярного слоя ПЖ и прикрепляются к основанию створки трехстворчатого клапана. Базальные хорды являются обычно единичными. Они могут иметь разную форму, обычно круглую или лентовидную, либо меняют свою форму, переходя в тонкие мембранозные полосы как раз перед их прикреплением. Они фиксируются к створке приблизительно на 2 мм отступая от области кольца.

Базальные хорды и хорды утолщенной зоны створок трехстворчатого клапана имеют морфологию, подобную аналогичным структурам в митральном. Различие заключается в том, что базальные хорды трехстворчатого клапана прикрепляются ко всем трем створкам, а не только к задней, как в митральном клапане. Хорды утолщенных зон створок трехстворчатого клапана имеют большую тенденцию к ветвлению, что их отличает от таковых в митральном клапане. Иногда хорды свободного края утолщенной зоны имеют веерообразное ветвление. В этом случае их необходимо отличать от истинных веерообразных хорд. Наиболее часто проблема с идентификацией веерообразных хорд встречается на передней створке ближе к передне-септальной комиссуре и на септальном гребне задней створки.

Комиссуры

Для идентификации комиссур ТК необходимо найти веерообразные хорды. Наиболее легко идентифицировать во всех случаях веерообразную хорду передне-септальной комиссуры, так как прикрепление трехстворчатого клапана в этом месте совпадает с местом перехода мембранозной части межжелудочковой перегородки в переднюю стенку правого желудочка (рис. 31). Веерообразная (комиссуральная) хорда в этом месте идентифицирована во всех случаях. Эта хорда имеет лентовидные ветви, является короткой и всегда берет начало от межжелудочковой перегородки ближе к выходному отделу правого желудочка или от маленькой папиллярной мышцы в этой же зоне. В 4 (6,7 %) случаях эта хорда была прикреплена к мембранозной части межжелудочковой перегородки.

Рис. 31. Вид трикуспидального клапана со стороны желудочка: А – передняя створка; С – септальная створка; ПСПЖ – передняя стенка правого желудочка; МЖП – межжелудочковая перегородка; ЛА – легочная артерия; 1 – передне-септальная комиссуральная хорда; 2 – хорда утолщенной зоны передней створки

Передне-задняя комиссура. Передняя папиллярная мышца является одной из самых постоянных структур ТК и обычно самой большой по размерам, поэтому является другим полезным ориентиром, так как указывает на передне-заднюю комиссуру.

Идентификация комиссур на основании наличия комиссуральных веерообразных хорд позволяет разделить всю створчатую ткань между ними на три створки. Таким образом, трехстворчатый клапан имеет переднюю створку, заднюю створку с переменным количеством гребней и септальную (рис. 32).

Рис. 32. Структуры ТК в соотношении с другими клапанами сердца: ЛА – легочная артерия; АК – аортальный корень; ЛКС – левый коронарный синус; НКС – некоронарный синус; ЛКА – левая коронарная артерия; ПКА – правая коронарная артерия; 1 – передне-септальная комиссура; 2 – передне-задняя комиссура; 3 – задне-септальная комиссура; 4 – передняя расщелина задней створки; 5 – септальная расщелина задней створки; А – передняя створка; С – септальная створка; Р1 – передний гребень задней створки; Р2 – срединный гребень задней створки; Р3 – септальный гребень задней створки

Как и в митральном клапане, такое определение анатомии створок устраняет понятие дополнительных створок. Наличие случайных глубоких выемок в задней створке не означает, что существуют дополнительные створки. В случаях наличия глубокой выемки на передней створке необходимо трактовать такое строение трикуспидального клапана как наличие дополнительного гребня передней створки, что встречается в редко.

Подразделение поверхности створок трехстворчатого клапана сопоставимо с митральным клапаном. В трехстворчатом клапане, в отличие от митрального, базальная зона присутствует на всех створках и простирается до комиссуральных областей.

Для точной идентификации створок ТК их необходимо связать с ближайшими по расположению комиссурами, так как именно комиссуральные хорды имеют четко выраженное веерообразное строение и легче идентифицируются.

Наиболее вариабельной структурой ТК является задняя створка. Она так же как и у митрального состоит из трех гребней. Основными морфологическими отличиями задней створки ТК от митрального являются особенности строения ее подклапанного аппарата. Он более развит. Нередко задняя створка состоит из трех четко идентифицируемых гребней (переднего, срединного и септального).

Рис. 33. Задняя створка трикуспидального клапана: 1 – передне-септальная комиссура; 2 – передне-задняя комиссура; 3 – задне-септальная комиссура; 4 – передняя расщелина задней створки; 5 – септальная расщелина задней створки; 6 – передняя папиллярная мышца; 7, 8 – подклапанный аппарат задней створки; А – передняя створка; С – септальная створка; Р1 – передний гребень задней створки; Р2 – срединный гребень задней створки; Р3 – септальный гребень задней створки

На рисунке 33 вершина передней папиллярной мышцы указывает на передне-заднюю комиссуру.

Появившиеся в последние годы возможности дооперационной дифференциальной диагностики патологии клапанного аппарата сердца с помощью мультиплановой чреспищеводной эхокардиографии позволяют достаточно точно устанавливать анатомическую причину регургитации. Понимание сущности патологических процессов, происходящих при трикуспидальной регургитации, на основе точных данных патологической и функциональной анатомии ТК, по нашим представлениям, будет способствовать увеличению числа реконструктивных операций на трехстворчатом клапане.