Хирургическая анатомия митрального клапана

Комиссуры

Для идентификации комиссур ТК необходимо найти веерообразные хорды. Наиболее легко идентифицировать во всех случаях веерообразную хорду передне-септальной комиссуры, так как прикрепление трехстворчатого клапана в этом месте совпадает с местом перехода мембранозной части межжелудочковой перегородки в переднюю стенку правого желудочка (рис. 31). Веерообразная (комиссуральная) хорда в этом месте идентифицирована во всех случаях. Эта хорда имеет лентовидные ветви, является короткой и всегда берет начало от межжелудочковой перегородки ближе к выходному отделу правого желудочка или от маленькой папиллярной мышцы в этой же зоне. В 4 (6,7 %) случаях эта хорда была прикреплена к мембранозной части межжелудочковой перегородки.

Рис. 31. Вид трикуспидального клапана со стороны желудочка: А – передняя створка; С – септальная створка; ПСПЖ – передняя стенка правого желудочка; МЖП – межжелудочковая перегородка; ЛА – легочная артерия; 1 – передне-септальная комиссуральная хорда; 2 – хорда утолщенной зоны передней створки

 

Передне-задняя комиссура. Передняя папиллярная мышца является одной из самых постоянных структур ТК и обычно самой большой по размерам, поэтому является другим полезным ориентиром, так как указывает на передне-заднюю комиссуру.

Идентификация комиссур на основании наличия комиссуральных веерообразных хорд позволяет разделить всю створчатую ткань между ними на три створки. Таким образом, трехстворчатый клапан имеет переднюю створку, заднюю створку с переменным количеством гребней и септальную (рис. 32).

Рис. 32. Структуры ТК в соотношении с другими клапанами сердца: ЛА – легочная артерия; АК – аортальный корень; ЛКС – левый коронарный синус; НКС – некоронарный синус; ЛКА – левая коронарная артерия; ПКА – правая коронарная артерия; 1 – передне-септальная комиссура; 2 – передне-задняя комиссура; 3 – задне-септальная комиссура; 4 – передняя расщелина задней створки; 5 – септальная расщелина задней створки; А – передняя створка; С – септальная створка; Р1 – передний гребень задней створки; Р2 – срединный гребень задней створки; Р3 – септальный гребень задней створки

 

Как и в митральном клапане, такое определение анатомии створок устраняет понятие дополнительных створок. Наличие случайных глубоких выемок в задней створке не означает, что существуют дополнительные створки. В случаях наличия глубокой выемки на передней створке необходимо трактовать такое строение трикуспидального клапана как наличие дополнительного гребня передней створки, что встречается в редко.

Подразделение поверхности створок трехстворчатого клапана сопоставимо с митральным клапаном. В трехстворчатом клапане, в отличие от митрального, базальная зона присутствует на всех створках и простирается до комиссуральных областей.

Для точной идентификации створок ТК их необходимо связать с ближайшими по расположению комиссурами, так как именно комиссуральные хорды имеют четко выраженное веерообразное строение и легче идентифицируются.

Наиболее вариабельной структурой ТК является задняя створка. Она так же как и у митрального состоит из трех гребней. Основными морфологическими отличиями задней створки ТК от митрального являются особенности строения ее подклапанного аппарата. Он более развит. Нередко задняя створка состоит из трех четко идентифицируемых гребней (переднего, срединного и септального).

Рис. 33. Задняя створка трикуспидального клапана: 1 – передне-септальная комиссура; 2 – передне-задняя комиссура; 3 – задне-септальная комиссура; 4 – передняя расщелина задней створки; 5 – септальная расщелина задней створки; 6 – передняя папиллярная мышца; 7, 8 – подклапанный аппарат задней створки; А – передняя створка; С – септальная створка; Р1 – передний гребень задней створки; Р2 – срединный гребень задней створки; Р3 – септальный гребень задней створки

 

 

На рисунке 33 вершина передней папиллярной мышцы указывает на передне-заднюю комиссуру.

Появившиеся в последние годы возможности дооперационной дифференциальной диагностики патологии клапанного аппарата сердца с помощью мультиплановой чреспищеводной эхокардиографии позволяют достаточно точно устанавливать анатомическую причину регургитации. Понимание сущности патологических процессов, происходящих при трикуспидальной регургитации, на основе точных данных патологической и функциональной анатомии ТК, по нашим представлениям, будет способствовать увеличению числа реконструктивных операций на трехстворчатом клапане.

Хирургическая анатомия митрального клапана

Левый атриовентрикулярный (митральный) клапан в теле человека проецируется на переднюю грудную стенку следующим образом (рис. 4).

Рис. 4. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку

Его расположение отчетливо можно определить по рентгенограммам грудной клетки пациентов с механическим протезом или опорным кольцом в митральной позиции, выполненным в прямой проекции (рис. 5).

 

 

Рис. 5. Рентгенограмма пациента с опорным кольцом в митральной позиции

 

Как известно, митральный клапан состоит из фиброзного кольца, имеющего овальную форму, двух створок (хотя, по мнению некоторых исследователей, число их может достигать пяти), нескольких папиллярных (сосочковых) мышц с 20–70 сухожильными хордами. В отечественной литературе различают переднюю и заднюю створки, и мы будем придерживаться именно этой терминологии, хотя в зарубежных публикациях нередко переднюю створку называют аортальной (aortic), а заднюю – пристеночной или муральной (mural). От каждой папиллярной мышцы большая часть хорд прикрепляется к соответствующей створке, но часть – к противоположной. Длина хорд колеблется от 0,5 см до 2,8 см. Сосочковые мышцы могут иметь одно основание и несколько верхушек. Хорды отходят как от верхушек, так и от тел папиллярных мышц. Общее количество сосочковых мышц в левом желудочке варьирует от 2 до 6. Они являются продолжением миокарда желудочка и занимают среднюю треть длины его стенок. Но следует уточнить, что папиллярные мышцы крепятся не непосредственно к миокарду самой стенки, а к трабекулярному слою левого желудочка, то есть фактически не к стенке, а к большому количеству трабекул. При этом они имеют очень широкую зону прикрепления (основания, рис. 6).

Рис. 6. Трабекулярный слой ЛЖ (прикрепление папиллярных мышц)

 

Существующие представления о фиброзном кольце достаточно противоречивы, но оно не является однородным образованием с циркулярно расположенными и плотно упакованными коллагеновыми волокнами. Среди действительно составляющих основу кольца коллагеновых волокон встречается большое количество одиночных мышечных пучков, особенно в наружных его отделах. В задних отделах оно едва заметно (Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., 2000). В норме фиброзное кольцо МК имеет периметр 9–10 см, толщину от 0,3 до 4,5 мм, граничит с кольцами трикуспидального и аортального клапанов. По мнению одних авторов (Константинов Б.А. и соавт., 1989), фиброзное кольцо является общим для МК и АК, что объясняет кальциноз сразу в обоих клапанах. По мнению других (Беришвили И.И. и соавт., 1991), их фиброзные кольца разделяются полосой фиброзной ткани. Гистологическая структура представлена в основном толстыми пучками циркулярно расположенных коллагеновых волокон. Часть из них идет перпендикулярно, вплетаясь в миокард предсердий и желудочков. Из левого предсердия в МК через фиброзное кольцо спускаются пучки мышечных волокон, которые заканчиваются в основании створок, переплетаясь там с коллагеновыми пучками. Эластических волокон гораздо меньше, чем коллагеновых. Они располагаются в основном ближе к основанию створок.

В практическом отношении это важно учитывать при выполнении открытой митральной комиссуротомии: рассечение комиссур не должно распространяться на фиброзное кольцо, так как это не физиологично.

Задняя створка уже, но более длинная (по протяженности прикрепления к фиброзному кольцу), чем передняя. Ориентировочный размер передней створки у взрослых 3,0 х 2,8 см, задней – 5,7 х 2,0 см. Площадь передней створки – 5–5,9 кв. см, задней – 5–6,6 кв. см. Суммарная площадь створок МК – 8,7–12,5 кв. см (Guisado L.A., De la Rosa, 1984). Между размерами створок и толщиной фиброзного кольца зависимость прямо пропорциональная. Дополнительные створки образуются в 38,5 % наблюдений за счет расщепления задней. Средняя площадь митрального отверстия – 8,0±2,0 кв. см.

Самое большое количество разночтений относительно анатомии митрального клапана касается его хордального аппарата. Ранее большинство авторов использовало классификацию, предложенную J. Tandler в 1913 году, по которой хорды имеют 3 разновидности:

— хорды 1 порядка прикрепляются к свободному краю створки (краевые хорды);

— хорды 2 порядка прикрепляются к желудочковой поверхности створки на 6–8 мм от ее свободного края;

— хорды 3 порядка прикрепляются к базальной части створки к ее желудочковой поверхности.

К серьезным недостаткам этой классификации можно отнести отсутствие морфофункциональных различий между хордами. Например, структуры, классифицируемые J. Tandler как хорды разного порядка, могут выполнять одну функциональную роль ввиду наличия общего начала.

J. Brock (1952) акцентировал внимание на двух утолщенных хордах, прикрепленных к «более центральной части» передней створки, определив область их прикрепления как «критическую» для функции этой створки. По современным представлениям это опорные хорды передней створки митрального клапана (рис. 7).

Рис. 7. Опорные хорды передней створки митрального клапана со стороны желудочковой поверхности створки: 1 – передне-латеральная опорная хорда; 2 – задне-медиальная опорная хорда

Тщательное исследование взаимоотношения морфологии хорд с местами их прикрепления к створкам привело J. Lam et al. в 1970 году к разработке новой классификации хорд митрального клапана. По предложенному им принципу истинные хорды ЛЖ делятся на хорды створок и межстворочные, то есть комиссуральные. Хорды створок делятся, в свою очередь, на хорды передней створки и хорды задней створки. Первые представлены двумя типами – хордами утолщенной зоны и опорными хордами. Хорды задней створки представлены тремя типами – хордами утолщенной зоны, хордами расщелин задней створки и базальными хордами. Ложные хорды исключены из этой классификации. В классификации J. Lam подчеркивается различие между хордами створок и комиссуральными хордами, а также определяются четыре различных типа хорд митрального клапана в зависимости от места их прикрепления к створкам:

1) комиссуральные хорды, прикрепляясь к комиссурам, определяют место деления митрального клапана на переднюю и заднюю створки;

2) хорды, прикрепляющиеся к утолщенным зонам передней и задней створок митрального клапана. Две хорды утолщенных зон передней створки толще, чем аналогичные структуры задней створки и хорды другой локализации. Именно они называются опорными, т.к. несут основную нагрузку и крепятся к желудочковой поверхности на 4 и 8 часах полуокружности передней створки по линии смыкания створок. Хорды утолщенной зоны в типичном случае делятся на три ветви до прикрепления к створке, хотя некоторые из них имеют менее трех ветвей. В последнем случае элементы прилегающих соседних хорд перекрывают эти зоны, восполняя дефицит;

3) хорды расщелин задней створки крепятся к двум зонам расщепления между срединным и передне-латеральным гребнем, а также между срединным и задне-медиальным гребнем;

4) базальные хорды представлены одиночными утолщенными нитями, которые идут от задней стенки ЛЖ и прикрепляются к базальной зоне задней створки митрального клапана.

Нами в патологоанатомическом отделении были изучены 60 нормальных митральных клапанов. Для исследования отбирались сердца умерших, не имевших клинических и эхокардиографических проявлений митральной регургитации. Из них было 37 мужчин и 23 женщины. Средний возраст составил 54 года (от 17 до 72 лет).

Эти исследования подтвердили, что функциональная анатомия створок во многом определяется строением подклапанного аппарата и местами прикрепления хорд. Идентификация комиссур, делящих клапан на переднюю и заднюю створки, производится по комиссуральным хордам (comissural hordae tendineae). В норме существуют две такие хорды. Одна идет к передне-латеральной комиссуральной зоне, другая – к задне-медиальной. Четкое распознавание этих хорд особенно важно при выполнении открытой митральной комиссуротомии.

Комиссуральная хорда в 98,3 % случаях отходит единым стволом от верхушки соответствующей папиллярной мышцы и далее дает радиальные ветви, прикрепляющиеся к свободному краю комиссуральных зон створок. Точная идентификация этих хорд позволяет в сложных случаях выделить антеро-латеральную и задне-медиальную комиссуральные зоны и две створки, переднюю и заднюю. Комиссуральные хорды являются основными опорными «стволами», вторичные ветви которых крепятся к свободному краю комиссуральных зон створок митрального клапана (рис. 8).

	Рис. 8. Комиссуральные хорды митрального клапана: А – передне-латеральная; Б – задне-медиальная.

Папиллярные мышцы также являются ориентиром комиссур митрального клапана. Передне-латеральная папиллярная мышца в 85 % случаев имеет одну головку, от вершины которой отходит комиссуральная хорда. Задне-медиальная папиллярная мышца в 63,3 % случаях имеет одну головку, в 21,7 % случаев – две, а в 15 % случаев – три головки.

Сухожильные хорды передней створки прикрепляются к дистальной ее части, которая грубее и толще при пальпации, в связи с чем ее называют утолщенной зоной. Она полукруглая по форме, расширяется в центральной части створки и сужается по направлению к комиссуральным зонам, переходя в них. Максимальная ширина утолщенной зоны составляет от 0,8 до 1,0 см при измерении от свободного края передней створки до линии смыкания ее с задней.

Передняя створка митрального клапана имеет полулунную или трапециевидную форму (рис. 9). На предсердной поверхности ее имеется гребень, идущий вдоль свободного края створки, но на расстоянии 0,8-1,0 см от него. Гребень представляет собой линию смыкания створок митрального клапана и формируется прикрепляющимися хордами утолщенной зоны передней створки митрального клапана. Утолщенная зона створки находится между гребнем и свободным краем створки. В момент смыкания створок клапана утолщенная зона входит в контакт с задней створкой митрального клапана. Между утолщенной зоной и кольцом клапана передняя створка представлена мембранозной частью. Эта часть не имеет прикрепляющихся к ней хорд, но со стороны желудочковой поверхности к ней могут фиксироваться продолжения хорд, прикрепляющихся к утолщенной зоне.

Передняя створка митрального клапана участвует в формировании выходного тракта ЛЖ, прикрепляясь к фиброзному основанию сердца, где граничит с левой коронарной и некоронарной створками клапана аорты. В ее основании имеются два фиброзных треугольника, укрепляющие створку, в виде утолщений по краям (рис. 10).

	Рис. 9. Вид передней створки с подклапанным аппаратом (утолщенная зона обведена пунктирной линией)

 

Рис. 10. Фиброзные треугольники митрального клапана

 

Хорды, прикрепляющиеся к этой зоне, называются хордами утолщенной зоны. В 86,7 % случаях каждая хорда утолщенной зоны разделялась на 3 ветви перед прикреплением к створке клапана. Одна ветвь крепится к свободному краю створки и является краевой хордой, вторая крепится по линии смыкания створок, а третья – далее от края створки (рис. 11).

Рис. 11. Типичный вариант крепления хорд утолщенной зоны к передней створке: 1, 2 – краевые ветви; 3 – ветвь, прикрепляющаяся к желудочковой поверхности створки

Свободный край задней створки имеет небольшие по глубине расщелины. В 56 из 60 случаев задняя створка имела большой средний гребень и два меньших по размеру: передне-латеральный и задне-медиальный комиссуральные гребни. Для удобства в кардиохирургии они обозначаются как Р1, Р2 и Р3. Аналогично этому расположенные напротив сегменты передней створки обозначаются как А1, А2 и А3 (рис. 12).

Рис. 12. Классификация сегментов митрального клапана по A. Carpentier

 

К задней створке крепятся хорды трех типов. Базальные хорды (IV тип) имеются только у задней створки. Они крепятся к ее основанию и в 86,8 % отходят от задней стенки ЛЖ (рис. 13). Каждая базальная хорда представлена одиночным тяжем, расширяющимся перед прикреплением к створке.

Второй тип хорд, прикрепляющихся к задней створке митрального клапана, морфологически сходен с хордами утолщенной зоны передней створки. В целом эти хорды короче и тоньше по сравнению с аналогичными образованиями передней створки. Задняя створка не имеет опорных хорд, но имеет хорды, прикрепляющиеся к местам расщелин и, соответственно, называемые хордами расщелин задней створки.

Рис. 13. Хорды задней створки митрального клапана: 1 – хорда расщелины задней створки; 2 – передне-латеральный гребень задней створки; 3 – срединный гребень задней створки; 4 – хорды утолщенной зоны задней створки

От каждой из этих хорд радиально отходят вторичные ветви, подобно вееру. Они крепятся к свободному краю задней створки. В каждой из расщелин основная хорда идет глубже края расщелины и крепится к прилегающей зоне створки. Две хорды расщелин делят заднюю створку на три гребня, и она, как уже говорилось, имеет более широкое по протяженности прикрепление к кольцу, чем передняя (рис. 14).

Рис. 14. Задняя створка митрального клапана: 1 – срединный гребень задней створки (Р2); 2 – передне-латеральный гребень (Р1); 3 – задне-медиальный гребень (Р3); 4 – передне-латеральная папиллярная мышца; 5 – задне-медиальная папиллярная мышца

Каждая расщелина задней створки имеет свою хорду, по которым можно ее идентифицировать. На задней створке также выделяют три зоны: утолщенную, мембранозную (или свободную) и базальную.

Утолщенная зона, как и на передней створке, определяется по линии смыкания и свободному краю створки. Эта зона также является наиболее широкой частью срединного гребня и сужается по направлению к расщелинам и комиссурам. Гребни имеют узкую свободную зону, которая, не доходя 2–3 мм до кольца, переходит в базальную часть створки. Последняя получает хорды, идущие от трабекул задней стенки ЛЖ. Наиболее четко базальная зона выражена в области срединного гребня из-за большого числа прикрепляющихся к ней базальных хорд.

Из важных анатомических особенностей, о которых необходимо помнить при хирургических вмешательствах на митральном клапане, следует упомянуть близость аортального клапана (в области митрально-аортального контакта), огибающей артерии и проводящих путей, в частности левой ножки пучка Гиса (6–15 мм от фиброзного кольца). Близость аортального клапана нужно учитывать при наложении швов на фиброзное кольцо в области передне-латеральной комиссуры, чтобы не захватить в шов некоронарную створку аортального клапана, вызвав тем самым артифициальную аортальную недостаточность.

Важное значение имеет знание синтопии клапана и близлежащих венечных артерий. У большинства пациентов доминирует правая коронарная артерия, формирующая заднюю нисходящую ветвь. В этих случаях она окружает трикуспидальный клапан, а довольно протяженная зона митрального клапана никак не связана с коронарными артериями (рис. 15). Если же у пациента доминирует огибающая артерия, то она идет вокруг митрального клапана и кровоснабжает заднюю стенку сердца. При таком варианте огибающая артерия прилежит к мышечным тканям, окружающим митральный клапан. Близость огибающей артерии чревата ее прошиванием с развитием периоперационного острого инфаркта миокарда и тяжелой миокардиальной слабости с высокой вероятностью летального исхода. Это хорошо иллюстрируется препаратом, изображенным на рисунке 18, где отчетливо видны огибающая артерия и фиброзное кольцо митрального клапана. На рисунках 15 - 17 показаны различные варианты расположения огибющей артерии в зависимости от типа кровоснабжения.

 

Рис. 15. Проекция огибающей артерии и некоронарной створки аортального клапана на фиброзное кольцо митрального – правый тип кровоснабжения сердца (схема)

Рис. 16. Проекция огибающей артерии и некоронарной створки аортального клапана на фиброзное кольцо митрального – левый тип кровоснабжения сердца (схема)

Рис. 17. Проекция огибающей артерии и некоронарной створки аортального клапана на фиброзное кольцо митрального – смешанный тип кровоснабжения сердца (схема)

Рис. 18. Проекция огибающей артерии и некоронарной створки аортального клапана на фиброзное кольцо митрального (препарат)