Причины  возникновения дизартрии

Давайте представай нашу речь как своеобразный круговой процесс. Схематично этот процесс можно представить так.

 

 

Центр Брока (ударение на последнем слоге) — участок коры го­ловного мозга отвечающий за производство и управление речью.

 

Центр Вернике — участок коры головного мозга, который распознает собственную речь и речь других людей.

 

Ассоциативный центр — его местонахождение неизвестно. Но именно в нем строятся фразы и предложения. От него зависит то, что «изречет» центр Брока и «услышит» центр Вернике.

 

Итак, поражение корковых центров проявляется в нарушении координации и спастичности (перенапряженности), а поражение периферических — в мышечной слабости и атрофии.

 

Фактически, вся симптоматика дизартрии — это сочетание спастичности и слабости речевого аппарата.

 

Дизартрия — понятие емкое. Она может возникать как при незначительных нарушениях работы нервных речевых центров («стертые формы»), так и при очевидной недееспособности рече­вого аппарата из-за перенесенных заболеваний или травм мозга.

 

На практике же чаще всего встречаются стертые формы с не­ярко выраженными симптомами. Наблюдаются затруднения при движениях языка. Он становится очень напряженным, звукопроизношение — смазанным, нечетким. При этом нарушается про­изношение всех групп звуков, а также темп и ритм речи. Суще­ствует классификация дизартрии по степени понятности речи для окружающих: 1-я степень, при которой нарушения речи слышит только специалист; 2-я — при которой речь достаточно понятна, но уже всем заметны нарушения звукопроизношения; 3-я — когда речь понятна только близким и лишь частично окружающим; 4-я — самая тяжелая — отсутствие речи или речь почти непо­нятна даже близким ребенка (анартрия). Под анартрией понима­ется полное или частичное отсутствие возможности звукопроиз­ношения в результате паралича речедвигательных мышц. (Прошу вас, не впадайте в панику: столь тяжелые нарушения речи — это совершенно не то же самое, что нарушение мышления. Да, они, к величайшему сожалению, могут сопровождать друг друга, но те дети кто не входит в число этих несчастных, при соответствующем специальном подходе к обучению могут освоить школьную программу не хуже своих здоровых сверстников).

Что-то мне совсем страшно стало после моих изысканий. Нет, все таки правильно говорят - не стоит непрофессионалам читать медицинские книги.

И вот я трясясь мелкой дрожью, веду Танечку к опытному лог опеду Увы мои страхи были не беспочвенны - Юлия Сергеевна определила у Тани стертую форму дизартрии. Видя что я была чуть ли не на грани обморока от таких известий, логопед ре шила потратить на меня немало своего времени и про читать мне подробнейшую  лекцию о том, как же, собственно, жить и бороться с этой самой стертой дизартрией. Информация была как удручающей, так и обнадеживающей. Удручающей - потому что у Танечки может быть нарушена не только речь, но и, например, мелкая моторика рук и даже пространственное воображение. Обнадеживающей - потому что со всем этим сегодня можно эффективно бороться, хотя никто не обещает, что будет легко, впрочем, рассказываю обо всем по порядку.

 

СТЕРТАЯ ДИЗАРТРИЯ

Почему она «стертая»? Потому что складывается такое ощуще­ние, что речь как акварельные краски расплылась по бумаге, и от­того контуры рисунка неясные, размытые. Такая форма дизартрии очень часто встречается в логопедической практике. Основные жалобы при стертой дизартрии: невнятная невыразительная речь, плохая дикция, искажение и замена звуков в сложных по слоговой структуре словах.

 

Чаще всего стертая дизартрия диагностируется после пяти лет. (Мы с Таней пришли гораздо раньше, в три с половиной года — это несколько осложнило диагностику, но в то же время дало нам больше времени для лечения). Детям, чья симптоматика соот­ветствует стертой дизартрии, необходимо проконсультироваться у невропатолога для уточнения или подтверждения диагноза и для назначения адекватного лечения, так как при стертой дизар­трии методика коррекционной работы должна быть комплексной и включать в себя: медицинское воздействие, психолого-педаго­гическую помощь, логопедическую работу. (Придется теперь еще и к невропатологу идти! Впрочем, это для нас не в новинку.)

 

Диагностика минимальных проявлений дизартрии может вы­зывать определенные трудности. В этих случаях помогают функ­циональные пробы.

 

Проба 1. Логопед просит ребенка открыть рот, высунуть язык и удерживать его неподвижно по средней линии и одновременно следить глазами за перемещающимся в боковых направлениях предметом. Проба свидетельствует о дизартрии, если в момент движений глаз отмечается некоторое отклонение языка в эту же сторону.

 

Проба 2. Ребенка просят выполнять артикуляционные (то есть те, что производятся при произношении звуков) движения языком, положив при этом руки на его шею. При наиболее тонких дифференцированных движениях языка ощущается напряжение шейной мускулатуры, а иногда и видимое движение с закидыванием головы. Это также говорит  о дизартрии.

 

При обследовании детей со стертой дизартрией обычно выявляются какие-либо из описанных ниже симптомов.

Общая моторика. Дети, как правила неловкие быстро утомляются при нагрузках. Неустойчиво  стоят на одной ноге. Плохо подражают чужим движениям: как режут хлеб и т. д. Особенно заметна моторная несостоятельность на физкультурных и музыкальных занятиях, где дети отстают в темпе, ритме движений, а также при переключении движений.

 

Мелкая моторика рук. Нередко дети со стертой дизартрией поздно и с трудом овладевают навыками самообслуживания: не могут застегнуть пуговицу, развязать шарф и т. д. На занятиях по рисованию плохо держат карандаш, руки бывают напряжены. Многие не любят рисовать. Особенно заметна моторная нелов­кость рук на занятиях по аппликации и с пластилином. Делая ап­пликации, дети часто испытывают трудности с пространственным расположением элементов. Часто затрудняются или просто не могут без посторонней помощи выполнять движение по подра­жанию, например, «замок» — сложить кисти вместе, переплетая пальцы: «колечки» — поочередно соединить с большим пальцем указательный, средний, безымянный, мизинец и другие упражне­ния пальчиковой гимнастики.

 

Со слов родителей, многие дети до 5-6 лет не интересуются играми с конструктором, не умеют играть с мелкими игрушками, не собирают пазлы.

 

У детей школьного возраста в первом классе нередко отмеча­ются трудности при овладении графическими навыками (плохой по­черк, медленный темп письма, «зеркальное» письмо, замены букв).

 

Особенности артикуляторного аппарата. Паретичность (не­полный паралич или ослабление) мышц органов артикуляции про­являются в следующем: вялые губы, углы рта опущены, во время речи губы остаются вялыми. Язык при этом тонкий, находится на дне рта, вялый, кончик языка малоактивный. При нагрузках (лого­педической гимнастике) мышечная слабость увеличивается.

 

Спастичность (перенапряженность) мышц проявляется в сле­дующем: лицо неподвижно, мышцы лица на ощупь твердые, на­пряженные. Губы в «полуулыбке»: верхняя губа прижимается к деснам. Многие дети не могут сделать трубочку из губ. Язык при спастическом симптоме чаще изменен по форме: толстый, без вы­раженного кончика, малоподвижный.

 

Гиперкинезы (непроизвольные движения при нарушениях нерв­ной системы) при стертой дизартрии проявляются в виде дрожания языка и голосовых связок. Дрожание проявляется при нагрузках. На­пример, при удержании широкого языка на нижней губе под счет 5-10 язык не может сохранить состояние покоя, появляется дрожа­ние и легкое посинение кончика языка, а в некоторых случаях по языку прокатываются волны в продольном или поперечном направ­лении. В этом случае ребенок не может удержать язык вне полости рта. Гиперкинезы чаще сочетаются с повышенным тонусом мышц ар­тикуляционного аппарата.

 

Апраксия (нарушение целенаправленных движений и действий, наступающее при поражении различных областей коры головного мозга) проявляется в невозможности выполнения определенных движений артикуляторного аппарата или переключении от одного движения к другому. У некоторых детей отмечается кинестетиче­ская апраксия, когда ребенок производит хаотичные движения, «нащупывая» нужную артикуляционную позу.

 

Девиация, то есть отклонения языка от средней линии, про­является при логопедической гимнастике (при удержании позы, переключении с одного упражнения на другое)

 

Гиперсаливация (повышенное слюноотделение) определяется лишь во время речи. Дети не сглатывают слюну.

 

Дети со стертой формой дизартрии по заданию выполняют все движения из логопедической гимнастики, но качество этих движе­ний страдает. Смазанность, нечеткость движений, слабость напряже­ния мышц, аритмичность, снижение амплитуды движений, быстрая утомляемость мышц сопутствуют упражнениям. Это и приводит во время речи к искажению звуков, смешению их и ухудшению в це­лом просодической (выразительной) стороны речи.

 

Звукопроизношение при стертой дизартрии характеризуется смешением, искажением, заменой и отсутствием звуков, то есть про­исходит то же, что и при дислалии. Звуки при стертой дизартрии ста­вятся теми же способами, что и при дислалии, но долго не автомати­зируются и не вводятся речь. Наиболее распространенным дефектом звукопроизношения являются нарушения свистящих и шипящих.

 

Достаточно часто отмечается межзубное произнесение, боковые призвуки. Дети испытывают трудности при произношении слов со сложной слоговой структурой, упрощают звуконаполняемость, опу­ская некоторые звуки при стечении согласных («митионей» вместо «милиционер»).

 

Просодика. Интонационно-выразительная окраска речи детей со стертой дизартрией резко снижена. Страдает голос, голосовые модуляции по высоте, силе, ослаблен речевой выдох. Нарушается тембр речи и появляется носовой оттенок. Темп речи чаще уско­рен. При рассказывании стихотворений речь ребенка монотонна, постепенно становится менее разборчивой, голос угасает. Голос во время речи тихий, не удаются модуляции по высоте, по силе голоса (ребенок не может по подражанию менять высоту голоса, имитируя голоса животных: коровы, собаки и пр.)

 

У некоторых детей речевой выдох укорочен, и они говорят на вдохе. В этом случае речь становится захлебывающейся. Довольно часто выявляются дети (с хорошим самоконтролем), у которых при обследовании речи отклонений в звукопроизношении не прояв­ляется, так как они произносят слова скандируя, то есть по сло­гам, а на первое место выступает только нарушение просодики.

 

Да уж, впечатляет. И это еще — самая легкая, самая распро­страненная форма дизартрии! Страшно даже представить более тяжелые случаи. Юлия Сергеевна, видимо, желая просветить меня по-настоящему, рассказала мне и о них.

 

ДРУГИЕ ФОРМЫ ДИЗАРТРИИ

 

 

Специалисты различают следующие формы дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, экстрапирамидную (или подкорко­вую), мозжечковую, корковую. Формы дизартрии различаются по местонахождению очага поражения головного мозга. Всем формам дизартрии свойственны нарушения артикуляционной моторики, которые проявляются рядом признаков. Характерным признаком нарушений артикуляционной моторики при дизартрии являются дискоординационные расстройства. Они проявляются в наруше­нии точности и соразмерности артикуляционных движении. Осо­бенно нарушено выполнение тонких движении.

 

 

Сразу давайте разберемся в терминологии. Что это за слова такие: бульварный, псевдобульбарный? Головной мозг делится три крупные части: полушария большого мозга, мозжечок и ствол мозга (часть мозга, соединяющая головной и спинной мозг). Ствол мозга состоит из скопления клеток (ядер), через которые большой мозг управляет мышцами лица и глаз, получает информацию от рецепторов и органов чувств (слуха, вкуса, равновесия, зрения). Часть ствола, в которой находятся нервы, управляющие глота­нием, голосовыми связками, мышцами шеи, запрокидывающими голову, называется бульбарной. Управление ядрами в каждой по­ловине ствола мозга осуществляется из двух полушарий одновре­менно. Когда поражаются оба полушария большого мозга и тогда, при сохранности двигательных клеток в стволе, у больного раз­виваются нарушения, похожие на бульбарные, они и есть псевдо бульбарные.

 

Бульварная дизартрия представляет собой комплекс речедвигательных расстройств, развивающихся в результате пораже­ния ядер, корешков или периферических отделов черепно-мозго­вых нервов.

 

При бульбарной дизартрии имеет место периферический па­рез (легкий паралич) речевой мускулатуры. В детской практике наибольшее значение имеют односторонние избирательные пора­жения лицевого нерва при вирусных заболеваниях или при воспа­лениях среднего уха. В этих случаях развиваются вялые параличи мышц губ, одной щеки, что приводит к нарушениям и нечеткости артикуляции губных звуков. При двусторонних поражениях нару­шения звукопроизношения наиболее выражены.

 

Псевдобульбарная дизартрия возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола.

Для псевдобульбарной дизартрии характерно повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре по типу спастичности — спастическая форма псевдобульбарной дизар­трии. Особенно трудным при псевдобульбарной дизартрии явля­ется движение высунутого языка вверх с загибанием его кончика к носу. При выполнении движения видно повышение мышечного тонуса, пассивность кончика языка, а также истощаемость дви­жения.

 

Объем движений в мышцах артикуляционного аппарата при экстрапирамидной дизартрии, в отличие от псевдобульбарной, может быть достаточным. Особые трудности ребенок испытывает в сохранении и ощущении артикуляционной позы (принятие опре­деленного положения артикуляционного аппарата), что связано с постоянно меняющимся мышечным тонусом и насильственными движениями. Особенностью экстрапирамидной дизартрии явля­ется отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопроиз­ношения, а также большая сложность при автоматизации звуков.

 

Экстрапирамидная дизартрия нередко сочетается с нарушени­ями слуха по типу нейросенсорной тугоухости, при этом, прежде всего, страдает слух на высокие тона.

 

Мозжечковая дизартрия. При этой форме дизартрии имеет место поражение мозжечка и его связей с другими отделами цен­тральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых путей.

 

Речь при мозжечковой дизартрии замедленная, толчкообраз­ная, скандированная, с нарушенной модуляцией ударений, за­туханием голоса к концу фразы. Отмечается пониженный тонус в мышцах языка и губ, язык тонкий, распластанный в полости рта, подвижность его ограничена, темп движений замедлен, отмеча­ется трудность удержания артикуляционных укладов и слабость их ощущений, мягкое небо провисает, жевание ослаблено, мимика вялая. Движения языка неточные, с проявлениями гипер- или гипо- метрии (избыточности или недостаточности объема движения). При более тонких целенаправленных движениях отмечается мел­кое дрожание языка. Выражена назализация большинства звуков.

 

Корковая дизартрия представляет собой группу моторных расстройств речи разного патогенеза, связанных с очаговым по­ражением коры головного мозга.

ДИЗАРТРИЯ ПРИ ДЕТСКОМ

ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ

 

 

Наиболее ярко дизартрия проявляется при детском церебраль­ном параличе. Многие авторы сходятся во мнении, что у детей с ДЦП наиболее часто встречается псевдобульбарная дизартрия. Для детей с псевдобульбарной дизартрией характерно в той или иной степени замедленное, напряженное произношение. Ограни­чение движений в дыхательном отделе приводит к тому, что воз­душная струя недостаточна для образования звуков в передней части артикуляционного аппарата. При очень слабой воздушной струе невозможно образование даже губных звуков. Недостаточ­ность воздушной струи может приводить к смещению артикуля­ции в средние и задние участки артикуляционного отдела.

 

Для большинства детей с церебральным параличом харак­терны нарушения умственной работоспособности в виде повы­шенной утомляемости. В процессе целенаправленной деятель­ности они быстро становятся вялыми или раздражительными, с трудом сосредотачиваются на задании.

 

Особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга. Наряду с повреждением определенных мозговых струк­тур большое значение в механизмах речевых расстройств у де­тей с церебральным параличом имеет вторичное недоразвитие или более позднее формирование тех отделов головного мозга, которые наиболее интенсивно развиваются уже после рождения. Это — онтогенетически (онтогенез — процесс развития) молодые отделы мозга, имеющие важнейшее значение в психологической и речевой деятельности человека: премоторно-лобная, теменно- височная области коры головного мозга.

 

Отставание в развитии речи у детей с церебральным парали­чом связано не только с замедленным темпом созревания поздно формирующихся корковых отделов мозга, и в частности корковых речевых зон, но и с ограничением объема знаний и представле­ний об окружающем, недостаточностью предметно-практической деятельности и социальных контактов. Ошибки в воспитании мо­гут еще более усугубить отставание в развитии речи.

 

Особенностью дизартрий при детском центральном параличе является общность нарушений общей и речевой моторики, связь разных форм дизартрии с определенными формами детского це­ребрального паралича. Наиболее частой формой является спасти­ческая диплегия, при которой имеет место двустороннее, иногда асимметричное поражение или недоразвитие центрального дви­гательного нейрона. Это уже пошли слишком специфические поня­тия. Но что делать, понятных всем синонимов у них нет. Нужно усвоить эти термины, чтобы, не будучи специалистом в этой об­ласти, хоть как-то понять механизм болезни и поискать способы коррекции речи. Но продолжим.

 

Нарушения артикуляционной моторики при детском цере­бральном параличе не только затрудняют формирование про­износительной речи ребенка, но и вторично нередко вызывают нарушение фонематического восприятия. Это может вызывать у ребенка трудности звукового анализа слов и искажения их звуко- слоговой структуры.

 

Для детей с церебральным параличом характерны специфиче­ские трудности в усвоении лексической системы языка. Установ­лено, что имя существительное, глагол и предлог составляют сум­марно более 90% всего лексического запаса, а все другие части речи представлены в словаре крайне недостаточно. Характерным было многократное повторение одних и тех же слов, недостаточ­ная степень владения глаголами, незнание точного их значения. Также установлено, что дети не знают значения многих слов; за­меняют значение одного слова значением другого, совпадающим с ним по звучанию: смешивают семантику исходного слова с лекси­ческим значением других слов, находящихся с ним в отношениях синонимической зависимости; иногда вычленяют в слове лишь конкретное значение, не понимая истинного смысла. Дети за­трудняются в установлении функциональной общности между значениями многозначного слова, у них крайне ограничены се­мантические представления, недостаточны языковые абстракции и обобщения. Эти нарушения стойкие и в школьном возрасте пре­пятствуют развитию мышления.

 

Словесное обозначение окружающих предметов закрепляется с трудом ввиду слабости ощущения «двигательного образа» слова органами артикуляции. Ребенок не может самостоятельно найти сходное в разном и отличить похожие предметы друг от друга. Только в процессе практической деятельности возможно образо­вание комплексных ассоциаций, составляющих основу целостного восприятия предметов окружающей действительности. Лишь с по­мощью практической деятельности обогащается и закрепляется комплекс образующихся временных связей.

 

 

 

 

КОРРЕКЦИЯ ДИЗАРТРИИ

 

 

А теперь самое время поговорить о коррекции дизартрии. Чем раньше начать ее, тем лучше будет результат и тем быстрее он проявится.

 

К лечению дизартрии нужно подходить комплексно, сочетая разные виды воздействия: логопедию, физиотерапию, лечебную физкультуру, тренировки артикуляционного аппарата, массаж, иглорефлексотерапию, общеукрепляющую терапию, медикамен­тозные средства, влияющие на ЦНС.

 

У дизартрии, как уже говорилось выше, есть три синдрома:

• Синдром артикуляторных расстройств.

 

• Синдром нарушения речевого дыхания.

 

• Синдром нарушения голоса.

 

Вот, собственно, те три «головы дракона», с которыми нужно договориться. Которые нужно тренировать и массировать, иглоукалывать и пичкать таблетками.

 

 

Хотя к таблеткам я отношусь с некоторым подозрением, особенно к тем, которые нужно принимать долгое время, да еще и воздействующим на центральную нервную систему, позже я все- таки расскажу о них.

Юлия Сергеевна познакомила меня с общим методическим планом логопедической работы по коррекции дизартрии у детей разных возрастов. Разумеется, набор пунктов этого плана подби­рается для каждого маленького пациента индивидуально. В любом случае у всех — и у родителей, и у логопеда, и, конечно, у самого ребенка впереди огромная работа.

I. Подготовительный этап

1. Развитие потребности в правильной речи.

 

2. Развитие пассивного словаря ребенка (то есть тех слов, что ребенок понимает). Здесь можно использовать сюжетные и предметные изображения. Логопед показывает картинку и называет то, что на ней изображено, затем просит ребенка повторить.

 

3. Устранение сенсорных нарушений (восприятия, внимания, па­мяти), если таковые имеются. Развиваются слуховое и зритель­ное внимание и восприятие.

 

4. Формирование фонематического восприятия, дифференциа­ции фонем, фонематического анализа и синтеза.

 

5. Работа над ритмом речи, слоговой структурой слова.

 

6. Формирование общих двигательных и артикуляционных уме­ний и навыков, формирование и коррекция дыхательной и го­лосовой функций.

 

На этом этапе проводятся медикаментозное и физиотерапев­тическое воздействие, лечебная физкультура, массаж, пассивная и активная гимнастика артикуляционного аппарата.

 

Главное на этой стадии коррекции дизартрии — это развитие артикуляционного аппарата, которому предшествует проведение дифференцированного массажа лицевой и артикуляционной му­скулатуры, в зависимости от состояния мышечного тонуса.

 

Основные массажные приемы: поглаживания, пощипывания, разминания, вибрация. Характер выполнения движении также будет определяться состоянием мышечного тонуса. Одновременно
с массажем проводятся занятия по развитию мимических мышц лица.

 

Для этого ребенок по заданию логопеда открывает и закрывает глаза,  хмурит брови, нос и выполняет другие подобные упражнения.

Кроме того, нужно обязательно уделить внимание борьбе с саливацией. Для этого:

 

1. Объясните ребенку, почему слюну нужно необходимо сглатывать.

 

2. Делайте массаж жевательных мышц, мешающих проглатыванию слюны.

 

3.Попросите ребенка откинуть голову назад. Пассивные и активные жевательные движения вызовут у него непроизвольное желание проглотить слюну.

 

4.Предложите ребенку жевать твердую пищу перед зеркалом. Это развивает жевательные мышцы и заставляет делать глотательные движения.

 

5.Произвольное закрытие рта. Производится за счет пассивно- активных движений нижних челюстей. Сначала пассивно, одна рука логопеда- под подбородком ребенка, другая – на его голове, путем надавливания и сближения руками челюсти ребенка смыкаются — движение «сплющивание, Потом это движение проделываете» при помощи рук самого ребенка, затем активно без помощи рук, с помощью счета, команды.