Зав. кафедрой госпитальной хирургии

Зав. кафедрой госпитальной хирургии

проф.__________________ И.Н.Пиксин

Лекция. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни.

Выбор способа хирургического лечения.

 

План лекции:

1. Введение.

2. Этиопатогенез язвенной болезни.

3. Пути улучшения результатов хирургического лечения язвенной болезни.

4. Классификация и диагностика язвенной болезни.

5. Показания к хирургическому лечению язвенной болезни.

6. Тактика врача, медикаментозная предоперационная подготовка.

7. Выбор способа операции при гастральных язвах.

8. Выбор способа операции при дуоденальных язвах.

9. Результаты лечения гастродуоденальных язв

10. Заключение.

 

Введение

 Проблема лечения язвенной болезни не перестала быть актуальной. Заболеваемость язвенной болезнью растет, особенно это касается острых осложнений (перфорации и кровотечения). Актуальна проблема стандартизации и технического усовершенствования имеющих операций и апробация новых.

 В поисках оптимальной хирургической тактики при осложненных и неосложненных дуоденальных язвах проведено очень много исследований. Наверное нет другого раздела хирургии, где бы так плодотворно работали ученые, и где бы, несмотря на обнадеживающие результаты исследований, осталось бы столько нерешенных проблем.

 

 Э тиология.

 Существует основные и предрасполагающие факторы возникновения язвенной болезни.

Наиболее обоснованной считается нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты.

Основные факторы реализуются через 2 пути: I — изменения координирующей роли коры больших полушарий на гипоталамо-гипофизарной системы со стойким возбуждением центров блуждающего нерва и ретикулярной формации. Перевозбуждение подкорковых центров ведет к повышению секреции и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (нейрорефлекторный).

 II — гормональный путь (нарушения в системе гипофиз—надпочечники) при перевозбуждении гипофиза усиливается работа надпочечников, которые выделяя гормоны стимулирует секрецию обкладочных и главных клеток.

 2. Местные факторы сводятся к нарушению защитных свойств слизистого барьера, кровообращения, к структурной перестройке слизистой. Развитие язвы желудка связано с угнетением резистентности слизистой и ретродиффузии Н⁺-ионов, антральным стазом и ДГР (табл.1).

Таблица 1

Факторы ульцерогенеза

Факторы агрессии

Факторы защиты

— Соляная кислота, — Пепсин, — Желчные кислоты и лизолецитин при ДГР, — Нарушение питания, — Стресс, — Helicobacter pylori

— PgI2 (адекватный кровоток) — PgE2 (регуляция защиты слизистой оболочки) — Слой слизи, покрывающий всю поверхность слизистой, — Бикарбонаты, нейтрализующие рН до 7 около поверхности слизистой оболочки — Сурфактант-подобные вещества, покрывающие слизистую гидрофобным барьером, — Факторы, способствующие регенерации (миграция эпителиальных клеток, пролиферация и дифференциация клеток из желудочных желез в функционально-активные клетки)

 

     В последние годы вновь привлекает инфекционная теория язвенной болезни. По мнению Грэхема «нет бактерии, нет язвы». Однако весь механизм ульцерогенеза невозможно объяснить унитарной инфекционной теорией.

 

Классификация.

 

Классификация язвенной болезни строится на основе клинических, эндоскопических и рентгенологических данных и отражает фазу развития, морфологический субстрат, течение и осложнения. В настоящее время выделяются 2 основные нозологические формы: язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, имеющие существенные отличия в патогенезе и клиническом течении.

Наиболее удобной для клинической практики следует считать классификацию язвенной болезни П.Я.Григорьева (1986):

 I. Фаза болезни: 1. Обострение. 2. Неполная ремиссия. 3. Ремиссия.

 II. Течение болезни: 1. Легкое (латентное — до 1 рецидива язвы в год).

2. Средней тяжести (1—2 рецидива в год).

3. Тяжелое — частые рецидивы, непрерывно-рецидивирующее течение (свыше 2 рецидивов в год).

III. Морфологический субстрат болезни:

 язва (хроническая, каллезная, рубцующаяся); рубцово-язвенная деформация с указанием локализации в желудке (кардиальный, субкардиальный, пилорический отделы, тело желудка, передняя, задняя стенки, привратник); в ДПК: луковица (большая, малая кривизна, передняя задняя стенки), постбульбарная язва.

 IV. Осложнения ЯБ:

1. кровотечение (легкой, средней, тяжелой степени);

2.  перфорация язвы желудка, ДПК, прикрытая;

3. пенетрация (в малый сальник, поджелудочную железу, печень, печеночно-двенадцатиперстную связку);

4. стеноз компенсированный, субкомпенсированный,

 декомпенсированный),

5. перивисцерит (перигастрит, перидуоденит)

6. хронический панкреатит

V. Сопутствующие воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, пищевода и ДПК с указанием локализации: гастрит, гастродуоденит, эзофагит (острый, хронический).

Язвы желудка неоднородны по своему происхождению (Johnson 1965, Judd, 1971) и поэтому различают 4 группы язв (табл.2).

 

Таблица 2

Диагностика.

1. Общий анализ крови, анализ кала на скрытую кровь.

2. Коагулограмма, общий белок и его фракции, печеночные пробы,

3. Электролиты: калий, натрий, хлор.

4. Рентгенография желудка с сульфатом бария.

5. Двойное контрастирование желудка + дуоденография.

6. Эндоскопия: локализация, размеры, характер осложнения, сопутствующие макроскопические изменения, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ДГР, косвенные признаки дуоденостаза, инфицированность Helicobacter pylori, хромогастроскопия (для исследования секреции).

7. Электрогастрография: тонус и моторика тела и антрального отдела желудка, а также после операции.

8. ФИЖС — уровень и характер кислотопродукции, тип ее, состояние ощелачивающей функции антрального отдела.

9. РН-метрия желудка — более точный метод, указывает тип кислотопродукции, компенсированность кислотонейтрализации.

 

Заключение

 Таким образом, лечение ЯБ представляет значительные сложности. Ни один из предложенных методов не гарантирует полного успеха. Улучшение результатов лечения ЯБ возможно лишь при дифференцированном, индивидуализированном подходе к определению лечебной тактики совместно с абдоминальным хирургом и гастроэнтерологом.

 

Литература.

 1. Актуальные проблемы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Межвуз. сб. науч. тр./ Мордов. ун-т. -Саранск, 1988. -120 с.

 2. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы 3 республиканской конференции хирургов ЧССР. -Чебоксары,1992. -С. 15.

 3. Богер М.М. Язвенная болезнь. Современные аспекты этиологии, патогенеза, саногенеза. -Новосибирск: Наука,1986. -256 с.

 4. Актуальные вопросы современной хирургии: Тр. Всерос. науч.-практ. конф. хир. -Волгоград, 1993. -С.59.

 5.Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь (Современные представления о патогенезе, диагностике, лечении) /АМН СССР. -М.: Медицина,1987. -288 с.

 6. Григорьев П.Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1986. -224 с.

 7. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней пищеварения.-М.: Медицина, 1990. -384 с.

 8. Давыдкин В.И. Обоснование способа хирургического лечения осложненной и неосложненной дуоденальной язвы// Автореф. дис.... канд. мед. наук. -Саранск, 1995. -20 с.

 9. Мыш Г.Д. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. -Новосибирск:Наука,1988. -166 с.

 10. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии. -М.:Медицина,1973. -327 с.

11. Пиксин И.Н., Давыдкин В.И. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (клиника, диагностика, хирургическое лечение). -Саранск, 1997. -114 с.

12. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперсной кишки. -Киев: Здоровья,1987. С.101 - 122.

 

 

зав. кафедрой госпитальной хирургии

проф.__________________ И.Н.Пиксин

Лекция. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни.