Техника пальцевого исследования прямой кишки.

Тема занятия: Опухоли.

I. Введение.

Актуальность изучения онкогенеза, клиники, диагностики, современных методов лечения больных опухолями продиктовано постоянным повсеместным увеличением заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, ростом инвалидности и летальности от них, увеличением среди заболевших числа лиц молодого возраста и детей.

И если прогноз при доброкачественных опухолях в подавляющем большинстве случаев благоприятный, то при раке увеличение числа излеченных находится в прямой зависимости от его ранней диагностики и своевременного адекватного лечения.

Раннее выявление онкологических больных наряду с профилактикой рака является насущной задачей всей системы здравоохранения, и прежде всего его первичного звена.

Скрытое течение заболевания, поздняя обращаемость больных, недостаточная онкологическая настороженность медицинских работников, а порой некомпетентность ведут к тому, что в республике поздно (в IV стадии) диагностируются такие распространенные формы новообразований, как желудка (около 37% случаев), почки (около 27%), яичников (около 24%), легкого (около 22%), прямой кишки (около 21%), предстательной (около 21%), щитовидной (около 17%) и молочной (около 12%) желез, шейки матки (около 7%).

Все это еще раз неопровержимо свидетельствует о важности изучения онкологии, не только будущими онкологами, хирургами, гинекологами, а врачами исключительно всех специальностей.

Учитывая ряд обстоятельств, таких как высокая частота рака сигмовидной и прямой кишок, большой процент запущенных случаев при этой патологии, относительную простоту диагностики, трудности обучения обследованию прямой кишки студентов на старших курсах, а также то, что кафедра общей хирургии располагает возможностью проведения практических занятий со студентами на базе проктологического отделения, в “Блок информации” настоящей методической разработки осознанно включены в качестве практических навыков для студентов описания некоторых методов обследования больных с заболеваниями (в т. ч. и опухолевыми) сигмовидной и прямой кишок.

II. Цель практического занятия.

На основании знаний об онкогенезе, видах, локализации, характере роста и клинических проявлениях различных опухолей УМЕТЬ:

1) клинически обследовать больного с опухолью;

2) определить стадию заболевания, в том числе и по TNM-системе;

3) клинически определить характер роста опухоли (доброкачественный или злокачественный);

4) выполнять простейшие специальные методы диагностики опухолей (пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, ректороманоскопия);

5) интепретировать рентгенограммы при раке легких, желудка, толстой кишки;

6) определить метод лечения больного опухолью;

7) оформить необходимую документацию на больного с впервые выявленным злокачественным новообразованием, в т.ч. запущенным;

8) определить клиническую группу при диспансеризации больного злокачественной опухолью;

9) адекватно вести себя по отношению к больному в случае выявления у него злокачественной опухоли, в том числе при запущенной форме;

III. Учебно-целевые задачи.

На основании приобретенных теоретических знаний задачей практического занятия является НАУЧИТЬСЯ:

1) пальпировать опухоли мягких тканей;

2) пальпировать опухоли органов брюшной полости;

3) выполнять пальцевое исследование прямой кишки;

4) выполнять осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала;

5) выполнять аноскопию;

6) подготовить прибор к работе и выполнить ректороманоскопию;

7) выполнять временную транспортную консервацию биопсийного материала с оформлением сопроводительной документации.

IV. Самоподготовка к занятию.

4.1. Цели самоподготовки.

В результате самостоятельного изучения литературы Вы должны ЗНАТЬ:

1) определение понятия опухоли;

2) теории онкогенеза;

3) классификации опухолей;

4) различия доброкачественных и злокачественных опухолей;

5) общие симптомы злокачественных опухолей;

6) современные методы диагностики опухолей;

7) современные методы лечения больных опухолями;

8) принципы абластики и антибластики при оперировании больных злокачественными новообразованиями;

9) клинические группы онкологических больных при диспансеризации;

10) необходимую документацию, оформляемую на впервые выявленного больного злокачественным новообразованием, в том числе и в запущенной стадии;

11) организацию онкологической помощи населению.

4.2. Организация самоподготовки.

Самоподготовка по теме занятия является обязательным условием успешного достижения цели занятия и определяет его эффективность.

Чтобы подготовиться к занятию:

1) уясните цель самоподготовки к занятию;

2) вспомните, пользуясь своими конспектами, содержание лекций “Опухоли”, читаемых на кафедрах патологической физиологии и патологической анатомии;

3) вспомните, пользуясь своим конспектом, содержание лекции “Опухоли”, читаемой на кафедре общей хирургии;

4) изучите рекомендуемую литературу;

5) изучите “Блок информации” в данной методической разработке;

6) выполните контрольные задания для проверки результатов самоподготовки по теме занятия и сравните правильность своих решений по эталонам ответов (см. в рекомендуемой литературе источник №3);

7) повторите нормальные показатели лабораторных анализов крови и мочи.

4.3. Рекомендуемая литература:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1993. - 575 с.

2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1988. – 480с.

3. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии: Учеб. пособие. – Мн.: Выш. шк., 1998. - 461с.

4.4. Блок информации.

Техника аноскопии.

Исследование анального канала и нижнего отдела прямой кишки выполняется с помощью специального инструмента - аноскопа (рис. 3).

Инструмент представляет собой трубку длиной 8-12 см и диаметром до 2 см, с ручкой и абтуратором, имеющим закругленный конец. Перед введением в анальный канал аноскоп и абтуратор, находищийся в просвете его, смазывают вазелином. Чтобы не травмировать слизистую оболочку прямой кишки, абтуратор должен плотно закрывать просвет аноскопической трубки.

 

Рис. 3. Аноскоп в собранном виде.

 

Для исследования анального канала на глубину до 3 см от кожно-анальной линии искусственного освещения не требуется. При исследовании глубже 3 см необходимо дополнительное освещение (рефлектор, лампа и др.). Аноскоп удобен для выполнения небольших по объему диагностических манипуляций: осмотр анального канала, взятие биопсии в его зоне, для выполнения лечебных процедур (введение склерозирующих веществ под геморроидальные узлы и в их толщу, коагуляция и смазывание кожи и слизистой оболочки прямой кишки).

Техника ректороманоскопии.

Необходимым условием для выполнения ректороманоскопии является подготовка кишечника. Она осуществляется клизмами: накануне осмотра вечером в 21 ч и в 23 ч и в день осмотра в 6 ч и в 8 ч. После отхождения промывных вод в последней порции (после утренней 8-часовой клизмы) не должно быть каловой окраски, т. е. утренние клизмы должны ставиться до чистой воды. После окончания процедуры больному желательно ввести в задний проход резиновую трубку, смазанную вазелином, с которой он должен посидеть на унитазе для стекания оставшихся промывных вод.

Ректоскоп (рис. 5) имеет форму трубки диаметром 20 мм для исследования взрослых и длину 20-25-30 см. Трубки (тубусы) ректоскопов снабжены абтураторами, электроподсветкой через понижающий трансформатор и отверстием для подсоединения баллона Ричардсона.

 

Рис. 5. Ректоскоп в разобранном виде: а) трубка ректоскопа для взрослых;

б) обтуратор; в) трубка и г) обтуратор детского ректоскопа;

д) биопсийные щипцы; е) головка-держатель с ручкой для

подведения электрического тока.

 

Наиболее физиологичным положением для выполнения ректороманоскопии является коленно-локтевое с упором на левое плечо (рис.7.).

 

 

Рис.6. Схема продвижения ректоскопа.

 

Смазанный вазелином или подсолнечным маслом тубус ректоскопа вводят на глубину 4-5 см по направлению на пупок (рис. 6.). Далее абтуратор извлекают, одевают оптику и под контролем глаза ректальный конец ректоскопа продвигают кверху вдоль крестцового изгиба ампулы прямой кишки. На глубине 12 см ректоскоп поворачивается несколько вправо, на глубине 15-20 см тубус отклоняется влево, чтобы пройти в сигмовидную кишку. Исследование нужно проводить медленно, осторожно, вводя инструмент в просвет кишки вращательными движениями.

Иногда осмотр затруднен из-за спазма, в силу чего в поле зрения все время находится слизистая. Спадение стенок кишки устраняют раздуванием воздухом с помощью баллона Ричардсона.

Окончательный и более детальный осмотр производится при извлечении инструмента, лучше вращательными движениями.

Нормальная слизистая оболочка прямой кишки имеет розовую, блестящую, гладкую поверхность, с хорошо просматриваемыми нерасширенными сосудами (в ампулярном отделе), на уровне крипт - интенсивно розовую и красную окраску, напоминая слизистую оболочку щеки.

Ректороманоскопию сочетают с биопсией слизистой оболочки, опухолевидных образований и полипов, поэтому всякий раз следует быть готовым к выполнению ее, имея биопсийные щипцы, а при удалении полипов - электрокаутер, петлю и препараты для остановки возможного кровотечения.

Противопоказаниями к выполнению ректороманоскопии являются:

1) острые воспалительные процессы прямой и ободочной кишок;

2) повышенная кровоточивость слизистой прямой и сигмовидной кишок;

3) сердечная декомпенсация;

4) общее тяжелое состояние больного;

5) сужение просвета анального канала и прямой кишки.

 

 

 

 

Рис. 7. Схемы позиций больного во время осмотра, аноскопии, ректоскопии: а) коленно-локтевое положение; б) коленно-плечевое положение; в) положение в гинекологическом кресле.

Биопсия, техника биопсии.

Биопсия (греч. bios жизнь + opsis зрительное восприятие, зрение) - прижизненное иссечение тканей или органов для микроскопического исследования с диагностической целью. Бипсия позволяет с большой точностью распознать патологический процесс, а также определить клинически неясные, например, начальные стадии новообразования, различные по форме и этиологии воспалительные, гиперпластические и неопластические процессы.

Материал для биопсии при правильной и своевременной фиксации не имеет изменений, связанных с аутолизом, что позволяет применять чисто химические, гистоэнзимологические, иммунофлюоресцентные, электронномикроскопические методы, выявляющие тонкие изменения в органах.

Удаляемый при хирургических операциях материал подлежит обязательному гистологическому исследованию с целью уточнения дооперационного клинического диагноза.

Особенно широко биопсия применяется в онкологии, где она является одним из ведущих методов диагностики. Биопсия позволяет определить характер опухоли, ее гистогенез, степень анаплазии клеток, на основании чего дается заключение о степени злокачественности опухоли и выбирается наиболее целесообразный метод лечения.

В современных условиях недопустимо лечение больного со злокачественной опухолью без предварительного морфологического исследования ее. Нередко выполняется срочная (экстренная) биопсия во время операции, что определяет степень радикальности хирургического вмешательства. Исследование операционнго материала позволяет установить, удален ли очаг целиком или в пределах пораженных тканей, выяснить состояние регинарных лимфатических узлов и др.

Наиболее благоприятным для исследования является материал, полученный при инцизионной биопсии, так как кусочек ткани достаточно большой величины иссекается из наиболее характерного места.

При транспортировке материала в патолого-анатомическую лабораторию необходимо предохранить его от высушивания, загнивания, замораживания, так как это деформирует ткани и не позволяет провести полноценное гистологическое исследование. Особенно бережно следует относиться к материалу, полученному при пункционной (аспирационной) трепанобиопсии, когда получают очень маленький кусочек ткани.

При соблюдении всех технических условий диагностика патологического процесса не всегда легка из-за разнообразия промежуточных сотояний. Большие трудности представляет распознавание начальных признаков малигнизации доброкачественной опухоли, гистогенеза резко анаплазированных опухолей, начала системных заболеваний крови.

Получение необходимого материала для морфологического исследования может осуществляться различными способами, в связи с чем различают биопсию: инцизионную, пункционную и аспирационную.

При инцизионной биопсии ткань для гистологического исследования удаляется хирургическим путем. Инцизионная биопсия называется тотальной, если с помощью скальпеля, электоножа или специального инструмента типа конхотома для исследования удаляется весь патологический очаг.

Проведение инцизионной биопсии требует соблюдения определенных правил. Полагается иссекать кусочек, захватывая патологическую и неизмененную ткань. Нецелесообразно брать на исследование ткани из некротизированного участка (язвы, опухоли). Небольшие поверхностные образования иссекаются полностью, а образовавшийся дефект ушивается. После иссечения кусочка ткани при подозрении на злокачественную опухоль место иссечения подвергается электокоагуляции или обрабатывается 96% спиртом.

Бережное отношение к тканям, минимальная травматизация их за счет сжатия, раздавливания или растяжения являются обязательными условиями правильно проводимой биопсии.

Иссеченный кусочек ткани для гистологического исследования погружается в фиксирующий раствор (свежеприготовленный раствор формалина в соотношении 1 часть формалина на 4-5 частей воды).

Пункционная биопсия выполняется с помощью специальных (диаметром до 2-3 мм) или обычных (диаметром до 1 мм) инъекционных игл, троакаров. Иглой добывается столбик ткани из патологического очага, который и подвергается гистологическому исследованию.

Для пункционной биопсии плотных образований (костей, хрящей) используют специальные трепаны, почему и метод получил название трепанобипсии.

Основным условием правильного выполнения пункционной биопсии является точное определение доступа к патологическому очагу.

Получение необходимого материала для гисто- или цитологического исследования из полых органов или полостей тела через иглу шприца или специальными инструментами называется аспирационной биопсией.

Аспирационная биопсия дает возможность получить материал из полости матки, из желудка (при зондировании их), из плевральных или брюшной полостей и т. п.

Биопсия может выполняться при эндоскопическом исследовании (фиброгастроскопии, ректороманоскопии и др.) с помощью специальных инструментов.

 

 

Документация, оформляемая на больных с установленным диагнозом злокачественного новообразования

Код формы по ОКУД_____________________

Код учрежд. по ОКПО______________

____________________________________________________________________ Министерство здравоохранения Республики БеларусьМедицинская документация

Форма № 090/у

наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 № 1030

____________________________________________________________________

Извещение

ВЫПИСКА

из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием

(заполняется всеми стационарами)

Адрес учреждения, выдавшего выписку__ г.Минск, ул.Ленина, 30_________________________

________________________________3-я городская клиническая больница_______________

Название и адрес учреждения, куда направляется выписка ___________г.Минск, Минский городской__ онкодиспансер, Ленинский проспект, 80____________________________________________

Диагноз злокачественного новообразования установлен впервые в жизни Да - 1_, Нет – 2___________________

 

Фамилия, имя, отчество больного _____Иванов Иван Иванович______________________________

Пол: М 1, Ж – 2 _____________________Национальность белорус______________________________

Дата рождения 5 января 1940 года___________________________________________________

число, месяц, год

Место работы автопарк № 3_________________________________________________________

Профессия автослесарь____________________________________________________________

Адрес больного г.Минск, ул.Брестская, д.50, кв.40______________________________________

Дата поступления в стационар 1 апреля 1998 года_________________________________________

число, месяц, год

Дата выписки или смерти 15 апреля 1998 года___________________________________________

число, месяц, год

Длительность нахождения в стационаре 14_________________________________________________

в днях

Дата начала специального лечения 4 апреля 1998 года_____________________________________

Заключительный диагноз Рак верхнеампулярного________________________________________

отдела прямой кишки Стадия IY (Т4 N1 М1)_______________________________________

Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, рентгенологи чески – 3, эндоскопически - 4,

Изотопным методом - 5, только клинически - 6______________________________________________________

Гистологическая структура опухоли________________________________________________________________

низкодифференцированная аденокарцинома________________________________________

Лечение: радикальное – 1, паллиативное - 2 _________________________________________________________

1. Только хирургическое 04.04.98 операция Гартмана___________________________________

дата операции, название и объем

 

 

2. Только лучевое_______________________________________________________________________________

методика, последовательность, применение, доза

 

раздельно для различных видов облучения

 

а) дистанционная гамматерапия_____________________________________________________________________

 

 

б) рентгенотерапия_______________________________________________________________________________

 

в) быстрые электроны_____________________________________________________________________________

г) сочетание: 1-контактная и дистанционная гамматерапия

д) 2-контактная гамматерапия и глубокая рентгенотерапия

 

 

 

3. Комбинированное: (дата операции и ее характер, методика и вид облучения, последовательность

применения, доза раздельно для каждого вида облучения).

 

 

 

а) хирургическое и гамматерапия

 

б) хирургическое и рентгенотерапия

 

в) хирургическое и сочетанное лучевое

 

 

4. Только химиотерапевтическое__________________________________________________________________

 

только гормональное__________________________________________________________________________

 

 

5. Комплексное лечение__________________________________________________________________________

 

 

________________________________________________________________________________________________

 

 

6. Другие виды лечения__________________________________________________________________________

 

 

 

«15» апреля 1998 г. Подпись врача ______________________

*) выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного

 

 

Код формы по ОКУД____________________

 

Код формы по ОКПО____________________

 

________________________________________________________________________________________________

Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация

Форма № 0. 2. 7. – 2/у Утверждена

наименование учреждения Минздравом СССР 04.10.80 № 1030

____________________________________________________________________

 

П Р О Т О К О Л*

на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IY)

_____________________________________________________________________________________________

(составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте стационарного больного, амбулаторной

карте, второй пересылается в онкологический диспансер по месту жительства больного).

№ медицинской карты стационарного больного, (амбулаторной карты ) № 141

1.Составлен лечебным учреждением проктологическое отделение 3-й клинической___________

название

больницы, г.Минск, ул.Ленина, 30__________________________________________________

и его местонахождение

2. Фамилия, имя, отчество больного Иванов Иван Иванович_________________________________

3. Возраст 58 лет 4. Пол: М - 1, Ж - 2 белорус_________________________________

5. Адрес постоянного места жительства больного г.Минск, ул.Брестская, д. № 50, в.40___________

6. Диагноз Рак верхнеампулярного отдела прямой____________________________________

____кишки Т4 N1 М1___________________________ 7. Стадия IV_______________________

8.Дата установления запущенности рака

Число	месяц	год

9. Дата появления первых признаков

10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по поводу заболевания

дата 27 марта 98 г. в какое лечебное учреждение 28 поликлиника_________________

11. Дата установления первичного диагноза злокачественного новообразования 3.04.1998_______________

в 3-й клинич. больнице в каком учреждении

 

 

*) Настоящий протокол составляется и на III стадию злокачественных новообразований визуальных локализаций.

 

 

Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам и в лечебные учреждения по поводу

данного заболевания, о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее:

1. Наименование лечебного учреждения. 2. Дата посещения. 3 Методы исследования и их результаты.

4. Поставленный диагноз. 5. Проведенное лечение__________________________________________________

1) 28 поликлиника г.Минска, 27 марта 1998 г., флюорография органов грудной клетки –

патологии не выявлено, пальцевое исследование прямой кишки – следы слизи и крови на перчатке______________________________________________________________________

Д-з: хронический кровоточащий геморрой_________________________________________

Больной направлен в проктологическое отд. 3-й больницы__________________________

12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина запущенности) 1. (неполное обследование

больного). 2. (ошибки в диагностике: а) клинической, б) рентгенологической, в) пато-гистологической.

3. Длительное обследование больного. 4. Скрытое течение болезни. 5. Несвоевременное обращение больного за

лечебной помощью______________________________________________________________________________

Дополнительные замечания Больной не полностью обследован____________________________

_______в 28-й поликлинике_______________________________________________________

Данные о разборе настоящего случая (разбор случая должен быть проведен__________________

а) наименование учреждения, где проведена конференция в 28-й поликлинике)____________________

 

б) дата конференции ______________________________________________________________________________

в) организационные выводы________________________________________________________________________

 

 

 

Подпись врача, составляющего протокол_______________________________

 

Подпись главного врача______________________________________________

 

Дата составления протокола «15» апреля 1998 г.

 

Тема занятия: Опухоли.

I. Введение.

Актуальность изучения онкогенеза, клиники, диагностики, современных методов лечения больных опухолями продиктовано постоянным повсеместным увеличением заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, ростом инвалидности и летальности от них, увеличением среди заболевших числа лиц молодого возраста и детей.

И если прогноз при доброкачественных опухолях в подавляющем большинстве случаев благоприятный, то при раке увеличение числа излеченных находится в прямой зависимости от его ранней диагностики и своевременного адекватного лечения.

Раннее выявление онкологических больных наряду с профилактикой рака является насущной задачей всей системы здравоохранения, и прежде всего его первичного звена.

Скрытое течение заболевания, поздняя обращаемость больных, недостаточная онкологическая настороженность медицинских работников, а порой некомпетентность ведут к тому, что в республике поздно (в IV стадии) диагностируются такие распространенные формы новообразований, как желудка (около 37% случаев), почки (около 27%), яичников (около 24%), легкого (около 22%), прямой кишки (около 21%), предстательной (около 21%), щитовидной (около 17%) и молочной (около 12%) желез, шейки матки (около 7%).

Все это еще раз неопровержимо свидетельствует о важности изучения онкологии, не только будущими онкологами, хирургами, гинекологами, а врачами исключительно всех специальностей.

Учитывая ряд обстоятельств, таких как высокая частота рака сигмовидной и прямой кишок, большой процент запущенных случаев при этой патологии, относительную простоту диагностики, трудности обучения обследованию прямой кишки студентов на старших курсах, а также то, что кафедра общей хирургии располагает возможностью проведения практических занятий со студентами на базе проктологического отделения, в “Блок информации” настоящей методической разработки осознанно включены в качестве практических навыков для студентов описания некоторых методов обследования больных с заболеваниями (в т. ч. и опухолевыми) сигмовидной и прямой кишок.

II. Цель практического занятия.

На основании знаний об онкогенезе, видах, локализации, характере роста и клинических проявлениях различных опухолей УМЕТЬ:

1) клинически обследовать больного с опухолью;

2) определить стадию заболевания, в том числе и по TNM-системе;

3) клинически определить характер роста опухоли (доброкачественный или злокачественный);

4) выполнять простейшие специальные методы диагностики опухолей (пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, ректороманоскопия);

5) интепретировать рентгенограммы при раке легких, желудка, толстой кишки;

6) определить метод лечения больного опухолью;

7) оформить необходимую документацию на больного с впервые выявленным злокачественным новообразованием, в т.ч. запущенным;

8) определить клиническую группу при диспансеризации больного злокачественной опухолью;

9) адекватно вести себя по отношению к больному в случае выявления у него злокачественной опухоли, в том числе при запущенной форме;

III. Учебно-целевые задачи.

На основании приобретенных теоретических знаний задачей практического занятия является НАУЧИТЬСЯ:

1) пальпировать опухоли мягких тканей;

2) пальпировать опухоли органов брюшной полости;

3) выполнять пальцевое исследование прямой кишки;

4) выполнять осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала;

5) выполнять аноскопию;

6) подготовить прибор к работе и выполнить ректороманоскопию;

7) выполнять временную транспортную консервацию биопсийного материала с оформлением сопроводительной документации.

IV. Самоподготовка к занятию.

4.1. Цели самоподготовки.

В результате самостоятельного изучения литературы Вы должны ЗНАТЬ:

1) определение понятия опухоли;

2) теории онкогенеза;

3) классификации опухолей;

4) различия доброкачественных и злокачественных опухолей;

5) общие симптомы злокачественных опухолей;

6) современные методы диагностики опухолей;

7) современные методы лечения больных опухолями;

8) принципы абластики и антибластики при оперировании больных злокачественными новообразованиями;

9) клинические группы онкологических больных при диспансеризации;

10) необходимую документацию, оформляемую на впервые выявленного больного злокачественным новообразованием, в том числе и в запущенной стадии;

11) организацию онкологической помощи населению.

4.2. Организация самоподготовки.

Самоподготовка по теме занятия является обязательным условием успешного достижения цели занятия и определяет его эффективность.

Чтобы подготовиться к занятию:

1) уясните цель самоподготовки к занятию;

2) вспомните, пользуясь своими конспектами, содержание лекций “Опухоли”, читаемых на кафедрах патологической физиологии и патологической анатомии;

3) вспомните, пользуясь своим конспектом, содержание лекции “Опухоли”, читаемой на кафедре общей хирургии;

4) изучите рекомендуемую литературу;

5) изучите “Блок информации” в данной методической разработке;

6) выполните контрольные задания для проверки результатов самоподготовки по теме занятия и сравните правильность своих решений по эталонам ответов (см. в рекомендуемой литературе источник №3);

7) повторите нормальные показатели лабораторных анализов крови и мочи.

4.3. Рекомендуемая литература:

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1993. - 575 с.

2. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1988. – 480с.

3. Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии: Учеб. пособие. – Мн.: Выш. шк., 1998. - 461с.

4.4. Блок информации.

Техника пальцевого исследования прямой кишки.

 

 

Рис. 1. Пальцевое исследование прямой кишки:

а) начало исследования; б) введение

пальца в анальный канал; в) иссле-

дование ампулярного отдела прямой

кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки выполняется указательным пальцем кисти, на которую надета резиновая перчатка, смазанная вазелиновым маслом, вазелином или жидким мылом (рис. 1). Положение исследуемого может быть различным: 1) коленно-локтевое; 2) плече-локтевое; 3) стоя с согнутыми в тазобедренных суставах ногами и наклоненным вперед туловищем; 4) лежа на боку (спиной или лицом к исследующему) с приведенными к животу коленями; 5) лежа на спине и согнутыми в коленных суставах ногами; 6) “на корточках” с натуживанием живота.

Пальцевое исследование стенки анального канала следует выполнять тщательно и методично по всей окружности, обращая внимание на имеющиеся уплотнения, складки, рубцы, инфильтраты, трещины, свищи, увеличенные геморроидальные узлы. Одновременно следует выяснить состояние куперовых желез у мужчин путем прощупывания двумя пальцами зоны впереди ануса указательным пальцем. находящимся в просвете кишки, и I пальцем, положенным на промежность. По передней стенке прямой кишки прощупывается предстательная железа у мужчин, у женщин - шейка матки, принимаемая иногда за опухоль.

Исследуя пальцем прямую кишку проверяют состояние анального рефлекса Россолимо: сокращение сфинктера при раздражении кожи анальной или перианальной области.

При выведении пальца из кишки необходимо обратить внимание на возможные следы крови, гноя, слизи, цвета кала на перчатке.

 

 

Рис.2. Схема “циферблат часов” для ориентации и протоколирования

процесса на промежности и в прямой кишке.

Техника аноскопии.

Исследование анального канала и нижнего отдела прямой кишки выполняется с помощью специального инструмента - аноскопа (рис. 3).

Инструмент представляет собой трубку длиной 8-12 см и диаметром до 2 см, с ручкой и абтуратором, имеющим закругленный конец. Перед введением в анальный канал аноскоп и абтуратор, находищийся в просвете его, смазывают в