Для быстрого накопления жировой ткани и сохранения (сбережения) ее «на черный день» требуется большое количество инсулина.

 

Поэтому накопление большого количества жира ассоциировано с гиперинсулинизмом.

Однако поддерживая способность к интенсивному запасанию жира, организму надо было защититься от резкого снижения уровня сахара в крови на фоне имеющегося гиперинсулинизма.

И здесь появляется оригинальный механизм, получившей название «инсулинорезистентность»,  т. е. снижение чувствительности клеток организма к сахароснижающим эффектам инсулина. Вот такой замечательный генетический подарок получили мы от предков, вынужденных выживать в условиях регулярных проблем с пропитанием!

Люди с «экономным генотипом», будучи более адаптированными к неблагоприятным условиям внешней среды, способствовали распространению этих генов в популяции. Хроническая гиперинсулинемия,  как было установлено позже, является ключевым звеном в так называемых атерогенных метаболических сдвигах.

В 1988 г. G. Reaven, под названием «синдром Х», описал симптомокомплекс, включающий ожирение, нарушения углеводного, липидного обмена и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии, впервые высказав предположение, что в основе всех этих изменений лежит инсулинорезистентность с компенсаторной гиперинсулинемией.

Бурный рост ожирения и сахарного диабета 2 типа способствует прогрессированию атеросклероза за счет дислипидемии, артериальной гипертонии и, следовательно, повышает смертность от сердечно-сосудистой патологии. Не случайно метаболический синдром был назван N. Kaplan (1989) смертельным квартетом.

В 1990-х гг. M. Henefeld и W. Leonhardt предложили термин «метаболический синдром», получивший наиболее широкое распространение среди клиницистов. M. P. Stern в 1995 г. выдвинул гипотезу об «общем корне» атеросклероза и сахарного диабета.

Еще в 1948 г. известный клиницист Е. М. Тареев писал: «Представление о гипертонике наиболее часто ассоциируется с «ожирелым» гиперстеником с возможным нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза – холестерином, мочевой кислотой…». Таким образом, более 60 лет назад было практически сформулировано представление о метаболическом синдроме. Распространенность этого симптомокомплекса приобретает характер эпидемии в некоторых странах, в том числе в России, и достигает 25–35 % среди взрослого населения. В настоящее время только в русскоязычном Интернете можно найти более 20 тысяч ссылок на эту тему.

В современном мире в результате несбалансированного с энергозатратами потребления пищи и в условиях гиперинсулинемии жировая ткань, функционально приспособленная для депонирования, оказывается хронически перегруженной.

 

«Смертельный квартет»

 

Механизм развития сахарного диабета 2 типа тесно связан с феноменом инсулинорезистентности. В странах, реализующих программы по профилактике неинфекционных эпидемий,  к которым относятся ожирение, сахарный диабет, онкологические и сердечно-сосудистые заболевания, с начала XXI в. отмечается затухание эпидемий инфарктов и инсультов. Жители этих государств осознали вред курения, гиподинамии, избыточного потребления алкоголя и приняли решение изменить стиль жизни. Но в мире еще сохраняется значительная часть населения (15–24 %), где преждевременная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний не снижается. Виной тому «смертельный квартет», т. е. метаболический синдром.

• Что же это за симптомокомплекс, который мы называем «метаболическим синдромом»? Увеличение окружности талии: у женщин – более 80 см, у мужчин – более 94 см (абдоминальное ожирение);

• Нарушение жирового обмена с повышением в крови уровня триглицеридов и липопротеидов низкой плотности (ЛНП) при снижении липопротеидов высокой плотности (ЛВП);

• Повышение артериального давления (АД);

• Нарушение обмена глюкозы: от предиабетических – нарушенной гликемии натощак (НГН) и нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) – до развития сахарного диабета 2 типа (СД2).

Часть исследователей считают, что пусковым механизмом «квартета» становится абдоминальное ожирение.  Другие указывают на нарушения обмена глюкозы. Правы и те и другие. Любой член «квартета» – главный, каждый повышает риск возникновения остальных трех.

Современной генетикой доказано, что у подавляющего большинства людей нет наследования ожирения. Причины избыточной массы тела кроются прежде всего в особенностях образа жизни: высокая калорийность пищи при низкой физической активности. Наша генетическая предрасположенность к инсулинорезистентности еще не является расположенностью к ожирению при условии соблюдения правильного образа жизни.

В свою очередь, СД2, наследуемый генетически, может реализоваться в «благоприятных» условиях: абдоминальное ожирение увеличивает инсулинорезистентность, истощая возможности «фабрики инсулина». Сегодня уже не осталось врачей, которые подвергают сомнению факт, что ожирение является серьезным заболеванием, приводящим к тяжелым осложнениям. К сожалению, в неврачебной среде ожирение чаще воспринимается не как болезнь, а как определенный косметический дефект и, соответственно, подходы к борьбе с ожирением принципиально отличаются у врачей и их пациентов.

А между тем, по современным представлениям, ожирение – это хроническое рецидивирующее заболевание, требующее долгосрочного, практически пожизненного, лечения, целью которого является снижение заболеваемости, улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Наверное, общий подход к лечению ожирения можно сравнить с лечением алкоголизма. Пациент должен осознать и признать, что страдает серьезным заболеванием, требующим пожизненного соблюдения определенных лечебных мероприятий, иначе рецидив болезни неизбежен. Это признание дается, как правило, нелегко. Но именно с него начинается успешное лечение болезни. Залогом успеха лечения становится максимальное информирование пациента о том, что такое ожирение, почему оно развивается и каким образом с ним бороться. Пациент должен осознать, что ожирение – это хроническая болезнь, которую придется держать под контролем всю жизнь. Успех лечения ожирения – не просто снижение избыточной массы тела, а, главное, удержание достигнутого результата.

Эндокринные и генетические заболевания, приводящие к ожирению, встречаются редко. В 99 % случаев ожирение – следствие хронического переедания.

 

Важно отметить: любая низкокалорийная диета приведет к снижению массы тела, но отмена диеты неизбежно вернет ожирение.

 

Если попытаться схематически изобразить механизм развития метаболического синдрома, то это будет выглядеть так (рис. 2).

 

Рис. 2.    Механизм развития метаболического синдрома

 

Для оценки наличия/отсутствия ожирения в мире принято использовать понятие «индекс массы тела» (ИМТ).

Этот критерий оценки массы тела относительно роста был разработан в 1869 г. бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетеле.

Показатель ИМТ может использоваться только для взрослых (лиц 18 лет и старше). При оценке весоростовых характеристик у детей используются специальные таблицы.

Индекс массы тела рассчитывается по формуле

 

 

где: m  – масса тела в килограммах, а h  – рост в метрах, и измеряется в кг/м2.

Например, масса человека = 92 кг, рост = 175 см.

Следовательно, индекс массы тела в этом случае равен:

 

ИМТ = 92: (1,75 × 1,75) = 30,6 кг/м2.

 

В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработана следующая оценка показателей ИМТ.

 

 

К сожалению, а, возможно, к счастью, в нас скрыты определенные генетические механизмы, которые при соответствующих обстоятельствах способствуют развитию ожирения. В каждом человеке заложено уникальное свойство интенсивно накапливать жир. Без жировых запасов человек нежизнеспособен. Всякая биологическая система нуждается в постоянных источниках энергии. Но постоянно получать энергию извне невозможно, поэтому нужны аккумуляторы, запасники. Так, например, зеленые растения создают запасы энергии, образуя на свету из углекислого газа и воды органические соединения (крахмал). А мы, люди, как и все высшие животные, преобразуем в энергию съеденную пищу и делаем энергозапасы в виде гликогена (крахмалоподобного вещества, полимера, состоящего из цепочек глюкозы и хранящегося в печени и мышцах) и жира – самой энергоемкой биологической субстанции.

 

Живой организм – удивительная система, способная расти и постоянно самообновляться. Фактически мы непрерывно строим себя заново: старые ткани и клетки замещаются новыми; питательные вещества участвуют в строительстве новых молекул, ненужные вещества выводятся.

 

Всеми сложнейшими, непрерывно происходящими в нашем организме процессами управляют регулирующие системы – нервная и эндокринная.

Рост организма в целом, а также рост органов и тканей регулируется определенными гормонами: молекулами-контролерами, вырабатывающимися в специальных железах, именуемых эндокринными. Это и гормоны гипофиза, и инсулин, и кортизол, и гормоны щитовидной железы, и половые гормоны, и многие другие. От них принципиально зависит, как выглядит наше тело, в каком состоянии наша мышечная масса, как накапливаются и где откладываются наши запасы энергии (гликоген и жир).

Запасы жировой ткани располагаются в организме весьма равномерно – между внутренними органами, под кожей, в специальных клетках, способных накапливать жир. Имеются и жировые «депо», в которых хранятся значительные запасы жира на случай неблагоприятной для организма ситуации (голодания).

Все мы, живущие сегодня люди, – далекие потомки тех, кто приспособился к выживанию в условиях хронического недоедания и редких эпизодов сытости после удачной охоты. Наши древние предки выживали в неблагоприятных условиях лишь в том случае, если в их организме было запасено много жира. Эту способность быстро накапливать и медленно расходовать свой жировой запас они закрепили генетически и передали по наследству нам, своим праправнукам. Но мы, живущие в пищевом изобилии, не знающие голода, питающиеся когда хотим, чем хотим, в любом количестве, генетически приспособленные накапливать жир, расплачиваемся за пищевое изобилие болезнью – ожирением.

Интересно, что расплата за переедание у мужчин и у женщин разная. Да, в любом случае это ожирение. Но ожирение ожирению рознь. Давайте разберемся, почему.

Участие половых гормонов в процессе накопления жира приводит к тому, что жир откладывается по-разному в организме мужчин и женщин. Если в процессе создания жировых запасов преобладают эффекты эстрогенов (женских половых гормонов), то жир преимущественно запасается в области таза, ягодиц, бедер. В таком размещении жировой ткани есть биологическая целесообразность, позволяющая защищать женские детородные органы от переохлаждения и травм, способствуя успешному вынашиванию ребенка. Если же жировые запасы создаются при главенствующей роли андрогенов (мужских половых гормонов), то отложения жира преобладают в области талии и живота.

При нормальной массе тела такое разное гендерное  (сцепленное с полом) отложение жира делает тела мужчин и женщин более привлекательными для лиц противоположного пола: мужчины с мощными торсами и узкими бедрами, женщины с тонкими талиями, округлыми ягодицами, полными бедрами – это красиво. Наше представление о красоте, когда речь идет о человеческой внешности, подсознательно ориентировано на здоровый облик, свидетельствующий о высоком репродуктивном потенциале.

Но вернемся к печальным реалиям мира пищевого изобилия. Сегодня, по данным многочисленных исследований, около 40 % женщин и 30 % мужчин репродуктивного возраста страдают избыточной массой тела и ожирением. С возрастом их количество растет. При этом известно, что ожирение – это не просто косметический дефект, а серьезное заболевание, чреватое многими осложнениями.

Как правило, процесс накопления избыточной жировой ткани (т. е. ожирение) развивается согласно гендерным особенностям: у мужчин резко увеличивается окружность талии, растет живот, и фигура начинает формой напоминать яблоко. У женщин окружность талии тоже постепенно увеличивается, но еще больше увеличиваются окружность бедер, размеры ягодиц, придавая фигуре грушеобразную форму (рис. 3).

 

Рис. 3.    Гендерные особенности накопления избыточной жировой ткани

 

В медицине давно укоренились термины: ожирение по мужскому типу, оно же андроидное, или ожирение по типу «яблоко», и ожирение по женскому типу, гиноидное, по типу «груша».

Но иногда бывает все наоборот. У женщин обнаруживается ожирение типа «яблоко», а у мужчин – «груша». Почему это происходит? Дело в том, что жировая ткань – это не просто отложения жира, это мощный эндокринный орган, вырабатывающий множество биологически активных веществ. В частности, фермент ароматазу, превращающую мужские половые гормоны (андрогены) в женские (эстрогены). Из-за этого мужчины, в процессе прогрессирования ожирения выглядят все менее мужественными и более женственными.

Женщины же, напротив, могут в процессе ожирения утратить свою женственность и приобрести мужеподобный вид. Это связано с тем, что при ожирении повышается количество надпочечниковых гормонов – кортизола и андрогенов. Стирание признаков пола, наблюдаемое при ожирении, проявляется не только внешне. Эндокринные изменения, ассоциированные с ожирением, резко снижают фертильность. Ожирение может стать причиной бесплодия.